应用分消走泄法治疗湿热痹临床体会

张柔曼 葛琳 张华东

作者单位： 100053 北京，中国中医科学院广安门医院风湿病科

作者简介： 张柔曼(1987- )，硕士，主治医师。研究方向：中医药治疗风湿病。E-mail:zhangrouman@126.com

通信作者： 张华东(1966- )，本科，主任医师，硕士生导师。研究方向：中医药治疗风湿病。E-mail:zhanghuadong111888@163.com

《金匮要略》首先提出了“风湿”的病名，现代风湿病亦是沿用中医“风湿”病名译成。风湿病是以侵犯关节、骨骼、肌肉、血管及有关软组织或结缔组织为主的一类疾病，属于中医“痹证”“痹病”“风湿病”范畴。湿热痹是风湿病之湿热病证，很多风湿免疫疾病，如类风湿关节炎、痛风性关节炎、骨关节病、白塞病等常见湿热痹阻之证。

分消走泄法是温病学的特色治法，在温病治疗中至关重要，由清代医家叶天士所开创。他提出“分消上下之势,随证变法”的学术理论，对后世有很大影响，在不同学科应用中均有疗效[1-3]。

《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”《内经》中对风寒湿痹多有论述，但对湿热痹的论述较少。随着对风湿病认识和研究的不断深入，多种风湿病在疾病活动期都被发现有湿热表现，使湿热痹受到更多关注。分消走泄法，因势而定，疗效确切，笔者将本法引用到风湿病之湿热痹治疗中，三焦分治或合治。鉴于分消走泄法治疗风湿病的相关报导较少，现将运用分消走泄法治疗风湿病的经验分享介绍如下。

1 湿热痹阻是风湿病的常见证候

《内经》中强调“风寒湿”致痹，后世医家在此基础上继承发扬，发现风寒湿邪的确可以诱发或加重病情，但湿热也在痹病的病机转归中起关键作用。

湿热痹是湿热致病，或由素体阳气偏盛，内有蕴热，或外受风湿之邪入里化热，或为风寒湿痹经久不愈，蕴而化热，或湿热之邪直中入里，均可使湿热交阻，气血瘀滞经脉关节，而出现关节肌肉红肿灼痛，屈伸不利。热为阳邪，故可见关节肌肉触热；湿性粘滞，故病程缠绵难愈[4]。叶天士在《临证指南医案》中指出：“从来痹症，每以风寒湿之气杂感主治。召恙之不同，由于暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热。”吴鞠通也曾说：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼。”这均是从温病学角度对湿热痹病因病机及临床表现的具体论述。

现代研究也表明，湿热痹阻证在多种风湿病中都属于常见证候，而且湿热痹阻常常伴随着血沉明显升高、高疾病活动度等高炎症状态[5]。一项来自全国18家研究中心的横断面调查显示，湿热痹在类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)中所占比例最高，而且湿热痹阻型的RA者多处于疾病活动期，关节肿胀、关节疼痛数量多，往往病程短、病情重[6-7]；此外湿热蕴结证在痛风性关节炎患者的中医证候亦是占比最高[8]。无独有偶，在抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎患者中湿热内蕴也属于其常见的中医证候[9]。此外，患者病程日久也更易内生湿热。“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛”，这也指出热毒邪是形成骨痹的重要原因。也有学者总结了活动性RA的中医发病特点，同时详细分析了RA所致的骨侵蚀的核心病机是湿热瘀血夹杂[10]。

现代人由于起居环境、温室气候及饮食热量等改变，致体盛阳化，外感邪气，易入里化热。“在阳旺之躯，胃湿恒多……然其化热则一”，积湿可以生热，饮食肥甘厚味、酒肉炙煿，亦可生湿助热。另一方面，正如顾松园所言“邪郁病久，风变为火，寒变为热”，风湿病为慢性疾病，湿邪缠绵，邪郁病久，流注四肢关节发为湿热。

对于风湿病的治疗也逐渐开始从“辛温”向“辛凉”转变[11]。国医大师路志正[12]强调，“持中央，怡情志”来治疗风湿痹病，脾胃调和，肝气调达，气机通畅，湿邪得除，痹病则愈。姜泉教授[13]认为，“湿、热、瘀”病机理论囊括了类风湿关节炎发病的始终，也高度归纳了其病理特点，尤其是在疾病活动期湿热表现更为明显，治疗当清热利湿以缓急，祛瘀生新以固本，同时不忘顾护脾胃，常用清热活血方、四妙丸之方，药物多选金银花、萆薢、土茯苓、忍冬藤、虎杖、薏苡仁、丹参等药物。王素芝教授[14]善用苦辛通痹之剂宣痹汤治疗湿热痹，苦辛淡渗相配，以苦辛为主，辅以淡渗，利湿与清热并重，兼以通络止痛。

