医疗风险管理在医疗安全不良事件中的应用实践

■ 黄 鹂 袁 达 彭 华

医疗安全不良事件指在临床诊疗以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件[1]。医疗安全不良事件是医院提高自我纠错能、持续改进医院医疗质量管理的重要途径，同时也是医院风险管理中重要的风险监测数据和预警指标，是纠纷隐患提前介入干预的关键环节[2]。以往医疗安全不良事件研究侧重报告制度的建设，对提高上报率和运用管理工具持续改进医疗质量等已有较多的实践探索[3]，而对医疗安全不良事件的医疗风险管理却鲜有提及。本研究以样本医院为例，将风险管理融合医疗安全不良事件中，探讨通过医疗风险防范持续改进医疗安全质量管理。

1 管理方法

医疗安全不良事件医疗风险管理，是通过对医疗安全不良事件上报进行早期医疗风险识别，快速启动风险分析，通过评估后开展法律干预、医疗干预和管理干预等医疗风险干预，针对后续情况进行风险处置，建立一个事前、事中、事后不断改进闭环风险管理循环，从而降低医院运行中出现的医疗风险。

1.1 医疗安全不良事件风险管理组织架构

医院成立由医务处、护理部、门诊部、其他管理部门及各临床科室等组成的医疗不良事件专项工作小组，负责全院医疗不良件风险管理工作。专项工作小组通过建立日常工作群、专项工作组的模式定期开展医疗风险沟通和协调。医务处是医疗安全不良事件管理的牵头部门，派专人负责全院医疗安全不良事件的接收，评估、分发、评价、督查及培训等工作。协调护理部、门诊部、其他管理部门负责开展其职能范围内的医疗不良事件的风险预防、评估、分析、调查、干预、处置和持续改进工作。临床科室主任是科室风险管理的第一责任人，负责对涉及本科室的医疗安全风险事件进行上报，针对医疗安全不良事件进行风险分析、调查、干预、处置和持续改进，定期对本科室医疗安全不良事件进行总结，开展培训。

1.2 医疗风险早期识别

医院收集国家法律政策文件、相关部门各类警示通报信息，调取历年纠纷诉讼案件和医疗不良事件数据库数据作为基础。根据医疗风险发生来源、发生环节、后果和频次，将常见的医疗风险分为医患沟通风险、诊疗风险、个人社会风险、技术风险、药品及器械风险、文书风险、制度风险、流程风险、应急风险、伦理及社会风险、护理风险、院感风险等类别。通过对基础数据的回溯分析，明确各类风险的早期特征及高危因素。医院建立医疗安全不良事件信息上报平台，根据风险因素设置风险列表及关键点。上报人通过不良事件上报平台上报事件后，经系统提示，医务处进行初步风险识别，判断事件的类别和可能后果，转专科或相应管理部门进行分析。

1.3 医疗风险评估

按照发生频次及危害后果的大小将风险分为高风险、中风险、低风险。对于初步判定为中风险以上的上报，医务处转法律顾问进行法律风险评估，根据类别转各专科或管理部门评估处理的优先级和方式。

1.4 医疗风险干预及处置

医院建立以法律干预、医疗干预和管理干预互相融合的风险干预措施。医疗干预是医疗风险干预的直接手段，通过专业组查房、多科会诊、外院会诊、院内MDT等方式，调动各级专业全面的诊疗支持，减少患者的风险，降低损害后果。

法律干预为医疗风险管理全流程提供法律保障，医院自2019年初引入法律专业团队开展医疗风险法律干预。如事件尚在风险早期，经评估属于高风险病例，由科室申请或医务处提出，律师提供法律见证或法律查房；对干预后仍存在风险的事件，律师审核病历或相关法律文书；若已经产生损害后果，请律师提前介入医患谈话，审核病历书写，安抚并引导患方走第三方程序，减少不良影响。如已转换为纠纷，律师提前干预，协助完善答辩意见及相关法律文书，实现调解和诉讼阶段无缝跟进。

管理干预是风险防范措施重要的手段，根据医疗风险类别，管理部门制定不同干预方案及应急预案，包括中止行为、消除损害、改进流程、转移风险、补救缺陷等。针对诊疗相关风险，医务处开展专项质控检查，督促核心制度落实。针对社会风险，医务处开展行政查房，协调保卫处、宣传部门，做好政策解读及必要时开展部门联动解决。针对突发事件，医务处提供及时的应急事件指导，帮助临床或处室正确处置与应对紧急情况。

