线上门诊在某肿瘤专科医院的应用实践及分析

■ 田 振 刘 智 唐 磊 吴 楠

随着互联网技术的发展，2018年起，国家卫生健康委的“互联网+医疗健康”相关政策也逐渐落地，全国各地的医院进行了创新和尝试，在互联网诊疗服务方面取得了一定成效[1]。尤其是在2020年新冠肺炎疫情出现后，互联网诊疗再次被国家卫生健康委作为重点工作提出，用于解决复诊患者的就医需求[2]。笔者所在医院作为北京市的肿瘤专科医院，2019年复诊患者比例高达84．2%，复诊患者年平均来院次数约8次，医院运用互联网技术，于2020年6月12日正式启用线上门诊，为复诊患者提供线上诊疗服务。本文对该线上门诊工作的开展情况进行介绍，并对运行效果进行分析和评价，为持续改进互联网诊疗工作及改善医疗服务提出科学的管理依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据医院互联网诊疗工作的总体部署，以及线上门诊的实际开展情况，本研究调取2020年6月12日至2020年12月31日线上门诊和线下门诊患者就诊相关信息及问卷调查结果。本文所指的线上门诊是基于互联网技术，医师和患者/家属通过视频的方式沟通交流、看诊，并为患者开具相应诊治单据，此次就诊过程中患者不需要来院。线下门诊是指传统意义上的门诊，患者需来到医院现场，医师和患者/家属在诊室内进行沟通交流，医师为患者开具诊治单据。

1.2 研究方法

1．2．1 回顾性分析。笔者利用医院信息系统调取门诊患者的就诊数据。（1）线上门诊总体运行情况：线上门诊累计服务患者量、单日最高量、日均量、线上门诊量占总门诊量的比例（总门诊量=线上门诊量+线下门诊量）、各科室线上门诊量；（2）线上和线下门诊患者一般情况比较，性别、年龄及患者来源；（3）初诊患者情况：初诊患者占总门诊量的比例及2019年同期情况。

1．2．2 问卷调查。患者线上门诊结束后，系统会推送一条短信链接，在知情同意和自愿的原则下，通过自填式问卷调查，了解患者对线上门诊就诊情况的满意度评价和使用意愿。具体内容：（1）线上门诊就诊满意度：“北肿云病历”APP使用的顺畅程度、就医问题的解决程度、线上门诊流程告知的清楚程度、与医生的沟通交流通畅程度、诊后费用支付方便程度、检查预约流程顺畅程度、取药流程顺畅程度；（2）使用意愿：下次就诊是否愿意继续选择线上门诊、是否愿意将我院线上门诊渠道推荐给身边病友。

采用 Likert 量表的“非常满意”“满意”“不确定”“不满意”“非常不满意”的5级评分对以上满意度条目进行评价。

1.3 统计学处理

应用 SPSS 20．0 软件进行统计学描述及分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)进行描述，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以构成比进行描述，显著性检验采用χ2检验、多独立样本的秩和检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 线上门诊运行模式

医院线上门诊的建设思路为线上线下一体化服务，患者端的就诊载体为“北肿云病历”APP，出诊医师端接诊载体为原有HIS工作站和外网电脑“北肿在线”系统，复诊患者无需来院即可完成就诊。在线上门诊中，医生借助外网电脑的“北肿在线”系统进行视频接诊，核对患者身份后，通过HIS工作站调取患者既往的就诊资料并为其开具申请单，包括检查检验申请单、处方（精神、麻醉类药品除外）和证明单据（病假条除外）等，再通过外网电脑向患者APP端发送所开具单据，患者可在“北肿云病历”APP上查看到以上单据；也可以在线预约/改约相关检验检查，待来院后借助互联网诊疗自助机打印单据进行业务办理；非北京医保患者可以线上缴费，在线选择药品配送到家服务。

3 结果

3.1 线上门诊总体运行情况

2020年6月12日至2020年12月31日，线上门诊累计服务患者40 093人次，单日最高423人次，日均量（288．4±99．8）人次；线上门诊量占总门诊量的比例12．8%（40 093/314 404），单日最高占比为25．8%(359/1353)。