湿邪其性粘腻，湿与热相合，治疗上更加棘手，有时单纯使用清热利湿之法难以将湿热尽除，而分消走泄法可以因势利导、事半功倍将湿热之邪祛除。

2 应用分消走泄法治疗湿热痹的理论依据

分消走泄法是指宣展气机，泄化痰热，使留于三焦之湿热、痰浊从表里分消的一种治法，是治疗湿热证的基本法则。《温热论》中提到“再论气病，有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或温胆汤之走泄”，开创了用分消走泄法治疗三焦湿热证之先河。

分消走泄被广泛应用于风湿病之湿热证，有其理论依据。首先是依据《内经》中“因势利导”作为理论基础。兵法中有“善战者，因其势而利导之”，这也符合中国传统哲学思想。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内……其在皮者，汗而发之”，这正是根据邪气的部位，采用不同的方法，使邪气迅速消散，避免病邪深入的治法。这种因势利导正是分消的真谛，往往是四两拨千斤，在临床上有确切的疗效。湿热为病常布散全身, 故须多种治法配合运用, 使邪从上下内外分部消散以加快邪气外达速度。第二，分消走泄所强调的另一方面——走泻，就是运动气机而祛邪。湿最易阻气，气能化湿，正所谓“气化则湿亦化”，选用走泄之品，目的正是使气机流通，湿热两分，则病邪亦除，湿易化、热易透。最后，“三焦者，决渎之官，水道出焉”，抓住要点，把三焦道路疏通，才能更有利于气和水液运行通畅。

薛生白在《论湿热有三焦可辨》中有“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速”的论述。湿邪本身就有重浊、黏滞、难解的特点，加之三焦作为六腑之一，具有运行水湿的作用，就使“湿热之邪更易三焦弥漫”。在风湿病的临床中，病程日久，湿热为患，病人往往存在上中同病、中下并见、三焦弥漫的特点，而且常常难以祛邪，患者病情缠绵难愈，治疗很是棘手。“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”“湿为阴邪，其性粘腻，热为阳邪，性喜熏蒸，湿热相合，难解难分。治湿当用温，治热当用凉，但用温则助热，用凉则遏湿”。开上焦，宣肺气，使邪从上出；畅中焦，行脾气，使燥湿于中；利下焦，淡渗利尿，导邪下达。诸药合用，三焦并治，分消走泄，宣通气机，使湿热之邪从上中下三部分别消除。

3 分消走泄治疗湿热痹的具体应用

在《温热论》中，叶天士认为分消走泄法最适合邪留三焦。湿热致痹，阻于气机，碍于经脉气血，湿热郁滞，有蒙上流下的特征，故多易弥漫三焦，易波及脏腑，主要病位在三焦及肺、脾、肾三脏，分消走泄法最擅其功，具体的治疗原则就是开上、畅中、渗下和利三焦。

临床主要针对三焦湿热的风湿病患者使用温病学之分消走泄法。患者上中下三焦的症状有轻有重，应根据病位侧重，用药灵活变通、有所侧重。

3.1 提壶揭盖，开上焦湿热

病位偏于上焦者，治疗侧重“开上焦”。王肯堂在《杂病证治准绳·伤湿》中云湿邪“淫溢上下内外，无处不到。在上则呕吐、头重胸满”。临床中，不少风湿免疫病会继发肺脏和心脏等病变，如RA、干燥综合征、系统性硬化症、肌炎、皮肌炎、系统性血管炎等疾病常见有继发的肺间质病变和心血管及心肌损害。仅以RA为例，约有4%～68%的RA患者合并类风湿相关性肺间质病变，为RA的严重并发症，是RA患者第二大死亡原因[15-16]。治疗免疫相关的肺病变，多从五脏痹之肺痹、心痹论治。“淫气喘息，痹聚在肺”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，噎干善噫，厥气上则恐”。湿热壅滞心肺上焦，上焦不利，肺失宣肃，心脉不通，临证可见发热、咳嗽、咯白黄痰、咳声重着、胸闷气短等上焦湿热症状。这类患者本就肺气亏虚，肺卫不固，腠理疏松，湿郁肌表，热为湿遏，邪犯上焦，清阳被困，内阻气机。另外，湿为热灼，“人身热郁于内，气血凝滞，蒸其津液，结而为痰”(《医门法律》)，凝滞为痰浊，热痹日久，“痹久必有瘀血”(《类证治裁·痹证》)，痰浊、瘀血攻于脏腑，变证百出。

