慢性肾功能不全临床误诊原因分析

王应莉，周 巧，刘自强，周智力，陈 娣

慢性肾脏病已成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病后又一种严重威胁人类健康的疾病。慢性肾功能不全(chronic renal failure, CRF)是原发或继发性肾脏疾病持续发展，肾功能进行性恶化，最后出现以代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，代谢内分泌障碍为主要表现的临床综合征[1]，早期多表现为上腹部不适、腹胀、腹泻、食欲不振、恶心、呕吐及消化道出血[2]。据流行病学统计，CRF年发病率为50/100万～100/100万[3]，一旦患病将严重影响患者身体健康和生活质量。由于本病早期表现具有隐匿性、多样性，晚期虽常有全身多系统功能受损表现，但部分患者以某一系统症状为主症就诊时，易造成误诊误治[4]。选取我院2014年2月—2020年1月收治的CRF 32例，其中3例病初曾误诊为慢性胃炎、上消化道出血、高血压病，误诊率为9.38%，误诊时间1～2个月。本文回顾性分析误诊病例的临床资料，旨在分析造成误诊的原因，并总结防范误诊措施，旨在引起临床医生注意，减少此类情况的发生。

1 病例资料

【例1】男，57岁。主因食欲不振、厌食、恶心、呕吐、上腹部不适3个月余，伴消瘦、周身乏力就诊。查体：体温36.8 ℃，血压138/91 mmHg，呼吸18/min，心率74/min；轻度贫血貌，面部及双下肢轻度水肿；心肺均未闻及明显异常，肝脾肋下未触及。胃镜检查见胃窦部弥漫性胃黏膜表面黏液增多，有灰白色或黄白色渗出物，报告示慢性浅表性胃炎(胃窦部)。初步诊断为慢性胃炎，给予雷尼替丁抑酸、小檗碱抗炎、保护胃黏膜等治疗4～6周后病情无明显好转。查二氧化碳结合力10 mmol/L，尿素18 mmol/L，血肌酐198 μmol/L，肾小球滤过率91 ml/min。血常规示：血红蛋白80 g/L，红细胞28×1012/L；尿常规示：24 h尿蛋白定量210 mg，尿比重偏低(1.008)。追问病史，得知夜尿为每夜4～5次。肾脏超声示双肾缩小，弥漫性肾实质损伤。排除继发性肾脏疾病后诊断为CRF，氮质血症。行高热量、低蛋白饮食，静脉滴注必需氨基酸等治疗半个月，因肾功能逐渐衰竭，尿素升高至30 mmol/L、血肌酐428 μmol/L，病情恶化，建议患者转上级医院治疗，后失访。

【例2】男，39岁。主因消瘦1.5个月，排黑便3 d，呕吐咖啡色液体1 h就诊，伴有胸闷、气促、头晕、四肢乏力等症状。查体：体温36.6 ℃，血压100/70 mmHg，呼吸27/min，心率78/min；轻度贫血貌，双眼睑及双下肢轻度水肿，呼吸急促，心肺均未闻及明显异常，肝脾肋下未触及。粪潜血试验+～+++。纤维胃镜检查见胃黏膜有点片状糜烂、出血病灶。初步诊断为上消化道出血。经止血、抗感染、保护胃黏膜等治疗后，患者呕血停止，但胸闷、呼吸困难未见好转。每日输液量约2500 ml，24 h尿量<500 ml；血常规示：红细胞2.17×1012/L，血红蛋白75 g/L，白细胞10.8×109/L，中性粒细胞0.88，淋巴细胞0.12。入院后第2日查尿常规示：蛋白++，高倍镜下可见红、白细胞，尿比重偏低(1.007)。急查尿素18.8 mmol/L，血肌酐365.7 μmol/L，二氧化碳结合力17.5 mmol/L，肾小球滤过率93 ml/min。第3日复查示：尿素22.7 mmol/L，血肌酐426.5 μmol/L。肾脏超声示双肾缩小，弥漫性肾实质损伤。排除继发性肾脏疾病后诊断为CRF，予以对症及血液透析等治疗1个月后，患者病情稳定出院。

