针刀“调筋治骨”疗法治疗KOA的研究进展

杨金硕，修忠标

(1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004)

0 引言

膝关节骨性关节炎(KOA)是以关节疼痛、肿胀、功能障碍为主要症状的慢性退行性关节疾病，是引起中老年人疼痛和残疾的主要原因之一，本病发病率高、致残率高、经济负担重且难以治愈，数据显示目前我国中年人症状性KOA患病率高达8.1%，给家庭和社会带来沉重的负担[1-3]。该病目前发病机制尚不明确，目前认为与关节软骨退化、关节创伤、肥胖等因素密切相关[4]。本病属中医学“膝痹”范畴，《张氏医通》曰：“膝痛无有不因肝肾虚者，”指出本病病位在肝肾，肝主筋，肾主骨，筋束骨而利关节，骨支撑人体，二者相互为用，保证膝关节“骨正筋柔”的健康状态[5]。邪气侵犯人体或自身功能退化引起的膝关节疼痛、功能障碍等都会影响膝关节“骨正筋柔”的状态，形成“筋骨失衡”的病理模式，从而发为“膝痹”。本文基于KOA的经筋理论“筋骨失衡”病机，结合针刀医学对KOA“筋骨失衡”模式的认识，探讨针刀“调筋治骨”疗法治疗KOA的理论基础。

1 从筋骨失衡论述膝骨关节炎的发病

健康状态下的筋骨平衡模式是保证膝关节活动的生理基础，《素问》曰：“膝为筋之府”，筋相当于现代医学中的肌肉、肌腱、韧带等软组织，保证膝关节活动的动态平衡；骨为人身之支架，起到支撑作用，保证了膝关节的静态平衡，筋与骨的动静态平衡保证了膝关节的正常活动[6]。同时中医理论认为筋骨受损在KOA的发病过程中尤为重要，同时也是引起疼痛、功能障碍等症状的主要原因，诚如《素问》曰：“痹在于骨则重……在于筋则屈不伸。”筋与骨二者相互平衡，任何一方的损伤都会引起稳定性的破坏，从而影响膝关节的稳定性，最终发展形成筋骨失衡的病理模式[7]。《素问》又曰：“膝为筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣”，提示当膝关节出现病变时，由于在生理结构上筋在外、骨在内，因此在KOA的发病过程中，筋的损伤往往首当其冲，继而影响到骨的功能与结构，最终发展为筋骨失衡的病理模式[8]。同时在临床实际中，大部分首次就诊的患者主诉多为膝关节局部肌肉酸痛、僵硬等筋受到损伤的症状，这也符合筋骨理论中“筋骨失衡，以筋为先”的理论[9]。同时现代研究[10]也已阐明膝骨关节炎早期病理改变主要以肌纤维萎缩、功能下降、肌肉协同活动减弱等为主，但这些早期症状往往难以引起患者的重视。

筋的损伤随着时间的推移和疾病的进展常同时引起骨的损伤，筋损伤引起膝关节局部肌肉紧张、挛缩，在局部形成异常应力，使关节内外受力不均，肌肉长时间的牵拉使膝关节骨骼形成应力性增生，出现跛行、活动障碍，甚至出现“O型腿”“X型腿”等骨性畸形[11]。临床上KOA晚期患者多存在不同程度的关节间隙变窄、胫骨髁间嵴变尖、髌骨周围增生，甚至出现膝关节内翻等骨性改变。关节内外受力不均也会造成下肢力线失衡同时影响到踝关节的稳定性，研究表明，膝关节的内翻程度与踝关节受力不均成正比[12]。其次，KOA患者均存在不同程度的踝关节功能损伤，踝关节损伤必将引起步态异常，错误的步态进一步加重关节异常应力，加剧症状，同时步态的改变也会引起骨盆的代偿倾斜，影响人体的重心以至于形成人体更大范围的失衡[13]。