上焦湿热的治疗关键在肺。肺者，相傅之官，治节出焉，肺为上水之源。肺主通调水道，影响全身体液运行。肺气不利，易使湿浊内生，郁而化热，湿热内阻于上焦，病位在上者宜轻化。正所谓“上焦如雾，雾不散而聚水”“治上焦如羽，非轻不举”。临证中常常选用辛温宣透、芳香化湿之品，取其辛温芳香、轻扬宣透之意，方用藿朴夏苓汤、三仁汤等，药用藿香、佩兰、苏叶、苏梗、白芷、香薷、陈皮之属。另一方面，清上焦湿热要特别重视宣肺气，“诸气者皆属于肺”(《素问·五脏生成论篇》)。“肺主一身之气，气化则湿亦化”，宣发肺气可以透解湿邪、升脾降胃、内化水湿、升腾肾气、导邪外解，常用杏仁、桔梗、枇杷叶等品。

3.2 辛开苦降，畅中焦湿热

中焦如枢，枢不利则为留饮。湿热之邪的病变中心部位在脾胃，故湿热为病，最易阻于中焦，脾湿与胃热并重，多呈湿热困阻中焦。在临证常常见到，由于饮食不节、多食膏粱厚味后诱发痛风性关节炎的患者。病程日久、处于疾病活动期的类风湿关节炎、肌炎及皮肌炎的患者，均表现为“外有关节肿痛触热，内有湿热阻于中焦”。多是由于阳旺之躯，酒肉炙煿，生湿助热；或因病久缠绵，病邪不解，邪势渐重，湿热蕴蒸，阻滞中焦气机，阻遏脾胃之表，可见四肢、肌肉病变，关节、肌肉局部触热明显、局部色红，同时可见口渴或苦，口中异味，乏力，手足心热，胃脘胀满不适，纳差恶心，身热汗出，舌苔黄腻或白腻等。

治中焦如衡，非平不安。湿热阻在中者宜燥，辛开苦降，燥化水湿，常用辛苦或芳香之类，方用蒿芩清胆汤或达原饮等加减，常用药物半夏、厚朴、砂仁、菖蒲、厚朴花、代代花之属。当注意健脾运脾，脾主运化，湿邪最易困脾，风湿病中多湿盛困脾的症状，常加用茯苓、白术、薏苡仁，既能祛湿，又可健脾。但临症中，湿与热其势有异，有湿重于热、热重于湿、湿热并重，临证当明辨，在药物选择上讲究辛温、苦温、苦寒三类药物的搭配使用。

除此之外，在临证使用分消走泄时，要特别重视中焦的枢纽作用，用药左右斡旋。中焦者，在胃中脘，不上不下。中焦作为三焦之枢纽，脾升胃降，左右斡旋。“脾胃居中，中气轮转，连通上下，为升降之枢纽。”升其清阳，降其浊阴，升降有序，才能保证人体的动态平衡，使生命活动有序进行。中焦气机运行正常，脾胃纳运功能正常，能畅达三焦气机，也能使弥漫三焦之邪更顺畅地排出。否则，“损伤脾，真气下溜，或下泄而久不能升，百病皆起，或久升不降亦病焉”。遣方用药时，掌握脾胃特性，调理脾升胃降。不仅仅是健脾升清以运化水湿，也要重视降胃气以助湿浊外排。正所谓升清降浊并用，常用柴胡、升麻、吴茱萸、半夏、枳壳、木香、苍术、陈皮、砂仁、豆蔻、旋覆花、代赭石等中药。

3.3 升清降浊，渗下焦湿热

下焦湿热可由中焦湿热不解下传或湿热之邪直中下焦，引起下焦水液代谢障碍。不少现代著名中医肾病专家认为湿热是贯穿肾病发展全过程的主要病机[17]。三焦气化不利，清者不升，浊者不降，水湿内聚，久则酝酿为湿热之患。风湿免疫病中RA、痛风性关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等疾病可见肾脏损害、大量蛋白尿等合并症，由于病程日久或病情来势凶猛、危重凶险，以致下焦分清泌浊失司，可见下焦湿热之象，出现小便短赤、浑浊、涩痛、妇人带下黄白腥臭、大便腥臭稀溏或便秘等下焦湿热之象。

