基于木盛侮金角度论治支气管扩张症验案两则

吴聪 孟令鑫 罗成 郭亚丽 王玉光

基金项目: 首都卫生发展科研专项(首发2020-2-2233)

作者单位： 100029 北京中医药大学研究生院[吴聪(硕士研究生)、孟令鑫(硕士研究生)]；首都医科大学研究生院 [罗成(硕士研究生)]；首都医科大学附属北京中医医院呼吸科(郭亚丽、王玉光)

作者简介: 吴聪(1995- )，2019级在读硕士研究生。研究方向:中医药治疗呼吸系统疾病。E-mail:lixin2689@126.com

通信作者: 王玉光(1969- )，博士，主任医师。研究方向:中西医结合治疗呼吸系统疾病。E-mail:wygzhyiaids@126.com

支气管扩张症指支气管壁肌肉和弹力支撑组织被破坏，导致一支或多支近端支气管的不可逆扩张，临床常表现为慢性咳嗽、大量咳痰和(或)间断咯血，严重者可出现气促和呼吸衰竭[1]。据文献报道，国外支气管扩张症的患病率约为4.2/10万，并随年龄增加而增高[2]，目前支气管扩张症的发病率和患病率均呈增长趋势。中医古籍中并无支气管扩张症的病名，根据其主要临床表现，可以将其归属于“咳嗽”“肺痈”“咯血”等范畴。临床上部分患者疾病的发作加重与情绪激动紧密相关，常因气郁化火、木火刑金出现肺络血溢。笔者选取从肝论治支气管扩张症验案两则，以期为临床辨证提供有效的治疗经验。

1 病案摘要

1.1 肝火犯肺—清肝泄肺，凉血止血案

患者，女，52岁，2019年9月12日来诊。主诉：咳嗽咯痰4年余，加重伴咯鲜红色血1周余。患者4年前无明显诱因出现轻度咳嗽，咳嗽后咯血，色鲜红，夹有少量血块，于当地医院诊断为“支气管扩张症”，予抗感染、止血治疗，后症状缓解，病情时有反复，但未规律诊治。近1周来反复咯血，量少，色鲜红色。既往胸部CT提示：右肺上、中叶多发支气管扩张症伴感染，下叶基底段少许小片模糊影。刻下：近日情绪激动后咯鲜红色血10 mL，平素易急躁，怕冷，乏力，夜尿多，大便干，脉弦滑数，舌暗苔白。西医诊断：支气管扩张症。中医诊断：咯血，肝火犯肺证。治疗以清肝泄肺，凉血止血为主。处方：龙胆草9 g、黄芩15 g、炒栀子10 g、酒大黄6 g、侧柏炭20 g、芦根30 g、柴胡6 g、川楝子6 g、蜜桑白皮20 g、地骨皮15 g，14剂，每日一剂，水煎温服。

二诊：近日未再出现咯血，现间断咳嗽咯痰，量少，色白质黏，夜尿仍多，乏力，舌红苔白，脉滑数。前方加冬瓜子30 g、生地黄15 g，14剂，每日一剂，水煎温服。

三诊：病情稳定，咳嗽咯痰较前减少，偶可见痰中带血，夜尿多，仍乏力，舌红苔少，脉动数。诊为阴虚火盛，治以滋阴柔肝，清热泻火。方药：白芍30 g、炒栀子10 g、青皮10 g、陈皮10 g、柴胡15 g、黄芩6 g、川楝子6 g、酒大黄6 g、蜜桑白皮15 g、仙鹤草20 g、麦冬30 g，14剂，每日一剂，水煎温服。

