小柴胡汤治疗偏头痛经验探析

陈洋楠，张伟

（1.福建中医药大学附属福州中医院神志病科，福建 福州350001；2.福建中医药大学，福建 福州350122）

0 引言

偏头痛是以反复发作的一侧或双侧搏动性的剧烈头痛为主要特征的慢性神经血管性疾病，可伴随畏光、畏声、恶心、呕吐等自主神经功能障碍[1]。根据我国流行病学研究显示，女性偏头痛年患病率远超男性，约占3.3%～32.6%[2]。近几年，中药治疗作为中医疗法中独具特色的一部分，在治疗偏头痛发作方面以其疗效显著、副作用小而被广泛运用于临床。

1 研究现状

偏头痛的发生主要与遗传因素、饮食、环境及精神因素以及内分泌相关，其发病机制相对复杂，至今未有定论。多数观点认为偏头痛的发生主要与三叉神经血管反射、皮层扩布性抑制、多巴胺神经能以及血管活性物质等相关[2]。此外， 降钙素基因相关肽（CGRF）、5-羟色胺、β-内啡肽、内皮素等参与到偏头痛病程中的诸多理化因素也与偏头痛的发作密不可分。

研究指出，卵圆孔未闭与偏头痛存在一定的关联性，但对于经皮卵圆孔封堵术治疗偏头痛的疗效至今仍未有定论，目前西医治疗偏头痛的手段还是以药物治疗为主。

治疗偏头痛急性发作的西药主要包括非甾体类消炎药、曲普坦类药物及麦角胺类药物三大类。其中，曲坦类药物因其疗效显著且耐受性好而使用较为广泛，而麦角胺类药物因副作用大、疗效不确切临床中较少使用。非甾体类消炎药则主要运用于儿童及青少年患者偏头痛急性发作。研究证实，过度使用曲坦类及麦角胺类药物易引起药物过量性头痛；而非甾体类消炎药作为治疗偏头痛的非特异性药物，是基于偏头痛疼痛的症状进行对症处理，不宜长时间使用，且易引起恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不良反应，凡此种种，都将对偏头痛的治疗造成不利影响。

对于偏头痛发作频繁、严重影响生活、治疗性用药无效等患者多采取预防性用药，包括抗惊厥药、β-肾上腺素能受体阻滞剂等。抗惊厥药物易对肝功能造成损害，而β-肾上腺素能受体阻滞剂对于心脏传导阻滞及心率、血压偏低的患者存在较大的不良反应。针对儿童及青少年群体的预防首选非药物治疗，当非药物治疗无效者才考虑运用药物治疗。

随着对偏头痛研究的不断深入，越来越多的新型特异性治疗药物应运而生。现阶段具有一定研究基础的新型药物主要有5-羟色胺1F 受体激动剂、降钙素基因相关肽受体拮抗剂及抗降钙素基因相关肽单克隆抗体（MAb）等。大量临床试验已初步表明此类药物的有效性及安全性，但对于其长期使用的疗效、不良反应及特殊人群使用的安全性尚不能明确，仍需更深入的研究来填补空白。

由此可见，西药带来的多种不良反应在一定程度上影响着偏头痛的治疗。在当前西医治疗疗效欠佳、副作用大且新型药物尚处于研发阶段的背景下，中医疗法脱颖而出。临床研究显示，中医治疗偏头痛不良反应少且效果好；除此之外，中医疗法还能依据个人体质进行辨证论治，制定个体化诊疗方案，颇受大众喜爱，尤其是接受西药治疗后未见明显疗效者。中医治疗手段繁多，包括中药汤剂、针灸及推拿，皆各具特色。中药内服简便易行；而推拿及针灸对处于偏头痛急性发作期的患者有着良好的止痛效果。循证医学证实,针灸和推拿均能降低血浆CGRP 含量,从而达到止痛的目的[3]。此外，多项研究表明，中药治疗偏头痛的总有效率远胜于西药治疗组。可见中药汤剂在治疗偏头痛方面颇有成效。

2 古代医家对偏头痛的认识

古代医家对于偏头痛的认识可追溯至“头风”“头痛”之中，早在《足臂十一脉灸经》中便记载了与偏头痛高度类似的症状：“足钜阳之脉系于踵……是动则痛冲头痛，目似脱”[4]。而关于“偏头痛”一词的论述则首见于宋代《圣济总录》：“偏头痛之状，由风邪客于阳经，其经偏虚者，邪气凑于一边，痛连额角，故谓之偏头痛也”[4]，将偏头痛的症结归于正虚邪侵。自宋代以后，偏头痛的病因病机开始逐渐清晰。陈士铎在《辩证奇文》中提到偏头痛的病因，责之于“郁气不宣”及“邪风侵袭少阳之经”，可见少阳枢机不利可致偏头痛发作；张从正《儒门事亲》曾言“额角上痛，俗呼为偏头痛者，是少阳经也”[5]，将偏头痛的病位定于少阳经。从上述两位医家所言可知，偏头痛与少阳经存在着一定的联系。