下焦如渎，渎不利则肿满。治下焦如权，非重不沉。浊在下者，通利膀胱、淡渗通络，常以二妙散、葛根芩连汤等方剂加味使用，宜用泽泻、车前子、滑石、猪苓、白茅根、冬瓜皮、通草、萆薢等药物。因势利导，通利小便，使得湿热之邪从小便而解。有时还要注意酌情温肾，肾为水脏，水液从三焦下行而归于肾，经肾的气化作用分为清浊两部分。清者再通过三焦上升，归于肺而布散于周身；浊者变成尿液，下输膀胱，从尿道排出体外，如此循环往复，以维持人体水液代谢的平衡。适当时候也要注意以肉桂、附子温肾阳，助水液气化。

3.4 分消走泄，利三焦湿热

病位弥漫三焦者，治疗则三焦贯通。王肯堂在《杂病证治准绳·痰饮》中云：“湿热之邪，停积日久，如沟渠壅遏淹久，则倒流逆上，瘀浊臭秽，无所不有。”热邪易致疮痈，还喜侵犯人体血分，可聚于局部，腐蚀血肉而发为疮疡痈肿。而湿邪有秽浊之性，二者共犯，热盛则肿，毒胜则烂，湿热之邪可攻于诸窍，熏蒸口舌致口腔溃疡，湿热下注，浸淫于外阴可致外阴溃疡。风湿科常见病白塞病常常会出现湿热弥漫三焦的症状。“蚀是蚀烂之意，湿热郁蒸所致，非虫食喉及肛之谓也。”湿热蚀于上，可见口腔溃疡、眼炎、脑血管病变等病变；湿热蚀于中，可见腹胀等消化系统不适症状及消化道溃疡等病变；湿热蚀于下，可见生殖器溃疡、下肢血管损伤等病变。现代流行病学研究也发现，湿热证型是白塞病中常见中医证型[18-19]。在治疗上，往往是开上、畅中、渗下和利三焦并用，使湿热之邪分而消之，因势利导，促邪外出，清利三焦。

3.5 配伍行气，助清热利湿

临证处方时，常常少佐厚朴、枳实、苏梗、藿香梗、郁金、柴胡、木香等理气行滞之品，药量不大、药味不多、但配伍巧妙、疗效显著。湿邪粘滞，湿浊不解，最易影响气行，阻滞三焦气机，气机不利，又加剧湿浊变生，导致疾病缠绵难愈。理气药犹如分消走泄之推手，调整身体气机的运行，事半功倍，使气行则湿行。祛湿与畅气并用，弥漫三焦的湿热之邪才更易祛除。正所谓治湿还须重佐理气，气畅湿易散。

在行气药物选择时，无论湿邪所阻何处，总不离理中焦之气。脾喜燥恶湿，《证类本草·卷十》有载“脾恶湿，湿则濡而困，困则不能制水”，湿热之邪最易伤及脾土，在临证选择行气药物往往特别注意行运脾气，气机升降复常，则湿可行化。

4 风湿病之湿热证使用分消走泄法的禁忌症

在风湿病临床中，分消走泄法广泛应用于三焦湿热的患者，有很好的临床疗效，但分消走泄法在风湿病治疗也有一些情况需慎用。

第一，化燥伤阴时慎用。有些湿热痹如干燥综合征、系统性红斑狼疮等，病程日久会出现化燥伤阴的情况，如见口干、眼干、鼻干、少苔或舌有裂纹，不可再用或滥用分消走泄的温燥之品，以防助纣为虐。第二，热入营血时慎用。风湿病如成人Still病、皮肌炎等疾病，病程中可能出现发热、皮疹、皮疹色鲜红等热入营血之征象，分消走泄法所使用药物的药性多燥,要谨慎使用，避免太过伤阴。第三，体质虚弱、气虚明显者慎用。分消走泄法所使用的药物，多数药性偏辛偏窜，还是比较适合实证的患者，特别是在理气药使用时，理气易耗气，一般用于气郁之实证。风湿病多为慢性病，有些疾病好发于中老年，患者体质本就不盛，加之久病耗伤，在临床面对体质虚弱、气虚明显的患者时，还需谨慎使用。

5 思考和体会

湿热相合，气血津液运行受阻，痹阻关节筋脉，可见关节疼痛、关节肿胀、晨僵，日久湿热蚀骨可见关节畸形、致残，还可以使脏腑气机失调、湿热之邪内舍而形成脏痹，治疗当将湿热之邪尽除，才可改善病情，降低疾病活动度，减少病情复发，改善患者预后。但“热得湿而愈炽，湿得热而愈横……湿热两合，其病重而速”“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，治疗湿热致痹最宜选用分消走泄之法。在临证中，根据湿热邪气的盛衰和病位，因势利导，开上、畅中、渗下和利三焦分用或三法合用，辨证论治，遣药组方。三焦虽有上中下之分，由此及彼，亦为一个整体，治疗以畅、通为宜。