肛周化脓性汗腺炎的核磁共振表现分析*

刘 启 ，王 禄 ，刘春城，吉木斯， 武俊英 ，陈清威， 郝 勇， 石继海

(1.内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院影像科，内蒙古 包头 014030；2.内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院药剂科；3.内蒙古科技大学生命科学与技术学院；4.内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院皮肤科；5.内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院消化病研究所；6.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院皮肤科)

化脓性汗腺炎( hidradenitis suppurativa，HS)是一种慢性复发性、以皮肤毛囊炎性改变为特征的少见炎症性皮肤病，临床主要表现为反复形成的脓肿、窦道及瘢痕，其诊断目前主要依靠临床表现[1]。Hurley分期是应用最广的HS分期方法，对诊断和治疗有重要意义[2]。I、Ⅱ期患者可采用局部治疗、口服抗生素、激光、小病灶切除等；而对于Ⅲ期患者，手术切除全部受累区域才是唯一能够治愈的选择[3]。然而Hurley分期是医生根据患者的临床表现进行的快速分期，诊断依赖于接诊医生的临床经验，视触诊不能提供关于脓肿、窦道及瘘管的详细信息，常低估了疾病的严重程度[4-5]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)以其软组织分辨率高及多层面成像优势被逐渐应用于皮肤、肛周相关疾病的诊断中[6-8]，为疾病诊疗提供客观影像学证据。然而目前国内还没有关于肛周HS的影像学研究报道。本文回顾性分析包头医学院第二附属医院2018年1月至2020年12月的肛周HS患者的临床及影像资料，用MRI图像观察病灶范围与深度，验证MRI表现与Hurley分期是否一致，为肛周HS的诊断、治疗及疗效评估提供影像学资料。

1 对象与方法

1.1研究对象 收集2018年1月至2020年12月就诊包头医学院第二附属医院皮肤科及肛肠科患者肛周化脓性汗腺炎患者资料。男性6例，女性4例。对患者皮损进行Herley 分期(Ⅰ期：单一或多发肿胀形成，无窦道或瘢痕; Ⅱ期: 一个或更广泛的复发性脓肿，伴窦道形成和瘢痕; Ⅲ期: 整个病损均有多发性相互连结的窦道和脓肿)并记录[1]。

1.2磁共振扫描方法 10例患者均采用Philips Achieva 1.5T MR扫描仪进行平扫。扫描方法：腹部线圈，行横断位自旋回波T1WI、T2WI，DWI ，T2WI-STIR，冠状位T2WI-STIR序列扫描。扫描参数: T1WI: TR 400 ms，TE 7.8 ms;T2WI: TR 3 500 ms，TE 100 ms; 轴位FOV 230 mm，冠状位250 mm，矩阵256 × 512，层厚5 mm，层间距1 mm。

1.3图像分析 MRI 所有图像由从事MRI诊断的2名副主任以上医师分别阅片，观察病变浸润范围，脓肿、窦道及瘢痕形成情况。

2 结果

本研究对象中患者临床分期HurleyⅠ期6例，男4例，女2例；患者肛周大面积红肿，累及臀部及会阴，局部可见一个或多个花生豆大紫红色化脓性结节，未见到明显溃烂、瘘管。HurleyⅡ期4例，男2例，女2例；肛周、会阴及臀部皮肤增厚、变硬，色素沉着，表面凹凸不平，可见融合性大斑块及深部脓肿,瘢痕，潜行性边缘的不规则溃疡，挤压可见较稀薄的血性或脓性分泌物流出，提示窦道或瘘口。

MRI表现： HurleyⅠ期患者会阴、肛周及臀部皮肤及皮下软组织局部增厚，皮下可见多发斑片状长T1长T2信号，STIR序列呈高信号，提示皮下水肿伴炎性斑块；多发圆形更长T1更长T2信号影，STIR序列高信号，DWI呈高信号，提示脓肿。未见窦道形成。炎性斑块分布肛周(n=6/6，100 %)，前会阴区(n=4/6，67 %)，臀区(n=3/6,50 %)，坐骨肛肠窝(n=1/6，17 %)；脓肿分布肛周(n=5/6，83 %)，前会阴区(n=2/6,33 %)，臀区(n=3/6,50 %)。HurleyⅡ期患者会阴、肛周及臀部皮肤及皮下软组织增厚、水肿、局灶性炎症，皮下组织内可见斑片样短T2长T1信号影，提示瘢痕。皮下除脓肿外还可见纵行管状长T1短T2信号，内可见或不可见管状STIR高信号充盈，提示窦道；窦道未侵及肌肉，未见窦道与肛管或直肠相通，排除瘘管。未见窦道相互连接。窦道分布肛周(n=4/4,100 %)，前会阴区(n=1/4,25 %)，臀区(n=1/4，25 %),坐骨直肠窝(n=1/4，25 %),臀沟(1/4,25 %)。脓肿分布肛周(n=4/4,100 %)，前会阴区(n=4/4,100 %)，臀区(n=2/4,50 %)，坐骨直肠窝(n=1/4，25 %)，臀沟(1/4,25 %)。1例HurleyⅡ期患者腹股沟区皮下软组织内可见肿大淋巴结，短径>10 mm。研究对象的MRI表现与Hurley分期一致。见表1，图1。

