域外强化儿科医生职业动力经验及对我国的启示*

宫宇驰，尹 梅，王 彧，金琳雅

(哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081，962117418@qq.com)

1 儿科医生职业动力的概述

1.1 概念界定

根据国内外众多学者提出的概念并与我国实际情况相结合,笔者将职业动力界定为儿科医生以基本谋生需求为出发点,以追求高层次的专业发展为工作目标，在这一过程当中所保持的心理状态和行为表现。该定义下的职业动力具有如下特征：①职业稳定性。儿科医生愿意继续从事儿科专业。②职业积极性。儿科医生具有较高的工作热情。③职业发展性。儿科医生对自己的职业生涯有着较为明确的规划。

1.2 相关理论研究

赫茨伯格的工作场所动机理论有助于解释儿科医生职业动力的复杂问题。双因素理论区分了激励因素(或“满足因素”)和不满足因素(赫茨伯格也称其为“保健因素”)[1]，前者是工作的内在因素，也是导致工作不满意或“工作不快乐”的主要原因。工作满意度和工作不满意度并不是对立的。激励因素包括:“成就、对成就的认可、工作本身、责任、成长或晋升”，他们的缺席会导致工作满意度的降低。不满足因素包括:“公司政策和管理、监督、人际关系、工作条件、薪水、地位和安全”，并决定工作不满意的程度。赫茨伯格发现，许多不满者对工作满意度的影响很小，比如监督;同样，一些激励因素也在一定程度上减少了工作不满意，如成就感。

1.3 研究意义

了解医务人员的工作动机，提高医务人员的工作积极性，不仅有助于提高患者的满意度，也有利于提高服务质量[2]。儿科医生是医院和患者之间的纽带，改善儿科医生职业环境，提高儿科医生职业动力不仅是医院管理的重要目标之一，也是为患者提供优质医疗服务并能赢得患者认可的重要保障。充分调动儿科医生的积极性、主动性、创造性，能够增强儿科医生的职业荣誉感。

2 我国儿科医生职业动力不足的实践困境

2.1 儿科医生缺乏专业积极性与发展动力

总体上看，我国儿科医生缺乏积极性的主要原因是面临着工作负担重、风险大等主要问题。研究显示[3]，儿科医生约占全国医生总数的3.9%，但是却承担着高达16.6%的医疗工作量。医疗机构儿科执业(助理)医师日均承担的门诊次数约17人次，是医疗机构其他执业(助理)医师工作量的2.4倍，年均承担的出院人次数近200人次，是其他执业(助理)医师的2.6倍。这些数据都体现出了儿科医生职业背后不为人知的艰辛与压力。然而儿科医生却并不能获得与其辛苦程度成正比的薪资待遇。根据中华医师协会儿科分会的调查结果，我国儿科医生的收入仅占其他科室医生70%左右，儿科医生待遇差、收入低，已经成为医疗界公认的一个事实。除此之外，专业培训的匮乏也直接影响着儿科医生的发展动力，因为只有通过培训才能真正扩充与更新儿科专业知识。然而大多数医院只对儿科医生提供两种类型的培训，即文凭或证书的培训和知识升级的培训。此外，课程培训对儿科医生的职业晋升起着关键性作用，因此也被视作“职业发展道路”。研究显示[4]大多数儿科医生认为，职业发展、工作压力及社会地位是导致其离职的主要原因，如果能够给予他们更多的儿科专业培训，会在很大程度上激发工作热情与信心，提高职业晋升速度。

2.2 部分医院工作环境不理想，领导力不足

儿科医生的工作环境也是阻碍儿科医生激发工作热情与动力的关键要素。据相关研究[4]，非手术科室中,急诊科(30.2%)、神经内科(23.5%)以及儿科(8.3%)位居前列，其共同特点是门诊量大、医患比例悬殊、医护人员工作繁忙，患者由于候诊时间过长以及沟通不畅导致就医体验极差[5]。近些年，伴随着“恶性伤医”事件的层出不穷,使得原本就不理想的工作环境变得更加窘迫,由于医生无法对儿童进行正常问诊，导致医生不能快速准确地了解病史。家长很容易将自身急躁、愤怒情绪发泄在医生身上，导致儿科医生面临的医患关系极为严峻。通过对北京儿科研究所儿科医生离职意愿的调查显示[6]，其中对职业前景不清楚、不清晰的离职意愿(53.13%)远高于对职业前景清晰、十分清晰的离职意愿(7.86%)。与此同时，儿科人才培养工作并没有得到医院管理层的足够重视，在部分医院，领导者并没有提供给儿科医生必要的职业生涯规划，导致他们对自身专业发展认知不明确，进而丧失工作热情与积极性，无法激发充足的职业动力。此外有些领导缺乏对人才培养全面的认识和了解，员工培训的意识淡薄，未能形成完善的培训体系。这使得儿科培养工作只停留在传统的人事管理层面，发挥不出真正的实践意义。其中主要问题有：只关注个体员工的培养，忽略了团队建设问题，重视员工在领域研究中的创新，但是却忽略了员工在团队内部中的作用。在晋升中员工依靠文章和课题等，以致一些员工花费了大量时间在课题上，影响了医疗技术的创新[7]。