四诊：药后无咳嗽，咽干，仍有少量痰。舌淡苔少，脉沉而动数。上方加龙胆草15 g、青黛6 g，14剂，每日一剂，水煎温服。

五诊：偶有咳嗽，咽部不适，活动后气短，乏力较前减轻。遂与上方14剂。后皆以上方加减化裁，随访得知患者咳嗽咯痰基本消失，未出现咯血。

按 《黄帝内经》[3]云：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”病由性情急躁而起，其脉弦滑数，为肝木气火亢盛，木火刑金，热迫血行，溢于脉外，出现咯血。《黄帝内经》曰“少火生气，壮火食气”，热盛气损，热灼津伤，则乏力便干；火郁气滞，营卫失调，卫外失司，故怕冷。首诊以龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、川楝子等直清肝火、解肝郁。此外，柴胡可利少阳之枢机而通畅三焦，有助于肝火排出。桑白皮、地骨皮泄肺降逆，侧柏炭凉血止血以治标，芦根、酒大黄导热下行。次诊即未再咯血，为火逆渐平，但出现舌红、咳嗽咳痰，乃肝火上逆，肺胃之降失常，津液蒸酿而为痰火[4]，以生地黄养阴清热配合冬瓜子清肺排痰。三诊患者咳嗽咯痰较前减轻，偶见痰中带血，但苔由白转少，脉动数，为火盛阴伤之象，故在清肝火基础上重用白芍、麦冬养血敛阴，且白芍更具止血之力。《止园医话》[5]云：“白芍为止痨嗽、吐血、咯血、自汗、盗汗之特效药，但用量必须五六钱以上”，故重用白芍30 g。青皮、陈皮疏理肝滞，栀子清肝胆之郁热，乃合景岳化肝煎之意[6]。患者仍有乏力，故用仙鹤草收敛止血兼增气力。药后咳嗽消失，而出现咽中不适，脉为动数，乃痰火阻塞气道致咽部哽噎阻塞，于是更增龙胆草、青黛泻肝火。全方以疏、清、泄、柔四法并进，疏肝滞、清肝热、泄肝火、柔肝阴，治病溯源，从肝治疗支气管扩张症。

1.2 肝郁脾虚湿蕴—疏肝健脾利湿案

患者，女，66岁，2019年9月8日就诊。主诉：咳嗽咳痰10年余，加重1年。患者10年前受凉后出现咳嗽咳痰，痰黄质粘，伴喘憋，无发热，双下肢无水肿，于当地医院诊断为“支气管扩张症”，予抗感染及中药治疗后症状较前缓解。1年后因咳嗽咳痰较前加重，复查胸部CT提示：双肺湿性支气管扩张症，双肺多发微小结节。后患者间断服用中药治疗，症状较前稍有缓解，仍时有反复。现症见：咳嗽咯痰，痰量多，色白质粘，晨起吐涎沫，口干，活动后喘促，胸闷气短，左胁胀痛，后背痛，畏寒，潮汗出，口干渴，喜温饮。时有腹胀，反酸烧心，纳尚可，眠差，夜寐多梦。小便调，大便粘腻。舌润欠津，苔根腻，脉弦滑稍数。西医诊断：支气管扩张症。中医诊断：咳嗽，肝气郁滞、脾虚湿蕴。治法：疏肝解郁，健脾利湿。处方以柴胡疏肝散合五苓散加减。方药：柴胡10 g、枳壳10 g、赤芍15 g、醋香附10 g、茯苓12 g、肉桂12 g、炒白术15 g、猪苓12 g、青皮6 g、陈皮6 g、白芥子10 g、炙甘草6 g，14剂，每日一剂，水煎温服。

二诊：药后咳嗽咳痰、口渴吐涎沫减轻，痰白质粘不易咳出，两胁胀，后背畏冷，口中无味，舌麻，活动后气短，胸堵，腹胀明显，有气上冲感，眠欠佳，入睡困难，大便粘滞，不成形，舌淡而润，脉弦滑尺稍减。治以疏肝理气，畅达中焦。方药：生姜20 g、肉桂15 g、枳实10 g、干姜10 g、北柴胡10 g、醋香附10 g、法半夏20 g、秫米30 g，14剂，每日一剂，水煎温服。

