结核性纵隔囊性占位超声心动图表现1例

患者男，77 岁，因反复胸闷、气促1 年余来我院就诊。经胸超声心动图检查：右房及右室外侧见一大小128 mm×37 mm 片状无回声区，稍推挤右心（图1A）。经胸超声心动图检查提示：右心外侧囊性占位（心包囊肿？）。CT 示相同位置见一低密度影，内部密度均匀，邻近右室腔受压变窄（图1B），结合临床表现考虑心包囊肿。后患者行囊肿置管引流术，引流液呈淡黄色透明状，病理检查无明显异常。术后1 个月复查超声心动图提示该囊肿消失（图1C）。1年后患者上述症状复发，动态心电图示频发多源室性早搏；常规超声心动图检查：右心外侧见一大小79 mm×36 mm 梭形囊性占位，囊壁较厚，其内见多个长短不一纤维条索状回声（图2A）；常规超声心动图提示：右心外侧囊性占位（心包囊肿？）。增强CT 提示右侧局部见一梭形低密度影，邻近右心室腔稍受压（图2B）；心脏MRI提示心包增厚伴右侧缘囊性占位，内见少量分隔影，心肌舒缩动度未见异常（图2C）。后患者行经胸腔镜囊肿切除术，术中发现心包增厚、粘连，心脏右侧缘见一大小100 mm×37 mm 梭形囊袋状结构，抽出约50 ml淡黄色液体。术后病理检查：肉芽肿性炎伴坏死，抗酸染色（-），qPCR 检测见结核杆菌DNA 片段（图2D），符合陈旧性结核诊断。患者行抗结核治疗3个月后，症状明显改善，复查超声心动图示囊肿消失，心脏形态恢复正常（图2E）。

图1 患者首次就诊影像学检查结果

图2 患者1年后就诊影像学及病理检查结果

讨论：结核病主要发生在肺部（80.00%），其他部位也可继发感染，而肺外结核中又以淋巴结核（32.47%）、胸膜结核（16.88%）和脊柱结核（15.58%）常见［1-2］，仅表现为纵隔囊肿的肺外结核既往未见报道。本例患者出现胸闷、气促及心律失常等临床症状，考虑是因结核引起的纵隔囊性占位压迫心脏造成。分析本例患者误诊为心包囊肿的原因：①所有术前检查及临床症状均未提示结核存在，且结核渗出液离心沉淀后涂片检查结果示结核菌的阳性率仅约30%［3］；②该病变部位与心包囊肿好发部位一致，均为右侧肋膈角［4］，且二者影像学检查无特异性。超声心动图安全、简便、重复性好，可观察其毗邻关系及内部回声结构，对检测心脏附近的无回声占位有很好优势，但由于其仅描述图像特征，无法与同类别囊性占位区分，且受限于声窗和图像条件，临床检查时应注意避免漏诊［4］。结核性纵隔囊性占位因病灶发生部位不同表现多样，与纵隔内其他囊性占位较难鉴别，最终确诊仍需依赖病理诊断。本例发生于心包囊肿好发部位，常规超声心动图检查易误诊，提示临床医师在日常工作中对于纵隔囊性占位应考虑结核的可能。