1.5 风险转移及持续改进

有些风险即使干预了仍不可避免，如技术风险，医院通过推行医责险及手术意外险分担及转移医疗风险[4]。此外，医院通过风险评价推动医疗持续改进，借助科学的管理工具及标准化的流程，建立质量持续改进的管理循环。对于涉及科室的事件由科室主管领导负责推进，涉及医院层面的事件如流程、制度等系统风险，由医务处协调召开管理小组进行分析。风险管理小组每季度开展专项讨论，运用RCA根因分析法对发生事件进行分析，采用QCC、5S等方法持续改进，对医疗风险改进情况进行评价。同时，医务处每年开展医疗风险培训课程，强化依法执业，帮助临床提高技术能力及风险管理能力。

2 效果评价

2.1 实施前后发生造成损害的医疗不良事件数量对比

开展医疗风险管理后，给患者造成损害的医疗安全不良事件发生率呈现下降趋势。2019年，医院每百张床位不良事件年上报例数为56．22例，与2018年基本持平；2019年给患者造成损害的医疗不良事件发生率为每百张床位1．8例，与2018年（2．14例）相比下降了15．89%。

2.2 实施前后医疗安全不良事件纠纷情况对比

通过对2018、2019年医疗安全不良事件后续情况统计，2019年医疗安全不良事件投诉发生率及纠纷发生率明显下降。2019年每百张床位不良事件投诉例数为0．7例，较2018年下降17．64%，每百张床位不良事件纠纷发生例数0．25例，较2018年明显下降64．28%，投诉案件转变为纠纷案件的比率从82．35%下降至35．71%，下降56．64%。

2.3 实施前后流程优化及文书完善对比

通过医疗风险管理，相关管理部门发现风险漏洞百余项，其中2019年重新梳理流程42项，制定应急预案8项，分别较2018年增加42．85%和100%。与此同时，完善法律文书及规章制度共计64项。

3 讨论

风险管理是现代化医院的重要管理理念[5]，医疗安全不良事件是发现医疗差错、及时发现医疗风险的重要途径。以往不良事件管理侧重于数据上报、问题分析及整改，较少涉及风险评估、干预以及评价[6]，这使得医疗安全管理处于被动管理的状态。本研究结果显示，当医院以风险管理为模式，能早期快速识别风险，尽早开展风险干预，能有效减少损害类医疗安全不良事件的发生，促进医疗质量持续改进。

医疗安全不良事件的发生，往往伴随着潜在的医疗纠纷风险[7]。因此医疗安全不良事件的风险防范以法律风险防范为切入点，通过招标聘请法律顾问团队，为临床提供医疗风险管理全流程法律服务。律师帮助临床评估法律风险，协助临床进行医患沟通，完善病历文书及其他法律文书，规范诊疗流程。2019年医院有168例医疗安全不良事件申请了律师见证，无1例发生投诉和纠纷，证实了法律干预的有效性。此外，科室及管理部门及时协调，后续做好患者沟通解释工作，营造法律保障的医疗环境，妥善处置患者需求，做好引导工作，对降低不良事件投诉率和纠纷转化率也发挥了一定的作用。

虽然建立医疗风险管理体系能够有效控制医疗风险，但医疗风险防范成功与否与风险早期识别紧密相关。而在临床实际工作中，不良事件上报与临床的主动性息息相关。虽然医院建立了非惩罚性鼓励上报机制和强制上报机制，但是依旧存在迟报的问题。一方面临床存在着顾虑，认为上报带来责罚，该报的不报或压不住才报。另一方面，科室并未充分评估到潜在的医疗风险，缺乏早期风险识别的能力。这需要医院开展医疗风险防范系统培训，提高临床一线及相关管理部门的风险意识，提升科室风险识别能力，做到及时准确上报。同时对于药物及器械风险等入院前可主动识别的风险应充分借助医院信息化的手段进行预警，减少对人工上报的依赖，减少人为的漏报率，做到触发预警后应提早干预，将风险控制在最低水平。