三诊：失眠明显好转，腹胀两胁胀减轻，气短同前，后背怕冷，舌红苔欠津，脉沉弦滑。治以疏肝养阴，兼清肝火。方药以一贯煎加减：生地黄20 g、南沙参15 g、当归10 g、麦冬30 g、柴胡10 g、黄芩6 g、川楝子6 g、枸杞子15 g、法半夏10 g，14剂，每日一剂，水煎温服。

四诊：药后胁胀进一步减轻，仍有口苦。近日着凉后咳嗽咳痰增多，喉间可闻及痰鸣。舌淡苔白，脉沉弦滑。治以清肝养阴化痰，兼解表邪。方药为柴胡15 g、黄芩10 g、桂枝12 g、白芍12 g、天花粉30 g、南沙参20 g、麦冬20 g、川楝子6 g、煅牡蛎30 g、冬瓜子20 g、生薏苡仁20 g、桔梗6 g、苦杏仁10 g、厚朴10 g、炙甘草6 g，14剂，每日一剂，水煎服。

五诊:药后病情稳定，喘促，口苦减，舌淡苔白，脉细数，上方加煅海浮石15 g、石韦15 g。随访得知患者病情稳定，咳嗽及气短均较前减轻。

按 《西溪书屋夜话录》中云：“肝气，肝火，肝风，三者同出而异名，其中侮脾乘胃，冲心犯肺，挟痰挟饮”[7-8]。本案患者咳嗽、胁胀、腹胀、失眠、反酸，病位涉及心肺脾胃，而溯其发病之源乃肝火燔灼，游行三焦，气火上逆所致。《内经》曰“肝病者，善吐涎沫”，患者首诊即见患者咳嗽咳痰，性情急躁，疾病发作多与情绪波动有关，晨起吐涎沫，此为肝郁化火，冲激本经，则左胁胀痛，方选柴胡疏肝散疏肝理气。腹胀，胃怕凉，痰量多色白质粘，舌苔根黄腻，故选五苓散去泽泻健脾除湿。二诊患者咳嗽咯痰好转，舌根黄腻已除，胸堵腹胀明显，两胁胀而有气上冲感，故以干姜、生姜、枳实辛温振奋胸中之阳，加柴胡、香附疏肝理气，肉桂平冲降逆，更增半夏秫米汤引阳入阴，以少阳为枢机，调和阴阳，则阳入于阴其寐自安。三诊舌红苔欠津，脉沉弦滑，为火盛伤阴，阴液亏损，水不涵木，故以一贯煎加柴胡养肝阴、解肝滞，其中麦冬、南沙参滋养肺胃之阴，降肺胃之气，清金以制木，合半夏者乃含麦门冬汤之意，以治疗火逆上气。四诊胁胀进一步减轻，但因着凉后痰更增多，喉间痰鸣，以清肝养阴基础上合桂枝加杏仁、厚朴、汤加减，柴胡、川楝子、黄芩直清肝火，桂枝加杏仁、厚朴、桔梗调和营卫、降气化痰，南沙参、麦冬、天花粉养阴，冬瓜子、薏苡仁增强化痰排痰之功。五诊药后稳定，加海浮石、石韦化痰清肺止咳。本案以疏肝滞、清肝热、柔肝血等法更施，获得较好效果。

2 讨论

2.1 支气管扩张症现状及中医辨治

支气管扩张症是一种常见的慢性气道炎症性疾病，最常见的临床表现为咳嗽咳痰，也是影响患者生活质量的关键因素，但是其治疗却长期处于一种被忽视的状态，被关注程度远低于慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘。除2012发布的《成人支气管扩张症诊治专家共识》[9]外，此领域并未发布权威指南或进行共识更新。针对其治疗，抗生素的使用亦存在许多争议，如急性加重期是否为抗生素治疗的最佳疗程、吸入性抗生素仍处于零突破等。