2.3 国家医疗服务体系不够完善

近年来，随着经济的飞速发展和医疗水平的逐步提升，以及“二孩”政策的全面落实，社会对儿科医疗服务的需求也在快速增长。2016 年儿科医生缺口及对策研究成为“两会”的一个重要议题，一些专家对儿科医生持续缺口的现状表达忧虑。预计到2024年，新生儿数量将达到2.65亿，占我国人口总数的18.3%。然而，我国儿科医疗服务体系的发展与实际需求仍存在差距，供需失衡已成为我国儿童医疗卫生服务发展的主要“弱项”。造成这一现象的主要原因有两个，一是对儿科医疗服务的需求增加，二是儿科医疗服务供应不足。儿科医疗服务的不足主要体现在儿童医院的建立上不足、地区不平衡、儿科医务人员短缺等方面。目前我国三级甲等医院共有706家，儿童类医疗机构合计52家，其中三级甲等儿童专科医院仅有22家，占总儿童医疗机构数量的42.3%。此外我国的整体医疗资源分布呈不均衡状态：80%的医疗资源分布在城市，仅有20%的医疗资源分布在农村，且质量低下[8]。《2018年中国卫生健康统计年鉴》数据显示，中国平均每千名儿童仅有0.63位儿科医生，远远落后于每千名儿童有1.46位儿科医生的美国，我国儿科医生数量目前缺口达到了86 042名[9]。

3 域外提高儿科医生职业动力的实践经验

3.1 提升儿科医生的专业积极性与发展能力

世界卫生组织建议将医务人员的职业动力视为衡量其医疗服务质量的主要指标[10]。澳大利亚公共卫生学院对儿科医生职业动力的研究证实了成就、承认和自我实现是激励儿科医生提高职业动力因素中的核心要素，这可以通过上级、同事、患者及其家属的赞赏来实现。此研究结果与赫兹伯格关于工作场所激励的理论相一致：薪酬水平和工作条件对于留住儿科医生起着至关重要的作用，但仅仅这两点因素不足以提高儿科医生的职业动力以及绩效水平。承认和成就感更有可能影响儿科医生的积极性，从而影响他们的工作表现。尽管儿科医生经常因各种原因而感到沮丧，但仍然可以通过激励政策推动他们完成工作任务。由于医院的管理人员和员工对激励的感知并不一定是一样的。因此，儿科医生应该亲自参与到激励系统的设计中去。这意味着，在提出激励系统概念之前，必须了解与掌握儿科医生对职业动力的想法。经验表明，定性研究是一种合适的方法来探索和描述儿科医生对动力影响因素以及人力资源管理问题。同时，它也是设计人力资源开发政策的参与性方法的起点。

3.2 医院应提供良好的工作环境

加拿大学者[11]认为医院必须提供一种支持儿科医生职业的工作环境，使其能够提高组织绩效并激励医务人员高质量工作，加强儿科医生对其职业的依附性和积极性。研究发现[12]能够支持儿科医生专业特性和持续专业教育的网站提供了一个比那些没有这些特点的网站更具激励性的环境。除此之外，在这种工作环境中，首先改变那些使儿科医生产生不良行为的关键要素，然后尝试制定一些将会得到积极回报的政策变化。这项改善措施一方面是通过可信的同行对绩效的反馈和可能与其他医院的基准评分进行支持性监督，以提高医院和儿科医生的积极性和绩效；另一方面是通过监测医院在某些预先选定和可修改的标准下的表现，可以找出不足之处，并采取行动改善表现，以期引入改善的良性循环。这种效果将取决于实施人员与医院管理之间的关系，并将受益于医院领导层的发展，以便尽可能提供良好的工作环境。理想情况下，这些机构倡议应与国家卫生系统环境的变化相结合，其中应包括增加卫生人力和改善资源可用性、提高报酬、可靠和透明地执行规则，以及对良好服务的更多承认。