3.2 患者一般情况比较

通过院内信息系统调取2020年6月12至2020年12月31日门诊就诊患者信息，其中线下门诊患者有效数据为282 205人次，线上门诊患者有效数据为40 088人次；线上门诊女性比例（65．9%）多于线下门诊女性比例（55．2%），差异有显著统计学意义（χ2=1633，P＜0．01）；线上门诊患者平均年龄[（55．2±12．6）岁]低于线下患者平均年龄[（56．3±13．9）岁]，差异有显著统计学意义（t=14．9，P＜0．01）；线上门诊外地患者比例（60．6%）多于线下门诊外地患者比例（59．6%），但差异无统计学意义（χ2=3．2，P=0．074）。

3.3 初诊患者情况

2020年6月12日至2020年2020年12月31日，线下门诊中初诊患者占总门诊量的比例为18．1%(51096/282 205)，2019年同期情况为15．4%（48 903/317 747），做两样本χ2检验，差异有显著统计学意义（χ2=7934，P＜0．01）。

3.4 患者对线上门诊就诊情况满意度评价

在患者对线上门诊就诊满意度的调查中，共有2 172人次有效应答，其中把“非常满意”“比较满意”定义为患者满意，把“一般”“不太满意”“非常不满意”定义为患者不满意；满意度较高的前3位分别是“与医生的沟通交流通畅程度”（96．1%）、“就医问题的解决程度”（95．1%）、“北肿云病历APP使用的顺畅程度”（94．9%），不满意程度较高的前3位分别是“检查预约流程顺畅程度”（8．5%）、“线上门诊流程告知的清楚程度”（7．1%）、“诊后费用支付的方便程度”（6．9%），各条目满意度情况进行独立样本的秩和检验，差异有显著统计学意义（χ2=328．2，P＜0．01）。

3.5 患者使用意愿情况

在“下次就诊是否愿意继续选择线上门诊”的条目中，选择“愿意”的患者比例为92．9%（2 018/2172）；在“是否愿意将我院线上门诊渠道推荐给身边病友”的条目中，选择“愿意”的患者比例为95．2%（2 068/2172）。在“不愿意”的原因中，患者反馈的主要情况有“APP注册绑卡手续繁琐”“看完线上门诊后不知后面需要做什么”“线上报到后不知要等多久才能进行视频接诊”“医保患者不方便，还需要来现场缴费”“不知道怎么线上预约和改约检查”“挂号等出现情况不知道联系谁”等。

4 讨论

4.1 线上线下一体化模式是线上门诊的核心

从本文介绍的线上门诊运行模式可见，医师通过原有HIS工作站调取患者既往病历，为患者开具申请单、处方、证明单据的种类几乎和线下门诊一致，该一体化模式是线上门诊能够被推广的核心基础，为医师和患者都带来了极大便利。患者不需要在系统中上传既往病历，医师的诊疗开单在原有工作站完成、不需要额外操作，而且能有效解决患者的复诊就医需求。安健等[3]阐述了互联网云平台技术支撑下线上线下一化模式的优势，可以实现管理闭环化、全程留痕化以及信息数据的标准化，是互联网诊疗工作持续推进的核心。与此同时，在疫情防控常态化的背景下，线上门诊采用视频接诊的方式，为医患提供了便捷、有效、及时的交流机会，且使医师核对患者身份更加方便。

4.2 配套的流程调整是推进线上门诊的有力保障

线上门诊中的服务功能是核心，而配套的流程调整则是有力保障。如在线药品配送到家服务可使仅有开药需求的外地患者完全不需要来院，即可收到由肿瘤医院药房配送的药品及药品发票，满足患者持续治疗和财务报销的需求；对于有检查检验需求的患者，手机端自助改约检查检验项目的方式可以使其不需要来医院窗口，即可更改诊间自动预约的时间。以上流程调整，配合线上门诊最大限度地减少了患者来院次数，降低了患者就医的间接成本，尤其是在新冠肺炎疫情期间，为患者真正解决了来京就医的困难，在一定程度上也减少了门诊窗口的聚集，降低了院感风险[4]。