通过分析本团队治疗支气管扩张症医案分析发现其用药外感期多以玉屏风散合桂枝汤加减；或肺虚而外感风邪入里化热，则用御寒法(李东垣御寒汤加减)[10]；合并感染时出现咳嗽、痰多，咯吐黄脓痰则以千金苇茎汤加减[11]；平稳期则当培土以生肺金[12]；尺脉减则加熟地黄、枸杞、淫羊藿、巴戟天补肾之阴阳；口干但喜热饮、后背凉等现气虚阴火之象则用升阳益胃汤。此为支气管扩张症变化之常。

2.2 木盛侮金者治以恢复气机升降

临床观察到一部分患者使用清肺化痰、养阴清热之法疗效不佳，追病溯源发现病情的变化常因忧郁愤怒而起，呈现出气郁的特点。人身之气贵在流行，百病皆由愆滞，朱丹溪云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也”。而郁病多与肝肺二脏相关。《素问·六微旨大论篇》：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。” 肝气从左而升，肺气从右而降，龙虎回环，升降相宜。肝主疏泄，肺主治节，肝气上逆，则诸气皆逆，肺治节不行，则一身之气皆滞，可见肝升肺降，为人体气机循环之总，二脏共主人体升降运动[13-15]。肺居上焦，主气司呼吸，主宣发肃降，其气机以肃降为顺；肝位于下焦，气宜疏畅调达，以上升为要。肺朝百脉，输送精微，以供养濡润全身脏腑、肌肉、四肢、九窍、百骸。肺主气，肝藏血，周身气血流行，赖肝肺气机调畅[16]。归纳分析这类病人病机特点乃肝气郁滞、肝火犯肺，甚则气火伤阴，此时舒肝滞、清肝热、泄肝火、柔肝阴等多法相兼治疗恢复气机的升降常可获得很好疗效。

2.3 佐金清木使升降相宜

肝气异常则可生肝热、肝风、肝火之不同，但均可上逆犯肺，肝气横逆，疏泄太过，冲激于肺，肺气不降反而被逼迫上逆，则作咳作喘。此时应追流溯源，制木亢而降金逆，治疗以抑肝肃肺，兼肝火者主以清肝，肝风者主以潜阳熄风。《西溪书屋夜话录》[17]曰：“一法曰抑肝，肝气上冲于肺……暴上气而喘，宜抑肝，如吴萸汁炒桑白皮、苏梗、杏仁、橘红之属。《素问·脏气法时论篇》曰：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，如验案一中桑白皮、地骨皮味苦可泄肺气，性降可制肺逆，龙胆草、黄芩、栀子、川楝子清肝火。肝为刚脏，体阴而用阳，内含相火，动则难静，赖肾水涵之，血液濡之，肺金平之，中土培之[18-19]。血以载气，水以涵木，肝血及肾水不足，则肝气无以收载、涵养，必气逆于上。气愈升而上愈热，而肺主一身之气，肺气得充，肺气降而治节，则一身之气皆降，降则可行清肃之令而平木，肝气也不再横逆肆虐。治以柔肝清金，如验案二中以当归、生地、枸杞养肝血、滋肾阴，麦冬、南沙参滋养肺胃之阴，降肺胃之气，清金以制木，更增清泻肝火之功。

3 小结

支气管扩张症的病情反复进展多与感染、黏液阻塞等因素诱发的持续炎症反应有关，如何有效控制炎症、减少感染次数是目前防控支气管扩张症的重要环节。现代医学的治疗上常伴随耐药性、耐药菌的问题，而中医调节“人—病—菌”三者的动态平衡则可延长稳定期。目前中医治疗多以清肺化痰为主，稳定期则健脾养阴清热，而从木盛侮金角度论治较少，故本文选用从肝火论治支气管扩张症验案两例，以期为支气管扩张症的诊疗提供有效的治疗经验。