2 调筋治骨疗法在膝骨关节炎中的运用

2.1 调筋以解痉

中医传统理论中的筋包括了现代医学上的肌肉、肌腱、韧带等软组织，这些组织相互协调以保证膝关节的活动和维持膝关节的平衡。当KOA早期病变引起局部肌肉出现挛缩、瘢痕增生时，机体为了保证整体平衡必须使另一部分肌肉代偿，继而影响到膝关节的稳定性，导致膝关节周围发生应力改变[14]。基于现代生物力学的研究也阐明，肌肉力量下降、肌肉应力改变等广泛存在于大部分膝骨关节炎患者中[15]。这也符合在临床实际中KOA早期患者都伴有不同程度的肌肉萎缩、组织粘连、关节腔积液等病理改变。刘琳等[16]指出长期的肌肉劳损会引起局部的终板运动功能出现异常，造成肌细胞钙离子的流失从而导致肌纤维的持续收缩，最终在体表形成可触摸的肌肉紧张带，致使局部出现异常的高代谢状态，出现疼痛、神经损伤等症状。这也符合祖国医学经筋理论，经筋理论认为膝关节与经筋关系密切，足三阳经筋与足三阴经筋皆循于膝周，而当邪气外袭客于关节时，则出现“筋结点”这一病理产物，痹阻筋脉，出现疼痛、屈伸不利等症状[17]。燕勇等[18]指出通过对“筋结点”的松解，发现能够改善局部代谢、恢复膝关节异常力学状态，从而达到有效缓解KOA症状的作用。股四头肌为膝关节唯一的动态稳定性结构，股四头肌的损伤会导致膝关节的力线异常、关节受力不均，进而加重KOA。秦伟凯等[19]通过针刀对股四头肌“筋结点”进行松解，发现针刀能够缓解肌纤维的紧张状态，改变股四头肌的异常应力，有利于股四头肌刚度和弹性的恢复，从而减轻股四头肌对髌骨的异常牵拉作用，恢复膝关节的力学平衡。

膝周韧带作为膝关节应力的主要承担者，膝关节韧带数量多，结构复杂，与KOA的发病也有密切的关系。现代医学研究表明[20]，当KOA合并韧带损伤时，软骨损伤的发生率明显升高，而当韧带的损伤被修复时，能够有效地减缓软骨地退变。软骨细胞地凋亡是韧带等致密组织退化地重要原因，也是KOA发病地病理基础。杨郁鹏等[21]研究发现针刀通过对韧带起止点的松解不仅能够恢复韧带的力学平衡，也能够促进细胞基质内外的双向良性调控，起到“调整经筋恢复其本虚症状”的治疗作用。

膝关节周围的肌肉、韧带都属于中医传统理论中“筋”的范畴，即现代医学中的软组织。现代医学根据愈合的方式不同将软组织损伤的修复分为内源性愈合和外源性愈合，而当软组织修复以外源性愈合为主时，周围肉芽组织以粘连的方式进入损伤部位进行修复时，则易产生瘢痕、挛缩。因此，在软组织病变早期进行干预和治疗，是恢复关节功能、延缓关节退变的重要途径。膝关节周围肌肉对维持膝关节的位置和稳定具有重要作用，而膝关节周围肌肉的肌力失衡和状态异常会导致膝关节软骨面的受力不均，对软骨下骨产生刺激和炎症反应[22]；而膝关节周围结构复杂的韧带的损伤也会加剧软骨的损伤。针刀医学通过对膝关节周围肌肉、韧带等软组织进行切割、剥离，能够有效起到松解局部粘连和痉挛，恢复肌肉的生物力学性能和韧带的应力松弛特性，从而起到延缓关节软骨退变、恢复膝关节的稳定性，进一步纠正下肢的异常力线[23]，以起到针刀“理筋和筋”治疗KOA的作用。

2.2 治骨以整复

KOA是一组以关节软骨变性消失、关节边缘及软骨下骨骨质增生为特征的慢性疾病，关节内的骨质增生也会导致关节面的受力不均，导致关节软骨出现骨赘，进一步加重KOA[24]。针刀医学弓弦理论认为骨质增生是弓弦结合部及弦的应力集中部位异常力学状态的结果，是软组织损伤在弓弦结合不及应力集中部位的表现形式[25]。膝关节的骨性结构为股骨内侧髁较外侧髁大、胫骨上端外侧比内测骨性支持结构强[26]，这一结构决定了下肢力线在膝关节内测，因此临床上多见膝关节内翻畸形。

