酒精性肝硬化并发肝性脊髓病1例

赵瀚东 詹丽

1.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州730000；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000

肝性脊髓病（hepatic myelopathy，HM）又称门-腔分流性脊髓病，是继发于多种原因肝病晚期，以脊髓病变为主要特征的特殊类型的神经系统并发症［1］。HM好发于男性，约为87.7%，发病年龄在23～68岁［2］，其病因主要见于多种原因的肝硬化，包括乙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、丙型肝炎肝硬化以及其他原因肝硬化等。HM起病隐匿，比较罕见，临床中主要表现为双下肢缓慢进行性、痉挛性截瘫［1］。从目前来看，HM的发病机制仍尚无定论，一些研究提出的血流动力学、有毒物质增加、高血氨、营养不足以及免疫损伤等机制可能为HM的发病机制提供了更好的解释。但由于其发病机制的复杂性以及临床表现得不典型性，HM易于其他神经系统疾病混淆，容易引起漏诊甚至是误诊。因此，提高临床医师对HM的认识有利于及早对HM做出诊断及治疗。本案例将1例酒精性肝硬化并发肝性脊髓病患者的临床资料分析如下，旨在为HM的临床诊治提供一定的参考价值。

1 病例资料

患者男性，59岁，主因“确诊肝硬化失代偿期半年，双下肢无力2月余”入院。患者诉半年前无明显诱因出现乏力、食欲不佳。于当地医院诊断为：“肝硬化失代偿期”，经给予对症支持治疗（具体药物及剂量不详）后好转出院。2个月前上述症状加重，出现双下肢轻度乏力、手抖、反应迟钝、记忆力减退，遂就诊于我科。入院后，根据病史和相关检查诊断为“肝硬化失代偿期”，给予保肝、降低门脉压力等对症治疗后，患者病情好转出院。出院后乏力、食欲不佳间断出现，并伴有牙龈出血，双下肢乏力进行性加重，出现抬脚困难，但无肢体麻木以及大小便障碍等其他伴随症状。为求进一步诊治，我科再次以“肝硬化失代偿期”收治入院。患者自发病以来，神清、精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史：有肝硬化既往病史。否认乙型病毒性肝炎病史。个人史：饮酒30余年，平时饮酒2～3两/天，2～3次/周，最多可达1～1.5斤/天，现已戒酒。查体：生命体征稳定，无角膜Kayser-Fleischer环。心脏、肺部和腹部正常。颅脑神经无异常。双上肢的肌力及腱反射均正常，肌张力增强。双下肢的肌力均为2级，肌张力增强，腱反射轻微活跃，右侧踝阵挛阳性。病理征象均为阴性，四肢深感觉及浅感觉无异常。实验室检查：血氨163.87μmol/L。乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、自身免疫肝病相关抗体均为阴性。血常规示：红细胞计数为2.84×1012/L，血小板计数为51×109/L，血红蛋白为100g/L。肝功能 示：ALT 34U/L，AST 41U/L，ALB 33.2g/L，TBIL 35.9 μmol/L，DBIL 13.9μmol/L，IBIL22μmol/L。凝血常规示：凝血酶原活动度57%，国际标准化比值（INR）1.50。辅助检查：腹部彩超示：肝脏弥漫性病变、门静脉轻度增宽（门静脉主干内径14mm）、中度脾大（厚65mm，肋下可探及46mm）。上腹部CT检查示：肝硬化失代偿期、脾大、门静脉高压并侧支循环开放、肝包膜下少许积液。电子胃镜示：食管静脉曲张（中度）。结合病史及辅助检查考虑该患者主要为酒精所致的肝硬化失代偿，我科暂给予患者对症支持治疗。患者近2月出现双下肢无力，为明确病因，请神经内科会诊后完善头颅+全脊柱核磁以及四肢肌电图检查。头颅+全脊柱核磁结果提示：脑白质脱髓鞘改变（Fazekas，Ⅰ级），老年性脑萎缩；颈椎退行性病变，轻度骨质增生，C3～C7椎间盘突出；胸椎轻度骨质增生；腰椎退行性变，轻度骨质增生，腰椎间盘脱水变性，L4-5、L5-S1椎间盘膨出。四肢肌电图示：周围神经性损伤。经我科、骨科以及神经内科讨论后，排除患者椎间盘突出所致的双下肢无力，初步考虑为酒精性肝硬化并发肝性脊髓病，予以补蛋白、降低血氨、维生素B1、B12营养神经等对症治疗，复查结果提示，患者血氨降低，但下肢的肌力并未改善。

