癫痫病人易激惹研究进展

田晓曼，白秀兰，尹安春*，陈雪秋，何 芳

1.大连医科大学附属第一医院，辽宁 116011；2.山西大同大学

癫痫（epilepsy，EP）是一种常见的神经系统疾病，是大脑神经元异常放电导致的短暂性脑功能障碍综合征[1]。2015 年流行病学调查显示，活动性癫痫发病率高达0.722%，全球癫痫病人约5 000 万例，我国约1 000 万例，且每年递增40 万～60 万例[2]。癫痫病人在日常生活中不仅受到癫痫发作的影响，还受精神问题影响，除焦虑、抑郁外，易激惹也是癫痫病人较为常见现象，其患病率为20%～40%[3]。已研究表明，癫痫疾病本身、潜在脑损伤、抗癫痫药物的使用以及共患抑郁症等均可引起病人激惹发生，服用抗癫痫药的癫痫病人中，30%～75%的病人会出现情绪暴躁、攻击性感觉等[4]。此外，易激惹也是病人发展为抑郁障碍的重要预测因素[5]，影响病人正常家庭功能，降低病人服药依从性，降低病人预后及生活质量。因此，癫痫病人的易激惹症状及其相关问题是一个迫切需要解决的问题，但目前国内鲜见报道。现对国内外癫痫病人易激惹研究现状进行综述，以期提高临床医护人员和社会对癫痫病人易激惹的关注，为临床开展有效干预措施提供借鉴。

1 易激惹相关概念

Mayer-Gross 等[6]于1969 年将易激惹定义为一种对特定类型的心理刺激的反应模式，如个体在某种程度上受到威胁或在有目的的行为过程中受挫。Snaith等[7]于1985 年简单区分了易激惹与敌意、愤怒、攻击等词，认为易激惹是一种情绪状态，其特征是对脾气的控制减弱，通常导致暴躁言语或行为爆发；这种情绪可以在没有明显表现的情况下体验到，可能是一种短暂的或长期的体验。此外，Snaith 还提出易激惹是一种独立于其他情绪和焦虑障碍的情绪状态。Craig 等[8]认为，Snaith 等对易激惹的定义只关注了情绪与行为方面，忽略了认知成分，故综合以上3 方面重新定义易激惹，认为它是一种倾向于某种情绪（如愤怒）、某种认知（如敌意评价）和某种行为（如攻击性）的状态；易激惹在主观上表现为不愉快，客观上表现为人际关系中负面情绪的表达。Piazzini 等[9]在其研究中认同易激惹是多维度的，是个体由于对环境、情境和情绪刺激的过度反应而产生的情绪状态。Toohey 等[10]回顾易激惹相关文献，明确其定义，表明易激惹是因生理或生物因素（如睡眠不足、疲劳、疼痛等）所产生的情绪反应，是一种非认知介导的刺激性反应，主要表现为个体对感官刺激的敏感性增加，以及对低水平烦恼刺激做出愤怒或攻击性反应。该定义从原因、过程、后果3 个方面阐述，将易激惹与其他相关概念（愤怒、攻击等）进行了有效区分，较为适用。我国学者对易激惹概念的研究较少，张灵等[11]在对大学生易激惹现状的调查研究中提出，易激惹是指个体面对挫折时表现的愤怒情绪，包括持续生气、脾气暴躁或短暂的、强烈的行为爆发；该概念缺少易激惹定义的特异性阐述，其未对易激惹和愤怒情绪进行区分，易激惹通常是无诱因发生的，而愤怒情绪由诱因激发。

2 癫痫病人易激惹的测评工具

2.1 激惹、抑郁、焦虑量表（Irritability，Depression and Anxiety Scale，IDA） Snaith 等[12]于1978 年编制了IDA，该量表为评估激惹、愤怒和其他情绪的自我报告工具，共3 个部分，其中，激惹部分是评估病人现在或过去一两天的激惹程度，分为外部激惹感觉（针对外部世界的激惹感觉）和内部激惹感觉（针对自身的激惹感觉），各4 个条目，均采用Likert 4 级评分法（0～3 分）评分，两部分总分均为0～12 分，得分越高表明个体的激惹程度越高。袁勇贵等[13]于2002 年对IDA 进行汉化，汉化后的IDA 共18 个条目，分为4 个维度（抑郁、焦虑、内向性激惹、外向性激惹），采用Likert 4 级评分法（0～3 分）评分，其中条目3、条目4、条目6～条目11、条目14～条目16、条目18 为反向计分，总分为0～54分，得分越高表明情绪问题越严重。该量表的Cronbach's α 系数为0.488～0.761，信效度良好。该量表评估范围较大，不仅可以评估病人易激惹状态，还可以评估焦虑、抑郁情绪等，某种程度上缺乏对易激惹的特异性评估。

2.2特质愤怒量表（Trait Anger Scale，TAS）Spielberger 等[14]于1983 年编制状态-特质愤怒量表（The State-Trait Anger Scale，STAS），该量表可靠性良好，适用于一般人群，并非专门针对临床病人编制。TAS 为STAS 中的特质愤怒分量表，罗亚莉等[15]于2011 年对TAS 进行汉化修订，汉化后的TAS 共10 个条目，分为2 个维度（气质型特质愤怒和反应型特质愤怒），采用Likert 4 级评分法评分，从“几乎从不”到“几乎总是”依次计1～4 分，总分为10～40 分，得分越高表明病人特质愤怒水平越高。该量表Cronbach's α 系数为0.80，2 个维度的Cronbach's α 系数分别为0.80 和0.70。目前，汉化后的TAS 适用性仅在16～19 岁的青少年、成年人及精神病病人中被验证，未来研究有必要扩大样本筛选范围，考察该量表在其他类型人群中的适用性。