3 病因病机

《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后”[5]，可见，偏头痛发病部位与足少阳胆经在头部的循行位置几近重合。《伤寒论》中曾载：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳也”，明确阐述少阳病头痛特点[5]。尤在泾注曰：“少阳之至，其脉弦，故头痛发热者，三阳表证所同，而脉弦细，则少阳所独也”[5]，从六经辨证角度分析偏头痛与少阳头痛相吻合。对此我们可以得出结论：对于偏头痛的治疗，可以从少阳经辨证入手。少阳胆腑，主枢机而寓相火；少阳处于表里之间，为阳气出入之关隘。少阳病，则枢机不利。是故偏头痛之病机本于少阳枢机不利，经脉阻滞，不通则痛。

4 小柴胡汤

《医宗金鉴·删补名医方论》谓：“邪在少阳，是表寒里热，两郁不得升之，故小柴胡之治，所谓升降沉浮则顺之也”[5]。小柴胡汤作为治疗偏头痛之验方，以苦平轻清、升阳达表之柴胡为君药，透解少阳，疏畅气机；臣以苦寒之黄芩以清泻少阳郁热；二者共奏引邪外出、调达气机之效。佐以辛温之半夏健脾、降逆以止呕，味甘之人参、炙甘草，加以调补以固正气，御邪气于外；配上辛温之生姜、甘温之大枣，以和营卫。全方辛开苦降，清透并用，使邪气得出，少阳得和。

5 验案举隅

5.1 案例一

吕某，女，61 岁，2021 年8 月13 日初诊。主诉：反复头痛10 余年，加重4 天。现病史：患者于10 余年前开始出现头痛，呈刀割样，以右侧颞部为主，持续20 分钟左右，疼痛尚可忍受，休息后可缓解，每遇情志刺激或劳累可诱发。曾于当地医院就诊行头颅CT、MR 均未见明显异常。20 年间上述症状反复发作，时作时止，头痛发作频次、持续时间及疼痛程度逐渐加重，曾多次就诊于当地诊所，予中药、针灸调理，但疗效欠佳。4 天前头痛再发，以右侧颞部为主，呈刀割样剧痛，持续1-2 个小时，伴恶心、呕吐、畏光、畏声，遂来求诊。辰下：头痛，以右侧颞部为主，痛剧，伴恶心，口干，感烦躁，胃纳一般，夜寐欠佳，小便尚可，大便干结难排。舌暗红，苔薄黄，脉弦。西医诊断：偏头痛；中医诊断：头痛；治宜疏肝解郁，行气止痛。处方：小柴胡汤加减：柴胡、黄芩、姜半夏、川芎、大枣、白芷各10g，白芍、葛根、珍珠母先煎各20g，党参、茯神、酸枣仁、首乌藤各15g，延胡索12g，蜈蚣、甘草各3g。先予7 剂，日1 剂，水煎服，分早晚两次温服。2021 年8 月20 日二诊时，患者诉头痛频次较前减少，程度较前明显缓解，余无不适，舌暗红苔薄黄，脉弦，遂续进7 剂。2021 年8 月27 日三诊时患者诉偶有头痛，余无不适，故再予14 剂巩固疗效。

按语：患者每遇情志刺激易诱发偏头痛，乃肝失条达，少阳枢机不利，经气阻滞，不通则痛，故见头痛；肝气犯胃，故见恶心；胆火上炎，热灼伤津，故见口干；胆火上扰心神，故见夜寐欠佳。结合舌脉，中医辨证考虑为胆火内郁，故投以小柴胡汤加减以疏利经气，调达内外。本案中患者头痛较剧，故加白芍配合甘草缓急止痛；且病程迁延日久，久病入络，故添用力猛性燥、走窜通达之蜈蚣搜剔通络。此外，川芎辛温走窜，《本草汇言》谓之“血中之气药”，能“上达头目”，为治疗头痛之要药，吾师常言“头痛不离川芎”；延胡索善行气血之滞，可止全身诸痛。患者少阳枢机不利，经脉受阻，血行不畅，久而致瘀，故投以延胡索、川芎活血化瘀、行气止痛。风性清扬，“高颠之上，惟风可到”，故加白芷助诸药直达病所，以折痛势。

