CKMB mass、D-D联合GRACE评分对STEMI患者预后的预测价值*

杨程文 ，吕 湛 ，周立远 ，叶世权 ，王家珍

(1.川北医学院附属三台医院 ，四川 绵阳 621100；2.川北医学院附属医院)

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction ,STEMI)是指出现持续20 min以上典型缺血性胸痛表现，并有典型的ST段抬高表现的一类心肌梗死，该病为全球范围内主要死亡原因之一[1]。近年来，随着预防及诊疗规范化的实施使得发达国家的急性STEMI患者发病率与病死率得到一定的控制，但在我国急性STEMI的发病率及致死率仍较高[2]。目前临床上主要采用全球急性冠脉动脉综合征注册研究评分系统(GRACE)以预测急性STEMI患者近期及远期预后，但因该评分包含内容较多单纯使用该评分进行预测受到的限制较多，难以客观预测患者的预后[3]。肌酸激酶同工酶质量(CKMBmass)为临床常用的急性STEMI诊断标志物，可用于该病的早期诊断及预后评估[4]。另外急性STEMI为血栓性疾病，该病的发生与高凝状态及纤溶亢进有关，D二聚体(D-D)为纤维蛋白降解产物的一种，常用于评估患者的纤溶亢进情况[5]。基于上述认识，本研究旨在通过分析CKMBmass、D-D检测联合GRACE评分对急性STEMI患者近期预后的预测价值，以期为此类患者的预后预测提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2018年1月至2021年10月我院接诊的急性STEMI患者138例进行回顾性分析。纳入标准：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[6]中的相关诊断；②处于PCI治疗时间窗内并在我院行PCI治疗；③患者均由同一组医护人员完成PCI治疗且成功开通梗死相关血管；④拟分析的相关资料完整。排除标准：①合并有血液系统疾病的患者；②肝肾功能异常的患者；③甲状腺疾病患者；④对神经阻滞药物过敏者；⑤不能正常配合治疗者；⑤造影剂过敏者。本研究通过医院伦理委员会审批(审批号：2022016)。

1.2方法 (1)干预方法：患者入院完善相关检查后参照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》[7]行PCI手术治疗，术后常规行抗凝、降脂、降血压、控制心率等治疗，并卧床休息，达到出院标准后出院。出院后以门诊、电话、再次入院等形式随访6个月，记录随访期间非致死性心肌梗死、恶性心律失常、心力衰竭等不良心血管事件(MACE)的发生情况，根据有无MACE将患者分为两组。(2)在参考相关文献并结合临床经验的基础上收集以下可能影响STEMI患者预后的因素，主要包括：①一般资料：年龄、性别、BMI指数、吸烟史、基础病史(糖尿病、高血压)；②实验室指标：患者入院时总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、丙氨酸转氨酶、CKMBmass、D-D；③GRACE评分：包括年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心功能Killp分级、心肌标志物、心电图ST段变化情况、心脏骤停情况共8项内容，得分越高患者预后越不乐观。(3)比较两组患者各影响因素，并采用Logistic回归分析获得急性STEMI患者预后独立性影响因素，以ROC法评估各指标单独检测与联合检测对急性STEMI患者预后的预测价值。

2 结果

2.1不同预后急性STEMI患者各预后因素比较 138例患者中共有37例(26.81 %)术后出现MACE，不同预后急性STEMI患者年龄、吸烟史、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、CKMBmass、D-D、GRACE评分差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2急性STEMI患者预后影响因素的多因素分析 将表1中具显著性差异的因素纳入作为协变量，以有无MACE为因变量，以似然比法筛选变量后行多因素Logistic回归分析，CKMBmass、D-D及GRACE评分为急性STEMI患者近期预后的独立性影响因素(P<0.05)。见表2。

表1 不同预后急性STEMI患者各预后因素比较

表2 急性STEMI患者预后影响因素的多因素分析

2.3急性STEMI患者预后预测的ROC分析 ROC分析结果显示，CKMBmass、D-D、GRACE评分对急性STEMI患者预后预测cut-off值分别为125.89 ng/mL、298.79 ng/mL、127.0分，AUC分别为 0.856、0.850、0.789，三者联合诊断(指联合检测时入院时CKMBmass、D-D、GRACE评分其中一项高于cut-off值)的AUC为0.958，其诊断效能高于各指标单独检测(Z=3.258、3.332、3.703，P=0.001、<0.001、<0.001)。见图1、表3。

