不同途径下行修补术治疗腹股沟疝的疗效观察

谢移江 余坤 来超

腹股沟疝是常见的腹壁先天性发育异常，在小儿外科较为多见，通常表现为新生儿出生不久，在腹股沟部位有可复性肿块，通常于生后2～3 个月出现，相较于女性，男性发病率显著提升[1]。腹股沟疝可分为腹股沟斜疝及腹股沟直疝。针对该病主要采取手术治疗，以无张力疝修补术为首选术式，但随着医学水平的不断进步，人们对腹股沟疝疾病的认识不断加深，外科治疗腹股沟疝开始由以往的开放性无张力疝修补术，逐渐过渡至微创，手术创伤性进一步减小，疗效与可行性明显提升[2-3]。本文主要探讨腹腔镜无张力疝修补术与开放式无张力疝修补术在腹股沟疝外科治疗中的应用价值与差异，概述手术的执行方法与临床应用优势地位，以期在腹股沟疝微创手术治疗领域的学习与工作提供帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入赤壁市人民医院2018 年10 月—2020 年10 月90 例确诊腹股沟疝并接受无张力疝修补术治疗的患者入组，基于随机数字表法分组，分别纳入开放组（45 例）和腹腔镜组（45 例）。前组男女比例25︰20；年龄17～66 岁，平均（43.51±5.87）岁；疝类型：直疝15 例，斜疝30 例；病变部位：单侧31 例，双侧14 例。后组男女比例26︰19；年龄16～62 岁，平均（43.54±4.90）岁；疝类型：直疝18 例，斜疝27 例；病变部位：单侧30 例，双侧15 例。研究上报本院伦理委员会且获得批准，组间基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）所有患者均符合《实用腹股沟疝外科学》[4]中腹股沟疝诊断标准。（2）明确手术指征，接受无张力疝修补术。（3）美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ[5]。（4）患者及其家属对本实验知晓，并签订知情同意书。

排除标准：（1）合并肠穿孔、肠粘连、精索积液的患者。（2）伴有凝血功能障碍的患者。（3）近期有腹部手术史的患者。（4）严重全身性感染。（5）伴有认知障碍、精神疾病不能配合实验者。

1.2 方法

开放组接受开放式无张力疝修补术，给予连续硬膜外麻醉，协助患者选取仰卧位，待麻醉起效后，于腹股沟区斜切（5 cm），逐一切开皮肤及皮下各层，暴露腹外斜肌腱膜，在精索前方完整游离疝囊直至疝环口，将疝囊回纳，缝合周边腹横筋膜；若疝囊较大，则横断疝囊，缝扎近端后置入网塞，固定，闭合疝环口，将PPMS 释聚丙烯平片补片（北京天助畅运医疗技术股份股份有限公司）放置于精索后壁，止血后逐层缝合。

腹腔镜组接受腹腔镜无张力疝修补术，予以连续硬膜外麻醉，采取头低足高位，开展三孔法进行治疗，于脐部正中穿刺，建立气腹后，进入腹腔，于疝环口上方切开腹膜（2 cm），游离腹膜前间隙，将疝囊内环口水平与其后方精索血管及输精管完全分离，若直疝缺损较大，斜疝已累及到内环，需用H51515 补片（意大利Herniamesh S.R.L）补片包裹精索并修剪合适大小，覆盖在缺损部位，置入L112 型号聚丙烯和聚乳酸腹腔镜专用补片（北京博辉瑞进生物科技有限公司），于腹膜前间隙内进行铺平，检查无出血后，解除气腹，逐一缝合切口，关闭腹膜，术毕。

1.3 观察指标

详细记录术后恢复状况与疼痛症状、并发症发生率及复发率。（1）术后恢复状况包含：术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、自主活动时间、术后疼痛持续时间、住院时间。（2）由研究小组人员依照评分标准分别在术后12、24 h分别使用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）进行疼痛程度的评价，采取0～10 分评级，分值与疼痛症状呈正相关关系[6]。（3）分别于术前及术后12、24 h 分别抽取两组患者空腹静脉血 5 mL 检测血清皮质醇（cortisol，Cor）、β-内啡肽（β-endorphin，β-EP）、血管紧张素Ⅱ（angiotensinogen-Ⅱ，Ang-Ⅱ）水平。（4）常见并发症有皮下气肿、线结反应、切口感染、切口下出血、阴囊肿胀。（5）术后随访半年，调查两组复发率。

1.4 统计学方法

经由SPSS 23.0 统计学软件处理研究数据，计量资料以（）表示，行t检验，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，若总例数＜40 或最小的理论频数＜1，采用Fisher 确切概率法；P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复状况相关指标比较

相比开放组，腹腔镜组术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、自主活动时间、术后疼痛持续时间、住院时间均更短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后恢复状况相关指标（）

