临床药师干预前后外科抗菌药物使用情况比较

黄茜,陈常凤,史亦丽（.北京市顺义区空港医院,北京 038;2.北京协和医院,北京 00730）

细菌耐药是全球的公共卫生问题，抗菌药物临床合理使用也一直是合理用药的监管难点。2012年国家开展抗菌药物专项整治活动，经过十年的专项整治我国抗菌药物合理使用的管理

工作逐年稳步提升，促进了医院药师在抗菌药物合理用药管理中发挥作用[1]。临床药师作为医疗团队的一员，在新型药学服务模式下积极参与临床药物治疗管理，对促进抗菌药物合理使用，减轻患者的医疗费用负担均有重要作用[2]。本研究针对我院外科抗菌药物使用疗程长、品种更换频繁、联用较多的情况，制定干预方案，由临床药师通过查房、病例分析、会诊、疑难病例讨论等工作，结合患者具体感染情况，协助医师设计给药方案，探讨干预前后外科抗菌药物的使用情况，为进一步规范外科抗菌药物合理使用提供了参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院外科2020年10月-12月（干预前，152例）和2021年10月-12月（干预后，162例）使用抗菌药物的患者。采用Excel表格统计收集到的抗菌药物使用情况，其中包括性别、年龄、诊断、抗菌药物名称、用法用量、用药时长、联用情况、使用金额及微生物送检率等内容，对其临床使用进行合理评价。

1.2 干预内容 临床药师的干预措施如下：①对外科各项合理用药指标进行监测，每月将情况反馈至科主任，及时交流沟通。②参与外科查房、会诊、疑难病例讨论，对其抗菌药物医嘱进行审核、干预。对不合理医嘱联系住院药房拒绝发药，并与医师沟通拒发原因，达成共识。③对于不合理现象，由临床药师汇总后开展科内抗菌药物专项培训。

1.3 方法 根据医院信息系统和合理用药系统，统计外科抗菌药物使用各项指标，利用Excel软件对数据进行处理，并计算各抗菌药物的用药频度（DDDs）、药物利用指数（DUI）。DDDs=该药年销售量（g）/限定日剂量（defined daily dose，DDD）。DDDs越大，说明该药临床选择倾向性越高。DUI=该药DDDs/实际使用天数。DUI≤1表示给药剂量合理，反之代表给药剂量偏大。

2 结果

2.1 涉及使用抗菌药物的患者与疾病情况 干预前，男96例（63.16%），女56例（36.84%），平均年龄54.75岁，平均住院天数13.80d，外科出院患者181例，使用抗菌药物152例（83.98%）；干预后，男120例（74.07%），女42例（25.93%），平均年龄52.9岁，平均住院天数15.37d，外科出院患者199例，使用抗菌药物162例（81.41%）。干预前后住院患者使用抗菌药物例数居前3的疾病为骨折、开放性损伤、输尿管结石。详见表1。

表1 干预前后使用抗菌药物住院患者疾病构成比较

2.2 抗菌药物使用情况 干预前抗菌药物使用强度为49.74，干预后为43.07；干预前不合理为39例，干预后为21例；干预前联合用药为15例，干预后为20例。干预后，抗菌药物使用强度、不合理使用例数均较干预前大幅减少，联合用药未见降低。

干预前后DDDs排名第一的药物均为注射用拉氧头孢钠。干预前注射用哌拉西林钠舒巴坦钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂DUI明显大于1.00，日剂量偏大；注射用拉氧头孢钠、奥硝唑氯化钠注射剂明显小于1.00，日剂量偏小，干预后DUI值均有改善，接近1.00，详见表2。2.3 不合理、药物联用情况及微生物样本送检率 干预前后，使用限制使用级抗菌药物例数分别为72例和76例，微生物送检率分别为61.49%和61.57%；使用特殊使用级抗菌药物例数分别为12例和10例，微生物送检率分别为81.48%和90.91%，结果详见表3。