5.2 案例二

卞某，女，32 岁，2021 年10 月08 日初诊。主诉：反复头痛20 余年。现病史：患者于20 余年前开始出现头痛，以左侧颞部为主，可向眉棱骨、后枕部放射，每次持续30 分钟左右，疼痛较剧烈，厌恶重气味，伴畏光、畏声，自行服用止痛药后症状可缓解。20 年间上述症状反复发作，约1 周发作1 次，头痛持续时间及疼痛程度逐渐加重，曾于多次于外院就诊，予止痛药对症处理，时有反复，疗效欠佳。近期头痛再发，以右侧颞部为主，疼痛难忍，持续1-2 个小时，伴恶心、畏光、畏声，遂来求诊。辰下：头痛，以左侧颞部为主，可向眉棱骨、后枕部放射，呈重度疼痛，伴恶心，恶风，口干，纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。既往史：既往有痛经史，经期易出现偏头痛，且平素忧思多虑。西医诊断：偏头痛；中医诊断：头痛；治宜疏肝解郁，行气止痛。处方：小柴胡汤加减：柴胡、黄芩、姜半夏、川芎、当归、延胡索、陈皮、徐长卿、两面针各10g，党参、地龙、大枣各15g，白芍30g，全蝎2g，蜈蚣3g。先予7 剂，日1 剂，水煎服，分早晚两次温服。2021 年10 月15日二诊时，患者诉头痛程度较前明显缓解，以后枕部为主，仍有口干，舌淡红，苔薄黄，脉弦细，中药在前方基础上，地龙加量至20g，羌活10g，再进7 剂。2021 年10 月22 日三诊时患者诉偶有头痛，疼痛程度尚可忍受，余无不适，故再予14 剂巩固疗效。

按语：患者偏侧头痛，以左侧颞部为主，为少阳经所属，且其性情多愁善感，乃肝气郁结，失于疏泄，邪犯少阳，循经上犯，经气受阻，脉络不通，不通则致头痛；肝气横逆犯胃，故见恶心；胆火上炎，热灼伤津，故见口干；结合舌脉，中医辨证考虑为邪郁胆腑，少阳转枢失常，故方选小柴胡汤加减以驱少阳之邪，调畅气机。本案中患者头痛难耐，药理学研究证实，白芍具有良好的镇痛作用，徐长卿、延胡索亦具有较强的止痛作用，可用于治疗各种痛证，故加延胡索、徐长卿配合白芍缓急止痛；且徐灵胎曾言“白芍乃养肝之圣药”，可养血柔肝，肝体阴而用阳，以血为体，以气为用，白芍滋养肝血配合柴胡疏理肝气，刚柔并济，使肝脏阴阳调和。且患者病程缠绵日久，久病入络，选用性善走窜之蜈蚣、全蝎搜风通络；另添用长于通行经络之地龙，增强疏通少阳脉络之效。此外，患者头痛阵作时伴有恶心感，吾师利用陈皮苦降之性，联合姜半夏下气止呕。因受激素水平变化的影响，部分患者多于月经期出现偏头痛，本案患者即是如此；川芎辛温，《本草汇言》誉其能“中开郁结，下调经水”，通达气血，故吾师加用川芎，既能上达头目、行气止痛，又能下行胞宫、调理经水，一举两得。

纵观上述医案，吾师治疗偏头痛的经验谓之有五：其一，鉴于经脉循行特点及偏头痛的病机要义，妙用小柴胡汤疏经转气，通调内外，透邪而出，使少阳气机调畅，通而不痛；其二，偏头痛患者以女性居多，女子以肝为本、以血为用，肝藏血，忌空虚，故吾师临证多从肝论治，或补肝、或柔肝、或疏肝、亦或平肝，使气机得畅，血脉通利，则疼痛自止；其三，根据“久病入络”理论，运用虫类药钻锥搜剔，引邪外出，以助通络之功效；其四，巧用风药，利用其易善行至高处的特性，助余药上达头部以更好地发挥药效。其五，偏头痛常虽以偏侧为甚，亦常发无定处、发无定时，颇有“风”善行而数变之特性，因而临证可适当投以祛风止痛之品，通达经脉。

作为《伤寒论》中人人称颂的验方，小柴胡几乎无所不能。为何其治疗偏头痛功效卓然，盖因其切中病机。相较于现代医学的药物靶向治疗，中医的“证”具有多个靶点，而中药、方剂也皆能作用于多个靶点，因而往往可一方多用。故而小柴胡汤虽为少阳病之总方，但若能正确把握病机，灵活变通，亦可用于治疗偏头痛。文章集吾师治疗偏头痛经验之大成，妙用小柴胡汤以顺气机之升降浮沉，活用虫类药及风药以驱邪于外、载药上行，值得探讨及推广。