基于CiteSpace糖尿病肾病护理研究知识图谱及可视化分析*

张 瑛，郑 静，许 娟，管玉香

(1.安徽中医药大学护理学院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院)

糖尿病肾病是指因慢性高血糖对肾脏的影响而导致肾脏的特殊病理结构和功能改变，这些变化导致蛋白尿、高血压、水肿和渐进性的肾功能下降等临床表现，最终可进展为终末期肾病[1]。国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)正式发布了第10版《全球糖尿病地图》显示[2]，2021年全球约有5.37亿成人患糖尿病，预计到2045年全球患糖尿病人数将高达7.83亿。糖尿病患者中糖尿病肾病的发生率高达50 %，已成为糖尿病患者晚期致死的主要病因之一[3]。糖尿病肾病已被公认为全球范围内终末期肾病的主要因素，约占需要进行肾脏替代治疗新患者的40 %，由此造成的透析对患者生存质量和经济成本造成巨大压力[4]。国际上有关糖尿病肾病的文章较多，然而其发病机制较复杂，病因尚不统一，目前仍是全球一项重大公共卫生问题。有研究表明，2012-2017年我国三甲医院的糖尿病肾病住院患者次均住院费用高达1.5万元，给患者造成了沉重的经济负担[5]。

CiteSpace是在科学计量学与数据可视化背景下发展起来的可视化分析软件，由美国德雷塞尔大学陈超美博士团队开发，以动态图谱形式反映某种领域研究前沿的文献可视化分析软件[6]。该软件的纳入文献聚焦于SCI(Science Citation Index)科技论文，能够很好地反映糖尿病肾病护理领域中科研与临床工作者的研究水平，同时分析全球糖尿病肾病护理的热点与前沿，为今后深入研究糖尿病肾病提供一种更为直观的参考数据。

1 资料与方法

1.1数据来源 数据采集源于Web of Science Core Collection(WoS)，包括SCI-EXPANDED，SSCI，A&HCI，CPCI-S，CPCI-SSH, BKCI-S, BKCI-SSH，ESCI，CCR-EXPANDED and IC(1900-2021)。为掌握糖尿病肾病护理领域近年来的研究热点，使用WoS高级检索，检索式为“TS=(“diabetic nephropathy”OR“diabetic nephropathies” OR “diabetic kidney disease”OR “DKD” OR “diabetic nephropathy patients” OR “diabetes nephropathy” OR “diabetic nephrosis” OR “diabetes nephrosis” OR “type 2 diabetic nephropathy” OR “diabetic nephrology” OR “diabetes nephropathies”) AND TS=(nursing OR care OR nurse OR “nursing care”)”，研究时间范围设定为自建库时间至2021年07月11日，检索、数据下载日期均为2021年07月11日，共检索1 105篇文献，对设定文献类型为Articles及Review Articles的1 049篇文献进行分析。

1.2数据处理 利用WoS数据库中的Analyze Results功能检索刊名、论文年度分布、高被引论文等信息，以文档形式导出以便进一步整理与分析；另外，以纯文本文件按每次500条共分3次导出文献的“全部信息”(Full Record)，以类似“download-1-500”的格式保存后导入CiteSpace软件查重，经CiteSpace查重后显示无重复文献。

1.3数据分析方法 CiteSpace软件经过多次调节后，对关键词进行可视化分析时，时间切片为1年，每个时间切片选择Top 100个，网络裁剪采用MST+Pruning the sliced networks +Minimum Spanning Tree，同时利用Timeline呈现关键词的时间线变化，Burstness呈现关键词的突发性节点，聚类标签使用关键词提取“名词性术语”和“LLR(Log-Likelihood Ratio)算法”。

2 结果

2.1年度发文量及被引次数 糖尿病肾病的研究文献起源于20世纪80年代,在SCI-E (Science Citation Index-Expanded)核心数据库中收录的最早1篇文献发表于1984年。1984-2002年的年度发文量均<25篇，为早期初步探索阶段。2003-2014年糖尿病肾病护理研究相关发文量呈现出缓慢波动上升的趋势，但是年度发文量最高仍不超过40篇。2015年以后，每年的发文量均>65篇，2020年度发文量最高达到105篇。1984-2021年糖尿病肾病护理SCI发文量及总被引次数的年度趋势见图1-a。