关节软骨的退变是KOA的核心病机之一，防止软骨下骨病变、保护及延缓关节软骨退变是防治KOA的重要内容。现代研究表明[27-28]，针刀能够通过明显降低KOA兔模型软骨及血清中MMP-3的表达，从而起到抑制及延缓关节软骨破坏，控制软骨退行性改变。同时针刀还能够抑制炎性因子如TNF-α、IL-6含量，调控软骨细胞外基质的降解，从而起到缓解症状、保护软骨的作用[29-30]。骨内压增高是导致KOA发病的基本病机，骨内压增高时供应软骨的营养血管随之受到影响，使软骨丢失养分，从而发生降解。同时也会破坏软骨下骨的结构和功能，加重KOA的发展[31]。现代医学研究[32-33]表明针刀能够通过调节关节异常应力、减轻静脉瘀滞有效降低骨内压，从而起到改善症状、延缓病情进展的作用。

同时针刀医学认为KOA中出现的膝关节骨质增生多有关节周围软组织由于长期受到异常应力牵拉以及损伤后瘢痕修复所致，骨质增生是弓弦系统应力集中部位的软组织损伤，而并不是骨骼的直接病变所致[34]。骨质增生并不是单独的疾病，而是人体自身软组织为了适应局部力学变化的代偿产物，是局部软组织骨化的结果，在临床中不需要骨质增生进行处理，而要将治疗的重点放在周围软组织以寻求恢复关节力学平衡[35]。

2.3 辩筋骨失衡，以筋为先

KOA是筋骨失衡病变的产物，早期改变以筋为主，随着病情的发展逐渐累及骨。因此既要重视疾病前期筋的异常牵拉形成的“筋结点”，也要重视后期骨的病变在局部形成的骨质增生。而在临床上要更重视对筋的治疗，筋与骨在结构上，筋在外，骨在内，筋往往首先受到邪气的侵袭；在生理上，筋束骨而利关节，筋为动态支撑结构，骨为静态支撑结构，筋的功能直接影响了膝关节的功能。而KOA后期出现的膝关节骨质增生本质上也是膝关节周围软组织在长期牵拉和异常应力下的产物。现代研究表明[36]，通过对膝关节周围粘连、钙化的软组织进行切割、剥离，能够有效改善膝关节局部循环、延缓关节软骨退变，从而起到改善症状、促使膝关节恢复的作用。

3 讨论

最新研究显示，截止2020年，骨关节炎已成为全球第四大致残疾病，我国KOA患病率约为18%，病程迁延难愈、致残率高，给国家和家庭造成严重的医疗负担[37]。目前临床上治疗方式多以姑息性治疗为主，发展到疾病后期都难以逃脱外科手术治疗的命运，但外科手术治疗费用高、并发症多、受各地区医疗水平发展限制，难以推广。因此，寻找廉价且有效的治疗方式已成为骨科临床上亟需解决的问题之一。

中医传统理论将KOA归为痹症范畴，认为与经筋关系密切，经筋分布于膝周。功能不同，或维持膝关节骨骼的稳定，或保证膝关节的正常活动。当膝关节出现各种急慢性损伤时，经筋的损伤首当其冲，出现软组织的粘连、挛缩，从而引起关节软骨的破裂[38]。软组织的粘连分泌的病理产物则会进一步导致关节骨质增生，造成关节不稳，进一步加重KOA。因此，对于KOA的治疗，在注重“筋骨并重”的同时更要注意对软组织的松解和治疗。使膝关节恢复“骨正筋柔”的状态。

针刀疗法自朱汉章教授发明以来，经过数十年的长足发展，KOA已成为针刀的绝对优势病种之一。针刀医学的弓弦力学理论将人体骨骼、肌肉、筋膜等软组织类比成弓弦，将软组织附于骨骼处称为弓弦结合部[39]。针刀医学基于“筋骨失衡”理论对KOA患者局部粘连软组织及骨质增生部位进行松解，能够有效松解挛缩粘连的软组织、降低骨内压、改善骨内循环，从而起到调节膝关节异常应力、改善局部循环，促进下肢力线的恢复，从而改善膝关节的功能[40]。