图1 急性STEMI患者预后预测的ROC曲线

表3 急性STEMI患者预后预测的ROC分析结果

3 讨论

急性STEMI为急性冠状动脉综合征的一种，该病临床表现多样且在早期典型症状不明显，据调查约有35 %的急性冠状动脉综合征在发病前无明显的胸痛表现，因此该病容易被漏诊、误诊而易引起休克、恶性心律失常等严重的并发症，对患者的生命健康造成严重的影响[8]。临床医生需要尽快准确地对急性STEMI患者的危重程度进行评估并根据评估结果制订有针对性的干预方案，以降低MACE的发生风险[9]。GRACE评分虽然为目前常用的急性STEMI患者风险评估指标，但临床实践发现其也存在一定的局限性，主要包括[10-11]：①该评分无既往病史、危险因素及治疗措施的相关内容，同时也未包含高凝、心肌损伤程度方面的相关指标；②该评分计算较为复杂，对急危重症患者使用不便，因此其单独使用时仍有一定的局限性。

肌酸激酶为人体肌肉组织中广泛存在的一种活性酶，在骨骼肌、心肌等肌肉组织中均存在有大量的肌酸激酶。其中CKMB为心肌细胞中所特有，因此常用作心肌损伤的特异性标志物，CKMB及CKMBmass均为STEMI早期诊断的敏感指标，但外界因素对于CKMBmass稳定性的影响更小，有报道称在出现胸痛持续发作3 h、6 h的STEMI患者中CKMBmass的诊断阳性率高达50 %、80 %，但关于CKMBmass对于STEMI患者预后预测价值方面的研究较少[12]。本研究结果显示：CKMBmass为STEMI患者预后独立性影响因素之一，ROC分析显示CKMBmass对STEMI患者预后预测cut-off值为125.89 ng/mL，AUC为0.850，提示CMKBmass对于STEMI预后预测具有较高的诊断效能，但从敏感度及特异度来看仍有一定的提高空间。这可能与CKMBmass升高较快，清除也较快有关，其窗口期较为狭窄且若出现大面积的骨骺损伤也可导致CKMBmass的异常升高，因而仍需结合其他指标[13]。

当机体血栓形成后可激活纤溶系统而降解产生D-D，因此临床上常用D-D水平以反映机体纤溶活性并可用于提示血栓形成，当D-D水平升高提示机体处于高凝状态或有血栓形成的表现。本研究发现D-D为急性STEMI患者预后独立性影响因素且ROC分析结果显示， D-D对急性STEMI患者预后预测cut-off值为298.79 ng/mL，AUC为0.850，提示D-D对急性STEMI患者预后预测效能较高。目前的研究证实急性STEMI患者有冠状动脉持续、完全闭塞的表现，出现上述改变多因冠状动脉不稳定斑块破裂导致继发性血栓形成所致，血栓形成可激发凝血系统使D-D水平升高[14]。另有研究发现D-D水平与冠状动脉病变支数高度相关且为独立性影响因素，冠状动脉病变支数越多患者的预后也越差，这与本研究发现的D-D为急性STEMI独立性预后因素的观点相一致[15]。但D-D水平受患者自身凝血功能状况、营养状况、口服药物等因素的影响，且单独使用也未考虑到年龄、疾病严重程度、基础病等的影响，因此单独使用时诊断效能也较低。本研究结果显示：三者联合诊断(指联合检测时入院时CKMBmass、D-D、GRACE评分其中一项高于cut-off值)的AUC为0.958，其诊断效能高于各指标单独检测，CKMB mass、D-D及GRACE评分联合使用既弥补了CKMBmass及D-D单独检测较为单一，无法反映患者全面情况的不足，还可改善GRACE评分的时效性不足的问题，从多个方面快速、全面地反映STEMI患者的病变情况，有效预测STEMI患者的短期预后[16]。

综上所述，CKMB mass、D-D及GRACE评分均为急性STEMI患者预后影响因素，三者均可作为急性STEMI患者预后预测指标，联合检测可提高预测诊断效能。但因本研究样本量较少，取得的结果可能有一定的偏倚，另外本研究未就上述指标对急性STEMI患者远期预后预测价值进行分析，需要在后续的研究中进一步研究。