表1 两组术后恢复状况相关指标（）

2.2 两组术后疼痛评分比较

与开放组相比，腹腔镜组术后12、24 h 疼痛评分显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组术后疼痛评分情况（分，）

表2 两组术后疼痛评分情况（分，）

2.3 两组血清学指标比较

与术前比，两组术后Cor、β-EP、Ang-Ⅱ均呈上升趋势，但腹腔镜的上升幅度更小，与另一组相比差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者血清学指标水平比较（）

表3 两组患者血清学指标水平比较（）

表3 （续）

2.4 两组并发症比较

两组并发症发生率比较（4.44%vs.6.67%），差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况[例（%）]

2.5 两组疾病复发情况比较

腹腔镜组1 年期内疾病复发2 例，复发率4.44%；开放组复发5 例，复发率11.11%；两组对比，差异无统计学意义（P=0.434）。

3 讨论

腹股沟疝在我国儿科临床上较为常见，且发病率呈逐年上升趋势发展，腹股沟区处于大腿与下腹部交接的三角区，腹股沟疝主要是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出而形成的包块，依据疝环与腹壁下动脉的关系，可将其分为腹股沟直疝与腹股沟斜疝，以斜疝较为多发[7]。针对该病，临床主要采取外科手术的方式进行治疗，常见的治疗术式有无张力疝修补术，以往开放式无张力疝修补术具有操作简便、难度小，易于基层医院开展的优势[8]。同时该术式还可应用与巨大阴囊、嵌顿疝，且术后复发率较低。但随着临床广泛应用，该方式的弊端逐渐凸显，其对患者造成的创伤较大，术后疼痛程度高，不利于术后恢复[9]。

随着微创技术的不断发展，使得腹股沟疝在外科治疗领域取得长足进步。腹腔镜为一种附带微型摄像装置的医用手术器械，成像清晰，可以使手术医师在电子成像的帮助下，无需直视，即可完成手术[10]。且腹腔镜还具备成像结果随意放大的功能，能够帮助手术医师更好地观察病灶情况，满足医师术中精细化操作的需求，这也是腹腔镜手术中误伤率较低的主要原因[11]。无需直视患者病灶，因此患者手术切口可以做到“微创”，术中有效降低感染风险，患者术后更易恢复，有效缩短了住院时间，节约治疗成本，还能够避免术后大瘢痕对患者机体美观造成的影响。种种优势，使得腹腔镜在腹股沟疝治疗领域、微创手术成为临床治疗首选[12]。

贺杰等[13]在研究中对60 例腹股沟疝患者分别采用开放式无张力修补术与腹腔镜无张力修补术进行治疗，结果显示后者的血气指标水平及围术期情况得到明显好转，且炎症反应得到有效抑制，疼痛缓解，安全性高。本研究进一步比较两种术式的优劣，结果显示：腹腔镜组术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、自主活动时间、术后疼痛持续时间、住院时间均短于开放组，且与开放组相比，腹腔镜组术后12、24 h 疼痛评分显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），与上述学者的研究成果相符，这主要由于腹腔镜技术不会破坏腹股沟管与精索的生理结构，在保障安全性的同时，也能发挥其作用价值，为医生提供良好的手术视野，观察病灶情况，且手术符合微创理念，满足人们对美观的要求[14]。

Cor、β-EP、Ang-Ⅱ均为反映机体应激反应程度的重要指标。关于侵入性操作的手术均会引起身体的应激反应，在本研究中，虽然两组术后Cor、β-EP、Ang-Ⅱ均呈上升趋势，但腹腔镜的上升幅度更小，说明腹腔镜疝修补术所带来的应激反应更小，其原因可能为腹腔镜手术切口小，无需破坏腹股沟正常结构，机体损伤小，血流动力学稳定，从而减轻应激反应[15]。另外两组并发症发生率（4.44%vs.6.67%）、疾病复发率（4.44%vs.11.11%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析其原因可能与本病的外科手术经验已足够丰富，即使开放性手术也能最大限度的降低术中创伤，因此两组患者术后恢复效能基本一致，正如两组并发症情况不具备显著差异，但并发症发生率仍旧为腹腔镜组略占优。复发率方面，同样为腹腔镜组略优，但两组对比差异不显著。总之，腹股沟疝疾病治疗需要选对适合术式，本文重点探讨了当前该领域两大热门术式，腹腔镜无张力疝修补术可达到与开放式无张力疝修补术在实际应用中的差异，在循证证据支持下得出结论，认为整体疗效方面两种术式的一致性高，但最终所获疗效仍会受到如手术医师操作水平、手术配合度等因素的影响。因此强调，未来还需继续重视人为危险因素的规避，提升临床执术水平，改善患者预后。

综上所述，采用腹腔镜无张力疝修补术可达到与开放式无张力疝修补术相似的根治效果，且具有用时短、创伤小、术后恢复快等优势，在治疗腹股沟疝中应用前景广阔。