3.3 完善国家儿科医疗服务计划

据英国相关学者研究[13]，激发儿科医生提高职业动力的一个主要因素是国家医疗服务计划的实际执行到位。合理高效的国家医疗服务计划可以大大提高儿科医生的积极性，因为每一名医疗人员的工作都将得到公平的待遇和薪资报酬。与其他国家的文献一致，所有接受采访的儿科医生都提到，工资水平和晋升问题，尤其是与退休福利有关直接影响着他们的职业心理和行为状态。在日本医疗卫生部门，国家极力倡导并落实医务人员公平制度。外科医生一直享受津贴优惠政策，目的是提高他们的征聘和留用率，而其他科室医生以及辅助医务人员也同样得到了这种财政奖励。公平合理的医疗政策不仅体现着医院工作环境的和谐氛围，还能够增强儿科医生的归属感和幸福感。最为关键的是，还能在一定程度上加强医院文化建设的凝聚力与向心力，传递正能量，促进医院各方面工作的落实。虽然医院管理层不能直接纠正和改善工资或晋升有关的问题，但至少可以作为医务人员的倡导者，构建起双方良好的沟通和反馈渠道，以确保国家、政府能够准确掌握医院医务人员的职业情况，并采取相应妥善的解决方案。

4 对我国提高儿科医生职业动力的启示

4.1 提升儿科医生的专业积极性与发展能力

组织因素被认为对儿科医生采取积极措施以改善其工作行为起着关键性作用。此外，这些因素还受到更广泛的保健系统层面运作的因素的影响。具体解释为这种影响通常通过职业所在地的个人、教育、专业、社区或机构环境，或更普遍的是社会、文化、经济和政治环境来发挥作用[14]。通过对众多儿科医生调查与采访，大多数儿科医生都表示需要提高自身的专业技能，以获得更高层次的发展机会。但是始终缺乏资金来开展解决这一问题的课题。对此，医院可以制定并实施循证临床实践指南(clinical practice guidelines,CPGs)政策，该指南总结了有关儿科主要疾病的现有证据，并指出，儿科医生只有在经过相对完整、系统的精简培训之后，才能够为患者提供更好的医疗服务。为了促进指导方针的全面实施，将从医院内部提供当地协助人员，通过及时与他们联络，帮助儿科医生解决与用品和设备紧缺的相关问题，创建一个安心、踏实的工作环境。这种措施可以显著提高儿科医生的职业积极性，加强儿科医生的职业满意度。如果与积极的反馈相联系，还可以进一步激励儿科医生取得更加良好的表现。从这一角度出发，制定明确的预期标准，培养和谐向上的团队精神，并能够认可这些标准的进展，会对儿科医生队伍的整体发展有所帮助。

4.2 改善医院的工作环境和提高领导能力

医院管理层在提高儿科医生职业动力方面也发挥着重要的作用。医院管理层仅仅提供一些地方激励，不需要有重大的财政影响，便可以明显提高儿科医生的积极性。例如，时常奖励那些工作表现良好的儿科医生，这就传达了医院管理层对良好表现感兴趣和奖励的信息，从而鼓励所有儿科医生都充分投入到工作中去，不断积极进取。最常用的一种表示赞赏的办法就是奖励制度，它与每两年一次的奖励制度相联系。奖励(金钱、证书或其他形式)给予被评为优秀员工的儿科医生。此外，良好的干部工作关系也能够提高儿科医生的积极性。医院管理人员可以采取相应措施来促进这一点，例如，每周举行一次发病率和死亡率会议，由所有干部代表主持，在这些会议上，可以公平讨论影响儿科医生业绩的问题，并作出后续奖励决定。土耳其众多学者通过研究一家公立医院工作的141名儿科医生，发现与其他医疗专业人员的良好关系是工作满意度的最大来源。并对医院的职业发展和研究机会、在知名机构工作所获得的社会声望以及医院与医科大学的关系表示赞赏[15]。

4.3 完善国家儿科医疗服务计划

我国儿科医疗卫生队伍中处境最不利的部分是那些在偏远地区和农村环境中工作的儿科医生，他们能够享有的资源十分匮乏，而且很少有机会进行深层次的发展。改善儿科医疗服务系统应以最能增强农村儿科医生积极性和留住他们的领域为目标。国家努力的重点应该是为儿科医生提供高质量医疗所必需的医疗设备、药品供应和基础设施。良好的人力资源管理除了是儿科医生履行其职责的必要条件外，还需要为儿科医生提供充分的实践机会，提高他们的知识水平与专业技能。并且制定一个双管齐下的政策方略来提供相应的在职培训，政策本质上是加速发展儿科医生的的相关技能和能力水平，核心内容是加强监督管理机制,有助于及时有效地掌握儿科医生的心理和行为动机，提高整体医疗服务的质量。

实际上，儿科医生的职业动力是个人和组织相互作用的结果，而绝非单独的属性。职业动力不但能够直接影响儿科医生的绩效，调节或修改旨在改变绩效的干预措施的效果，也能够对医疗环境下儿科医生实践产生改变的影响。国外学者对于儿科医生的职业动力研究起步较早，且已经相对完备，然而我国学者对影响儿科医生职业动力的研究相对较少，还处在尚未成熟的阶段。因此仍需要借鉴国外一系列优秀成果来帮助我国完善医疗服务管理措施，建立健全医务人员的激励机制，为医院改革全面推进提供参考和依据。