4.3 线上门诊模式适合肿瘤患者复诊就医

本研究结果显示，自线上门诊开展以来，医院已解决累计4万人次的肿瘤患者复诊就医问题，每日接诊量近300人次左右，占总门诊量最高比例达1/4，从使用量上可以看出，肿瘤患者和家属对该模式非常认可，因为肿瘤患者就医的特点就是需要反复来院就医复查[5]，所以互联网诊疗非常契合此项就医需求。尤其是乳腺肿瘤、胸部肿瘤、消化系统肿瘤等医院主要专业，患者使用量最高，符合肿瘤医院重点专科设置情况。既往研究表明，乳腺肿瘤患者非常适合应用线上诊疗进行复诊，而且反馈满意度良好[6]。

线上门诊就诊的患者中，女性患者比例较高，分析可能与乳腺肿瘤相关科室推广较好有关；虽然使用线上门诊患者的年龄最大者达96岁，但患者的平均年龄还是比线下门诊患者的年龄低；线上门诊对于外地患者就诊来说更有优势，但本研究结果显示，线上门诊的外地患者比例与线下门诊一致，分析可能与医院的线上门诊解决了患者几乎全部复诊需求有关。此结果与既往文献结果不完全一致，戚淼杰等[7]研究表明，年龄越低的患者越多使用在线医疗，而本地患者因为就医间接费用较低，所以比外地患者更少使用线上诊疗。

4.4 更多需要诊治的肿瘤患者获得了机会

在线上门诊启用后，线下门诊的初诊患者比例得到了一定提升。可见基于此，部分复诊患者选择线上门诊就诊后，线下门诊号源得到了释放，使更多有需要到医院诊治的初诊患者能挂到号，在一定程度让更需要来肿瘤专科医院诊治的癌症患者能够得到线下门诊的资源，使医院有效地扩展了服务空间。王立泽等[6]研究显示，线上诊疗节约出的资源（号源、检查等）可以为癌症患者便捷地提供就诊机会，而且优化了医院的诊疗体系，同时也提高了临床诊疗的效率。

4.5 患者对线上门诊总体满意，但仍需持续改进

满意度调查结果表明，患者对线上门诊满意度较高，尤其是在“与医生的沟通交流通畅程度”“就医问题的解决程度”“北肿云病历APP使用的顺畅程度”等3个方面，而“检查预约流程顺畅程度”“线上门诊流程告知的清楚程度”“诊后费用支付方便程度”等方面不满意比例多一些。由此可见，医院管理者应在患者就医流程优化、患者告知和帮助等方面持续改进工作。线上门诊是基于互联网技术进行服务，患者很容易对软件的技术及相关沟通问题产生不满。何惠倩等[8]对互联网医疗患者满意度的研究中也提到，在互联网医疗的相关工作开展中，医疗机构可以通过简化就医流程进而带来更好的用户体验，也可以通过给患者带来额外的信息和帮助，使患者对互联网医疗更加满意。

4.6 患者愿意使用并推荐该模式，增进工作推进信心

对患者使用意愿的调查结果表明，9成以上的患者不仅愿意再次选择线上门诊就诊，也愿意把线上门诊推荐给身边病友，可见患者对线上门诊服务的认可度非常高。而在选择“不愿意”的原因中，患者反馈APP使用繁琐、就医指引缺失、收费不方便及检查预约不知如何处理等问题均需解决。可见即使在大众对线上医疗服务比较认同的情况下，医院管理者仍需持续改进和优化互联网诊疗相关工作。基于运行数据分析、现场调研等结果，在保障信息安全的前提下，医院应完善互联网诊疗的客服体系、用户体验及扩展功能等方面来为患者提供便捷、可及的服务。

在智慧医疗管理的有力支持下，互联网医院将在现有线上门诊服务的基础上，进一步打通信息壁垒，互联互通，使患者不仅可以在开通线上就诊的实体医院进行检查，还可以选择到居家附近的与互联网医院有合作关系的联盟单位进行检查[3]，从而助力分级诊疗，最终实现构建以患者为中心的日趋完善的互联网医疗服务模式，改善就医体验，不断提升人民群众的就医获得感。