表1 研究对象的病灶分布

图1 研究对象的MRI表现注：两侧前会阴区及左侧臀沟皮下可见片状长T1短T2信号(1、2、5白箭所示)，STIR序列呈高信号。STIR序列右侧病灶内可见管状明显高信号(3、6燕尾箭所示)，DWI对应区域呈高信号(4燕尾箭所示)，与皮肤连通，未突破阔筋膜，提示窦道。

3 讨论

HS是一种由于毛囊闭锁致顶泌汗腺毛囊皮脂腺单位受累的慢性复发性炎症性疾病，目前其诊断仍然主要依靠临床表现。然而，临床触诊的敏感性较低，炎症的真实水肿程度、甚至脓肿与窦道往往很难准确鉴别，这些恰恰是评价HS严重程度的关键因素[9]。临床上触诊及视诊也不能准确识别瘘管、复发性积液及交互连接的窦道，而这些情况的出现可能将提示临床从保守治疗转变为手术治疗[10-11]。无创的影像学检查，尤其MRI，往往能够准确识别炎症的真实程度，可能较好地弥补临床HS诊断的不足，客观地评价HS的诊治。

本研究中6例HurleyⅠ期患者皮损为红肿及结节，MRI图像显示皮损处皮下软组织增厚，信号提示多发炎性改变及多发脓肿；4例HurleyⅡ期患者皮损为红肿、结节、溃疡、瘘口及瘢痕形成，MRI表现除皮下组织炎性改变、脓肿外，还提示与皮肤相通窦道，窦道未突破深筋膜、肌肉，与肛管直肠不相通，可确定皮肤表面开口病灶为窦道，排除瘘管可能。本组病例中没有发现病损区窦道或脓肿相互连接，排除Hurley Ⅲ期可能。本组患者在MRI验证下确诊为HS HurleyⅠ期、Ⅱ期，均接受药物保守治疗。因此，MRI可以准确识别皮损下炎症的真实程度，能够辨别脓肿与窦道，识别瘘管与交互连接的窦道，从而有效补充临床不足，协助临床诊断及分期的判定，辅助临床治疗方案的合理制定。

本研究中磁共振T1WI 能较清楚显示肛提肌、肛门内外括约肌等解剖结构，但不能区别肛管各层的结构；有脓液、炎性水肿时对解剖层次显示更不清晰[7]。研究表明DWI 序列对脓肿的敏感性较高。典型脓肿常呈类圆形,脓腔为坏死液化组织T1WI 呈低信号,T2WI呈高信号，DWI序列扩散受限。T2WI能清晰地显示出肛门内、外括约肌和肛管壁的四层结构。T2WI压脂序列可以在暗色背景下更明显地显示病变，提高了炎症的检出率[12]。窦道呈纵行管状长T1短T2信号，窦道内有分泌物或脓液时可见管状STIR高信号充盈其中。窦道内没有分泌物和脓液时在各种序列上均为低信号[12]。文献认为肛瘘的MRI扫描序列应包括常规矢状位及平行于肛管的斜冠状位，用以显示肛提肌与瘘管关系；垂直于肛管的斜横断位显示瘘管与肛门外括约肌的关系[13]。由于会阴区HS与肛瘘误诊率高，鉴别诊断困难，本研究采用常规矢状位、轴位、冠状位，T1WI、T2WI，DWI，T2WI压脂序列联合扫描，研究结果发现常规轴位T1WI,T1WI,T2WI压脂，DWI序列，联合常规矢状位T2WI序列及冠位T2压脂，可以显示清楚分辨窦道长度，是否存在内口，病灶与肛管的关系等，为鉴别诊断提供足够影像证据。MRI作为一种无创伤性检查方法，合理地应用将有助于肛周化脓性汗腺炎的临床评估及分期鉴别，而合理的检查程序及不同体位的检查分析鉴别也需要引起临床及医技医务人员的重视。

总之，化脓性汗腺炎难治易发，严重影响患者生活质量。而MRI能够准确识别炎症的真实情况，对HS炎症的部位、大小，窦道深度、有无交互连接作出较正确、客观、肉眼无法比拟的描述和判断，很好地辅助HS的临床诊断、分期判定，为其临床治疗方案的合理制定及疗效判定提供客观影像学证据，值得临床推广。