图1-a 1986-2021年糖尿病肾病护理SCI发文及总被引用年度趋势 1-b 糖尿病肾病护理研究热点聚类可视化图

2.2高被引文献 高被引文献是同学科领域中被高度认可的文献，在一定程度上体现论文的质量。影响因子是指学术期刊平均每篇论文在特定时间内被引用的频数，高影响因子是代表学术期刊影响力的一个重要指标。对高被引文献进行规律的探索，可以反映该领域的研究前沿。按被引频次顺序列出糖尿病肾病护理领域5篇高被引文献分别为Van Dieren等[7](2010)470次、Mann 等[8](2017)451次、Tuttle等[9](2014)427次、Groop等[10](2009)368次、Haroun等[11](2003)362次(表1)。其中Van Dieren等[7](2010)指出糖尿病及其并发症的全球经济负担；Mann 等[8](2017)介绍新药物Liraglutide在减慢糖尿病肾病进展、降低并发症发展中的应用；Tuttle等[9](2014)总结美国糖尿病学会发布的糖尿病肾病共识报告，强调提高患者生活质量的重要性；Groop等[10](2009)和Haroun等[11](2003)介绍有关糖尿病肾病危险因素的前瞻性研究。在表1的5篇高被引文献中，New England Journal Of Medicine文章的影响因子最高，表明新药物Liraglutide在减慢糖尿病肾病进展中具有重要的学术价值。

表1 糖尿病肾病护理领域高被引文献

2.3关键词 使用CiteSpace软件对该领域研究近10年的关键词进行可视化分析，结果共得到400个节点，951条连线，频次排列前5的分别是糖尿病肾病(Diabetic nephropathy)229次、慢性肾脏疾病(Chronic kidney disease)168次、肾病(Nephrosis)108次、患病率(Prevalence)101次、病死率(Mortality)91次；中心度前5位是2型糖尿病(Type 2 diabetes)0.37度、心血管疾病(Cardiovascular disease)0.29度、蛋白尿(Proteinuria)0.18度、管理(Management)0.12度、危险因素(Risk factor)0.08度。目前糖尿病肾病护理研究主要从降低血糖、控制血压、心理护理及并发症的预防等方面进行。通过关键词聚类，共得到11个聚类群，见图1-b，Mean Silhouette值为0.7672，说明同质性较好。0#聚类为钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGIT 2 inhibitors)，是一种新型口服降糖药；1#聚类为蛋白尿(Proteinuria)，是糖尿病肾病的一个重要危险因素，同时微量白蛋白尿也是作为临床诊断早期糖尿病肾损伤最常见的标志物之一；糖尿病患者普遍存在不同程度的肾脏损伤，2#聚类肾脏疾病分期(Stage renal disease)是糖尿病肾病损伤程度的关键，国际上对延缓肾脏不同程度损伤的关注，也反映出学界对生命质量的极大关注。紧随其后的3#聚类糖尿病并发症(Diabetic complications)表明降低并发症的发生率、提高生命质量水平已成为目前研究热点。

研究聚类时间线视图如图2-a所示，其中越接近黄色的暖色调线条表明研究年份越相近，其中钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGIT 2 inhibitors)、蛋白尿(Proteinuria)、肾脏疾病分期(Stage renal disease)和糖尿病并发症(Diabetic complications)成为现今研究的关注点。

图2-a 糖尿病肾病护理研究热点时间线视图 2-b糖尿病肾病护理研究突发性词汇可视化

关键词的突发性节点检测(Burstness)可视化如图2-b所示，可以清楚显示在短时间内关键词频次明显提高或频次突然增加，其突发值越大则说明在该领域范围内越活跃，而且能较好地聚焦于研究热点。综合近3年来看，炎症、降糖药以及对发病机制方面的探讨等突变点已成为近年来糖尿病肾病护理的研究前沿。

3 讨论

3.1糖尿病肾病护理研究领域的现状 从1986-2021年发文量趋势来看，尽管发文量从1984年的1篇到2020年的104篇，文章被引用次数也从1986年的1次到2020年的2 952次，但是总体发文数量偏少。伴随全球对糖尿病肾病的初级保健、诊断、治疗、预后等研究领域的逐渐深入和科研投入的增加，糖尿病肾病护理领域也将受到更多关注。