2 讨论

HM最初是由Leigh［3］等人于1949年报道，其又称门-腔分流性脊髓病，是肝病并发的一种特殊类型的神经系统病变，主要以缓慢进行性痉挛性截瘫为特征。HM患者一般无感觉障碍、肌肉萎缩、括约肌功能障碍［1］。研究表明，我国HM的病因以乙型肝炎病毒感染为主，约占44.71%，其次为酒精所导致，约占11.38%，丙型肝炎病毒感染约占9.06%，其他包括肝豆状核变性、不明原因肝硬化等引起［4］。本病例患者有明显的饮酒史，并排除了乙肝、自身免疫、药物等可能引起肝硬化的原因。根据患者病史、临床表现以及辅助检查该患者HM诊断明确。

目前HM的发病机制尚不清楚，文献报道的可能机制包括：（1）血流动力学：一方面是因为随着经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）技术的发展，从而HM病例也随之增多［5］；另一方面，肝硬化患者长期门脉高压可影响脊髓的血流动力学，并引起脊髓静脉充血。长期充血可引起脊髓缺血和缺氧性损伤［6］；（2）有毒物质增加［7］：在肝硬化患者中，由于肝功能受损，其对体内代谢产物的解毒作用减弱。体内积累的有毒代谢物通过门静脉系统重新吸收，这可能会损害中枢神经系统的大脑和脊髓；（3）高血氨：血氨增高影响中枢神经系统对氧的利用，干扰其能量代谢，引起神经系统损害和功能减退［5］；（4）营养不足的理论：肝硬化患者由于肝功能障碍而阻碍了B维生素和其他营养素的吸收和利用，从而削弱了B维生素对神经细胞的营养作用并加重了脊髓神经损伤［7］；（5）免疫损伤理论：乙型肝炎患者血液中释放的乙型肝炎病毒形成的免疫复合物可通过激活补体途径损害脊髓［8］。

本病例患者既往饮酒史多年，肝硬化病史明确，入院查血氨偏高，这可能是导致本病例HM发生的主要原因。

HM的诊断主要依据病史和临床表现以及辅助检查，同时，我们需要排除脊髓病变的其他原因。针对HM的诊断目前尚无统一标准，根据文献报道其诊断主要包括以下几方面［9，10］：（1）有肝功能减退、肝性脑病表现等；（2）门体静脉分流；（3）渐进性截瘫，双下肢运动障碍、反射异常，但不累及感觉及括约肌功能；（4）血氨升高程度与病情无明显关联；（5）脑脊液检查结果正常；肌电图呈上运动神经元损害，头颅、脊髓MRI检查可正常，也可发现苍白球、中脑黑质对称分布的T1W1像高信号以及颈胸髓的T2W2像长条状高信号；（6）脊髓病变的其他原因除外。HM的鉴别主要是与脊髓血管病、脊髓压迫症、维生素B12缺乏的脊髓亚急性联合变性、肝豆状核变性以及原发性肌萎缩侧索硬化症等疾病相鉴别。本病例因患者配合不佳，因此未行脑脊液检查。

HM的治疗主要是对症支持治疗，包括保肝、营养神经、粪菌移植、降低血氨、补充维生素以及中医治疗等［10］，这些措施可在一定程度上改善肝功能，但由于其进行性和不可逆性，一般预后较差。随着医学技术的发展，通过肝移植治疗HM的报道越来越多，相关研究表明，尽早肝移植是治疗HM最有效的方法［11］，有可能从根本上去除病因，但肝移植也只对早期HM有效，对于已经造成神经细胞损伤或者轴突变性，出现肢体痉挛性截瘫的患者，肝移植治疗也不能更好的改善其症状［12］。本病的预后不良，但其本身不会加重原有肝病，也不会危及患者生命，死亡原因主要与肝硬化的并发症有关，如肝衰竭、上消化道出血、肝肾综合征等。本例患者经过补蛋白、营养神经、降低血氨等对症治疗后，复查各项指标较入院前降低，但其双下肢无力仍存在，电话随访患者仍然卧床，不能行走。

综上所述，HM在临床上比较罕见，其起病隐匿且预后不佳，目前对于此病的诊断及治疗尚无统一标准，本病例报道1例酒精肝硬化引起的肝性脊髓病，以加强我们对此病的认识。在临床工作中当慢性肝病患者出现下肢运动障碍、疲乏无力及活动受限等情况时我们应综合考虑，是否有HM的发生，争取及早发现，尽早处理从而延缓疾病进展，提高患者生活质量。