表2 干预前后抗菌药物使用情况比较

表3 干预前后微生物样本送检率比较

3 讨论

我院外科住院患者年龄多在50岁以上，住院天数超过13天，男性多于女性，使用抗菌药物排名前3的疾病为骨折、开放性损伤、输尿管结石。患者具有年龄较大，住院时间长，且伴有手术、留置尿管、开放性伤口等高危风险存在[3]。其发生感染需使用抗菌药物的情况，除了伤口部位的侵入性感染，还包括入院后的医院感染，多发在呼吸道、手术切口、泌尿道等部位，其中呼吸道感染考虑与患者长期卧床，痰液不宜排出有关，还有手术切口造成的感染，以及术后留置尿管造成的感染等[4]。

我院临床药师在参与外科医嘱审核、查房、会诊过程中，通过持续干预，发现如下问题。

用法用量不合理：左氧氟沙星选择每天2次给药，判定为不合理用药。左氧氟沙星属浓度依赖性抗菌药物，每日给药一次即可，只有在治疗幽门螺旋杆菌感染时考虑每日给药两次。在抗菌药物使用过程中未关注特殊人员，未根据肌酐清除率调整剂量给药。如：患者，女，89岁，38kg，肌酐清除率为18.48ml/min，头孢唑肟2g q12h，判断不合理问题为单次剂量过大，根据患者肾功能情况，建议调整为头孢唑肟1g q12h。

药物联用不合理：感染治疗考虑覆盖厌氧菌时，选用拉氧头孢与奥硝唑为不合理联用，拉氧头孢本身具有较强的抗厌氧菌作用，单独给药即可。在有药敏结果的情况下，临床仍然选择碳青霉烯类与万古霉素联用全面覆盖阴性菌与阳性菌，也被判定为不合理联用，应根据药敏结果进行针对选药，避免耐药的产生。

手术预防选药不合理：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，开放骨折内固定术建议选择一、二代头孢±甲硝唑[5]；泌尿外科手术建议选用一、二代头孢或氟喹诺酮类[6]。我院外科手术抗菌药物选药多为头孢唑肟或拉氧头孢，抗菌药物选药级别过高，判断为手术预防选药不合理。此外，I类切口预防给药中，术前0.5-1h给药，万古霉素或喹诺酮类术前1-2小时给药，抗菌药物使用疗程不超过24h，污染手术必要时延长48小时[7]，我院术前给药时机存在不适宜，整个抗菌药物使用疗程也大多长于48h，预防给药至72h才停药。

针对发现的问题，我院临床药师作为治疗团队的一员，通过查房、会诊、疑难病例讨论等，就用药过程中的不合理问题及时与医师进行沟通，使问题得到及时纠正。同时也要求医师在选用抗菌药物时，根据患者的具体感染情况临床经验性抗感染治疗，在此过程中要考虑感染严重程度、既往用药情况、细菌耐药及患者的特殊生理状态，如：肝、肾损伤等，如有药敏结果应参照药敏结果进行选药[8]。

为避免抗菌药物使用不当而造成的细菌耐药，并对患者个体化用药，病原微生物标本的及时取样送检成为了医师药师合理选药的有效手段，微生物送检率的提升也是需要关注的科室重要监管指标之一[9]。我院外科限制使用级抗菌药物微生物送检率由61.49%变为61.57%；特殊使用级抗菌药物微生物送检率由81.48%变为90.91%，较干预前（81.48%）有所提高。

本研究的不足之处在于由于送检微生物检出样本较少，并未对外科细菌耐药情况进行统计分析，在此方面有待进一步完善。

4 结论

抗菌药物在临床合理使用的过程中能有效地治愈感染性疾病，但其不合理使用不仅会影响患者的治疗效果，还会增加医疗费用，严重的话会导致细菌耐药的产生，所以抗菌药物的合理使用尤为重要，也是各医院及临床科室监管的重要内容[10]。临床药师在参与临床药物治疗的过程中，要用自己的药学知识，结合病例的具体感染情况，与医师沟通并提出合理化的用药建议，才能做到真正规范临床抗菌药物的合理使用，为有效遏制细菌耐药，减少患者医疗费用，保障其用药安全，贡献自己的一份力量。通过临床药学干预，我院外科抗菌药物使用较前有明显改善，也为医院抗菌药物的合理使用提供经验参考。