3.2并发症备受关注、提高生存率及生命质量是关键 文中关键词聚类结果可见，前5位基本都围绕糖尿病肾病的并发症，第三位聚类群“肾脏疾病分期(Stage renal disease)”、第五位聚类群“心血管疾病(Cardiovascular disease)”都是糖尿病肾病最具破坏性的并发症，第二位聚类群“蛋白尿(Proteinuria)”则是糖尿病患者常首发慢性肾脏病的初始信号。肾脏病的分期与生存率直接相关，而肾脏替代疗法是挽救终末期肾病患者的主要治疗方式，有研究表明糖尿病肾病肾移植预后比非糖尿病肾病肾移植效果差，其一年的肾移植存活率为96.8 %，五年的肾移植存活率为89.2 %[12]。慢性肾脏病在糖尿病足溃疡中也普遍存在，不仅影响伤口愈合同时也增加截肢率和病死率[13]。肾功能不同程度的受损严重影响患者生活的质量，在综合治疗的同时，也要格外关注糖尿病肾病患者的精神、心理状况。有研究表明，32 %的1型糖尿病肾病患者确诊抑郁症仍然与疾病进展风险增加有关，而85 %的2型糖尿病肾病患者发生的重度抑郁与终末期肾病风险增加有关[14]。抑郁症会导致患者血糖的升高、增加相关并发症和死亡的风险，同时也会降低患者治疗依从性，增加医疗费用的支出[15]。通过有效的心理疏导和及早进行科学规范的诊治，可以提高肾小球滤过率，有效延缓肾脏损伤进程，改善糖尿病肾病的治疗结果，降低病死率，提高患者生命期望。

3.3糖尿病肾病护理研究领域的发展趋势 早期筛查对糖尿病肾脏损伤的防治尤为重要，《2021版糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》也明确指出糖尿病患者要及早评估血肌酐、蛋白尿/肌酐比值，有助于发现早期肾脏损害[16]。同时加强对糖尿病肾病的管理，需要更敏感且更早识别糖尿病肾病的新生物标志物和行之有效的规范操作流程。有研究表明尿液足细胞特异种蛋白可作为尿路标志物用于糖尿病肾病的早期诊断，其比微量白蛋白尿更敏感且是更早被识别的新生物标志物[17]。但目前对高危人群筛查指标不敏感且管理方法不科学规范，使患者的经济负担加重。国际上也在不断探索更合理、更灵敏的筛查流程和更优化且行之有效的管理方式，如日本一家保险公司将保险索赔数据与糖尿病肾病患者疾病管理计划的健康记录联系起来，通过整改护理流程，有区别地评估糖尿病肾病患者疾病管理计划的成本节约效果，进而改善健康结果[18]。因此，建立准确的风险评估工具能够及早地发现糖尿病肾病的危险因素，同时健全系统的管理流程也可最大限度地降低终末期肾脏疾病的治疗成本。由于糖尿病肾病患者常常分散于内分泌科、肾脏内科、血管外科、血液净化中心等多个科室，正确的健康指导是基石，及早的肾脏替代治疗是保障，构建多学科协作且分工明确的个体化综合治疗才是最佳方案。移动医疗[19](mHealth)是提供以患者为中心的信息并促进糖尿病肾病高风险患者参与自我管理的一种方式，识别有肾脏不良结局风险的糖尿病患者并评估多因素干预从而促进自我管理的参与，应倡导建立便捷高效的远程医疗以控制风险因素、减缓糖尿病肾病人口进展，做好预防、治疗与预后跟踪。

本文通过文献可视化分析，清晰地展现糖尿病肾病护理领域的研究现状，并分析该领域的研究前沿及发展趋势，为国内糖尿病肾病的相关研究提供一个较为宽广的视角，提倡根据不同的糖尿病肾病危险因素进行护理，加强对患者的管理与实践教育，提高患者的生活期望，同时关注患者的预后，加强跨学科整合，构建完善的区域性移动医疗网络等，可能是未来糖尿病肾病领域的发展趋势，未来可围绕这一领域开展研究。