【例3】女，47岁。主因头晕、乏力1年，胸闷、恶心、心悸1周就诊。患者稍咳嗽，劳累后症状加剧。近1个月夜尿稍增多(每夜2～3次)，无呕吐。查体：体温36.7 ℃，血压153/110 mmHg，呼吸24/min，心率85/min；意识清楚，中度贫血貌，心肺未见异常，呼吸稍促；各瓣膜未闻及病理性杂音，律齐；腹软，肝脾肋下未触及，双肾区轻度叩击痛。血常规示：白细胞5.60×109/L，红细胞2.87×1012/L，血红蛋白87 g/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.22。肝功能检查未见明显异常。腹部超声检查示少量腹水。诊断为高血压病。入院后予以降压、营养心肌等对症支持治疗，症状无明显改善，患者胸闷、呼吸困难症状加重，出现少尿(24 h尿量<500 ml)，双下肢水肿。急查血红细胞2.8×1012/L，血红蛋白76 g/L，红细胞压积0.270，尿素22.8 mmol/L，血肌酐457.6 μmol/L，二氧化碳结合力15.2 mmol/L。追问病史，得知患者有肾炎病史5年。查尿常规示：尿蛋白++，尿红细胞0～1/高倍视野，颗粒管型0～1/高倍视野。肾CT检查示：双肾萎缩，双肾皮质变薄。综合分析病情后确诊为CRF，肾性高血压。予以规律降压、血液透析等积极治疗1个月后，患者病情稳定出院。

2 讨论

2.1疾病概述 CRF是由各种病因引起肾脏损伤和进行性恶化的结果，肾实质严重损伤致使肾脏不能维持基本功能，出现代谢内分泌紊乱，水、电解质及激素代谢障碍，从而出现氮质血症等一系列临床症状[5]。CRF起病隐匿，早期无特异临床症状，常表现为恶心、食欲不振、消化不良、腹胀等消化道症状，但随着病情发展可出现全身多系统症状，如乏力、水肿、血压升高、贫血等[6-7]。若接诊医生对此类患者重视程度不足，未行尿常规、肾功能及肾脏超声等检查，极有可能出现误漏诊。

2.2鉴别诊断 消化道症状(消化不良、恶心、呕吐等)是CRF最早出现的症状，且随病情进展症状逐渐加剧，上述症状是因为氮质潴留，尿素产生增加，经细菌分解为氨刺激消化道黏膜而引起；同时也与胃肠道多肽类激素水平增加和代谢障碍引起黏膜屏障功能降低有关。CRF患者因体内产生和潴留的毒性物质刺激胃肠道黏膜，以及水、电解质、酸碱平衡紊乱等，导致食欲缺乏、呕吐、腹泻，甚至会出现上消化道出血(黑便或大便隐血试验阳性)等胃肠道反应[8]。且在CRF早期，其他系统症状可能较轻，未引起重视，临床医生往往只注意消化道情况，易误诊为胃肠道病变(慢性胃炎、上消化道出血)。对于以上述消化道症状为主要表现就诊患者，若接诊医生能详细询问病史，全面查体，及时行尿常规、肾功能、肾脏超声、胃镜等检查，不难做出诊断。

约95%的高血压病为原发性高血压，仅1%～5%为继发性高血压，且在继发性高血压中以肾性高血压多见[9]。血压升高是CRF常见临床表现，发生率为78.3%，发生原因为水钠潴留、肾脏缺血、肾素分泌过多、血管紧张素升高等。当CRF患者以头晕、头痛、乏力、血压升高为主要表现就诊时易误诊为原发性高血压[10]。对于此类患者详细询问病史，仔细查体，发现伴有消化道症状、水肿、贫血，且血压接近正常时头痛、头晕症状不缓解，应想到肾性高血压可能，进一步行尿常规、肾功能、肾脏超声等检查多可明确诊断[11]。

