脑卒中后吞咽障碍患者发生吸入性肺炎的相关危险因素分析

王月珍,陈莹莹,杨小景（广东医科大学附属第二医院,广东 湛江 524000）

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，发生率约为51%-78%，因无法将食物正常送至胃肠，可导致患者出现营养不良、免疫力下降等不良情况，同时也易发生误吸，并且食物、胃内容物、口腔分泌物等容易进入下呼吸道而诱发吸入性肺炎（AP）[1-2]。一旦发生AP，其可增加原发病治疗难度，住院时间相应延长，增加医疗费用、家庭护理费用，甚至严重威胁患者的生命安全，增加病死率，是造成脑卒中后吞咽障碍患者死亡的重要因素之一[3-4]。若能充分了解脑卒中后吞咽障碍患者发生AP的相关危险因素，对于高危患者尽早实施相应的干预措施，对预防AP发生和改善患者预后至关重要。基于此，本研究选择2020年2月-2021年12月就诊于广东医科大学附属第二医院的96例脑卒中后吞咽障碍患者，分析脑卒中后吞咽障碍患者发生AP的相关危险因素，为临床制定干预措施提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样方式选择2020年2月-2021年12月就诊于广东医科大学附属第二医院的96例脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象。纳入标准：符合《中国脑血管疾病分类2015》[5]内脑卒中诊断标准；病历资料完整；经洼田饮水试验证实存在吞咽障碍；患者或家属签署知情同意书；生命体征平稳，意识清楚。排除标准：老年痴呆；有精神疾患；合并恶性肿瘤；存在重要脏器功能障碍；吞咽障碍前已伴有严重感染性疾病者。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 经医院电子病历系统收集、整理患者资料，包含年龄、卒中部位、性别、病程、鼻饲、合并基础疾病（高血压、房颤、糖尿病）、咽通过时间延长（吞咽启动后造影剂食团头部自舌根与下颌骨相交点到达食管入口＞2s）、低蛋白血症等。AP诊断标准[6]：①血常规检查白细胞分类或总数发生改变；②多次痰培养阳性或出现浓痰；③误吸36-72h后影像学检查出现进展性或新的肺部渗出病变；④体温明显升高。

1.3 观察指标 分析脑卒中后吞咽障碍患者发生AP的相关危险因素。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0软件分析数据，以n（%）表示计数资料，用χ2检验，多因素使用Logistic回归分析，检验水准α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中后吞咽障碍患者发生AP现状 脑卒中后吞咽障碍患者AP发生率为27.08%（26/96）。

2.2 脑卒中后吞咽障碍患者发生AP的危险因素

2.2.1 单因素分析 单因素分析显示：年龄、鼻饲、合并糖尿病、咽通过时间延长与脑卒中后吞咽障碍患者发生AP有关，差异有统计学意义（P＜0.05）；卒中部位、性别、病程、合并高血压、房颤、低蛋白血症与脑卒中后吞咽障碍患者发生AP无关，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 脑卒中后吞咽障碍患者发生AP单因素分析[n(%)]

2.2.2 多因素分析 年龄≥65岁、鼻饲、合并糖尿病、咽通过时间延长是脑卒中后吞咽障碍患者发生AP的高危因素（P＜0.05）。见表2-3。

表2 脑卒中后吞咽障碍患者发生AP的影响因素变量赋值情况

3 讨论

脑梗死后会有部分患者发生吞咽功能障碍，病情轻时可诱发反复发热、饮水呛咳，影响进食效果，重则诱发窒息、营养不良、误吸等，增加AP发生风险[7-8]。本研究中，脑卒中后吞咽障碍患者AP发生率为27.08%（26/96），提示脑卒中后吞咽障碍患者易发生AP。原因在于，吞咽障碍患者延髓吞咽中枢受损严重，易出现吞咽肌肉运动协调性低、随意性舌运动时间出现延迟等不良现象，增加摄食或唾液误咽发生风险，易导致误吸发生，致使口腔内食物细菌和分泌物倒流至气管内，影响呼吸系统的纤毛运载能力，且清除难度较大，气道防御能力明显下降，病原微生物大量繁殖，易发生AP，其可直接影响患者疾病转归，是造成患者死亡的重要因素之一[9-10]。因此，分析脑卒中后吞咽障碍患者发生AP的相关危险因素具有积极意义。

表3 脑卒中后吞咽障碍患者发生AP的多因素分析

本研究中，年龄≥65岁、鼻饲、合并糖尿病、咽通过时间延长是脑卒中后吞咽障碍患者发生AP的高危因素。分析原因在于：①随着年龄不断增长，食管解剖结构会发生相应变化，即食管括约肌松弛，加上咽喉部感知退化、吞咽和咳嗽反射减弱，难以阻止胃-食管反流，增加误吸、呛咳发生可能性，同时老年人呼吸道纤毛运载能力减弱，对呼吸道分泌物、误吸物质清除效果欠佳，抵抗病原菌入侵能力也明显减退，再加上此类患者易合并高血压等多种基础疾病，机体免疫力下降，故AP发生率相对较高[11-12]。因此，对于老年患者住院期间应加强营养支持，增加蛋白质摄入，提高机体抵抗力，预防AP发生。②鼻饲会破坏食管上、下括约肌解剖完整性，舌咽肌内收反射敏感性明显下降，同时胃管的插入可影响食道下段括约肌收缩、关闭，增加一过性食管下括约肌松弛的频率，患者易出现误吸和胃内容物返流，增加AP发生风险[13]。因此，对于需鼻饲者可选择适宜的鼻胃管，避免发生营养液压迫消化道或堵塞等情况，并固定胃管，防止管道脱出，并间断给予流质饮食，控制温度约为40℃，避免过热或过冷刺激而诱发胃痉挛。③糖尿病者多伴有交感-迷走神经失衡、自主神经功能紊乱，易引起胃食管返流，且糖尿病易诱发肺部微血管病变，影响肺弥散功能，促使患者出现呼吸道局灶性免疫功能缺陷，降低抵抗病原菌侵袭能力，同时高血糖还会影响白细胞吞噬功能，降低机体免疫力，也会为病原菌生长、繁殖提供良好环境，极大提高AP发生率[14]。严格控制血糖水平至合理范围内，且叮嘱患者进食前后漱口，确保口腔清洁，防止细菌滋生，预防AP发生。④咽通过时间延长表示患者咽喉运动不协调，下咽动力减弱，且增加咽部食物残留，其易被误吸进入下呼吸道或气管而坠积形成肺炎，增加AP发生风险[15]。指导患者实施下颌运动功能康复、喉肌康复训练等吞咽功能训练，尽可能缩短咽通过时间，并鼓励患者主动咳嗽，促进咽部食物或分泌物排出。

综上所述，脑卒中后吞咽障碍患者易发生AP，年龄≥65岁、鼻饲、合并糖尿病、咽通过时间延长是脑卒中后吞咽障碍患者发生AP的高危因素。