2.3误诊原因分析

2.3.1CRF起病隐匿，早期表现无特异性：CRF早期表现不典型，可出现各种代谢障碍，累及消化、心血管、呼吸等系统的多脏器和组织，若患者早期仅以某一系统症状为主诉就诊，接诊医生极易首先考虑该系统疾病而早期误诊[12]。本组2例以消化系统症状为主要表现就诊，1例以头晕、乏力、胸闷、恶心、心悸等高血压症状为主诉就诊，接诊医生先入为主，初步诊断为消化系统疾病(慢性胃炎和上消化道出血)和高血压病，导致误诊。

2.3.2非专科医生对CRF临床特点认识不足：CRF临床表现复杂，常可累及多个系统，当患者以某一系统表现为首发症状就诊于非肾脏疾病专科门诊时，非专科医生对CRF临床特点认识不足，易先入为主误诊为本专科疾病。

2.3.3诊断思维片面，未进一步分析病因：CRF病程中可出现消化道症状(消化不良、恶心、呕吐、黑便等)及血压升高，若接诊医生过分依赖患者主诉，未能整体考虑病情，进一步分析病因，很可能将不同脏器损伤视为独立疾病而误诊[13]。本文误诊高血压病患者即因早期未能找到导致血压升高的真正病因，而判断为原发性高血压，后因降血压等治疗未能缓解病情，进一步检查发现少尿、水肿、肾功能及尿常规异常，追问既往史得知有肾炎病史，肾CT检查示双肾萎缩、双肾皮质变薄，才明确诊断。

2.3.4过分重视某一医技检查结果，对水肿及尿量异常重视程度不足：接诊医生对肾脏疾病认识程度不够，临床经验欠缺、诊断思维狭窄，过分重视某一医技检查结果，易出现误漏诊情况[14]。本文例1因食欲不振、厌食，恶心、呕吐，上腹部不适就诊，行胃镜检查见胃窦部弥漫性胃黏膜表面黏液增多，因过分重视胃镜检查结果，忽视面部及双下肢轻度水肿及问诊尿量变化(夜尿为每夜4～5次)，导致误诊为慢性胃炎。

2.3.5未及时行特异性检查项目，未能全面分析病情：CRF患者尿常规、肾功能均有异常表现，是其特异性检查项目。本文3例首诊时均未行尿常规、肾功能检查，按误诊疾病治疗无效时，才行尿常规、肾功能、肾脏超声检查，全面分析病情方确诊为CRF。

2.4防范误诊措施 ①加强CRF相关医学理论知识的学习，了解各种疾病对肾脏的影响，拓宽知识面，当出现多系统、多器官损伤症状时，要警惕CRF的可能。水肿、肾功能异常、尿量改变及血压升高均是本病重要的诊断线索[15]。②全面查体、仔细问诊，水肿、尿量改变及血压升高是本病重要的诊断线索，全面查体，仔细问诊多可发现上述改变。③及时行特异性检查，肾功能及肾脏超声是诊断CRF的必要检查项目。CRF早期多无明显症状，但常有尿液成分变化，故对此类患者行尿常规检查非常必要。对不明原因的明显乏力伴间歇性水肿者，不明原因的乏力、恶心、呕吐者，贫血和持续性血压升高或不明原因出血者，应及时行肾功能和肾形态学检查(肾脏超声)以协助诊断[16-17]。

总之，CRF发病隐匿，早期症状无特异性，随着病情发展可出现全身多系统症状，若患者仅以某一系统症状就诊，极易发生误诊；加强对本病的认识，仔细查体及问诊，开阔诊断思维，全面分析病情，及时行尿常规、肾功能、肾脏超声检查，有助于明确诊断。