2.3 状态-特质愤怒表达量表2（State-Trait Anger Expression Inventory-2，STAXI-2） Spielberger[16]于1988 年将状态-特质愤怒量表与愤怒表达量表合并为状态-特质愤怒表达量表（STAXI），1999 年再次修改，形成STAXI-2[17]，用于评估病人在特定时间内愤怒的强度和愤怒发生、表达、控制频率。刘惠军等[18]于2012年对STAXI-2 进行汉化，汉化后的STAXI-2 共57 个条目，分为3 个分量表，分别为状态愤怒（SAS）分量表、特质愤怒(TAS)分量表和愤怒表达(AX)分量表，均采用Likert 4 级评分法评分，得分越高表明病人的愤怒情绪越强烈。 SAS 分量表和TAS 分量表的Cronbach's α 系数均＞0.8，重测信度分别为0.18 和0.83，AX 分量表的控制内部表达和控制外部表达因子的Cronbach's α 系数均＞0.8，重测信度均＞0.6，AX 分量表的愤怒内部表达和愤怒外部表达因子的Cronbach's α 系数分别为0.62 和0.67；SAS 分量表、TAS 分量表及AX 分量表中的控制内部表达因子、控制外部表达因子均具有较高的内部一致性系数，但AX 分量表中的愤怒内部表达因子和愤怒外部表达因子的内部一致性系数偏低，在未来研究中需进一步研究这两个因子内部一致性系数偏低的原因。目前，国外研究者普遍使用STAXI-2 评估病人的易激惹状态。2.4 易激惹性问卷（Irritability Questionnaire，IRQ）Craig 等[8]于2008 年编制了IRQ，该量表从认知和情绪2 方面评估个体在过去2 周内易激惹程度，共21 个条目，每个条目从症状频率和症状强度2 方面评估，均采用Likert 4 级评分法评分，从“从不”到“非常多”分别计0～3 分，总分为0～63 分，得分越高表明病人激惹程度越高。量表总体的Cronbach's α 系数为0.90，症状频率和症状强度的Cronbach's α 系数分别为0.90 和0.89，具有良好信效度。Barahmand 等[19]将IRQ 应用于癫痫病人，验证该量表的Cronbach's α 系数为0.87，其症状频率和症状强度的Cronbach's α 系数分别为0.88 和0.90，量表信效度良好。IRQ 是根据易激惹的多维度定义进行设计，评估内容较为丰富，但目前尚未检索到汉化版。

2.5 成年癫痫病人激惹量表（Irritability in Adult Patients with Epilepsy，I-Epi） Piazzini 等[9]于2011 年编制I-Epi，用于评估成年癫痫病人的激惹程度，共18个条目，分为4 个维度，包括身体功能、语言功能、气质功能和癫痫功能，采用Likert 6 级评分法评分，从“从不”到“总是”依次计1～6 分，总分为18～108 分，得分越高表明病人的激惹程度越严重，1～40 分为低水平，41～64 分为中等水平，65～89 分为高水平，＞89 分认为该病人具有病态的激惹症状。 量表总体的Cronbach's α 系数为0.84，信效度良好。该量表是国外唯一一个针对癫痫病人编制的特异性易激惹评估工具，且对病人激惹程度进行分级，更有利于提供个性化护理措施。未来我国学者可结合我国文化背景及人群特征，对该量表进行汉化。

2.6 其他 除以上量表外，还有情绪反应指数（The Affective Reactivity Index，ARI）[20]、Sheehan 易激惹量表（Sheehan Irritability Scale，SIS）[21]和简短易激惹测试（The Brief Irritability Test，BITe）[22]等，但ARI 仅针对儿童，应用范围较局限；而SIS 和BITe 仅将易激惹作为单一维度用于评估成年病人易激惹程度，条目内容较单一、不够全面。

3 癫痫病人易激惹的影响因素

易激惹对病人来说是一种消极的情绪反应，其产生和严重程度受多种因素影响。

3.1 人口学因素

3.1.1 性别 有研究发现，女性比男性更可能出现易激惹症状[9]，这可能是由于女性遇事会更频繁地发泄情绪，但女性不易外化这些感觉；同时，癫痫疾病会严重影响女性结婚、生育、工作等，使其日常生活缺乏正常、规律的节奏；此外，女性心思敏锐，易感受环境刺激并做出反应，导致激惹症状产生。但也有调查发现，病人的易激惹与性别无显著关联[7]。因此，易激惹与性别的关系需进一步证实。

3.1.2 年龄 Snaith 等[7]研究发现，病人的易激惹与年龄呈负相关。青少年更容易出现情绪不稳、易激惹等问题，可能是由于青少年心智发育不成熟，对疾病的耐受能力较差，心理脆弱性较高，容易对刺激发生过度反应。中青年人正处于工作、学习时期，部分癫痫病人因疾病控制不佳无法正常工作，且痫性发作的潜在病耻感会使病人刻意避免正常社交，病人容易对生活感到无望、自觉降低自我价值，加之长期患病，大脑中枢机能失调，容易引起易激惹性。老年人由于老化导致内分泌功能紊乱，认知功能降低，反应较迟钝，且长期患病后感受性增强，易引发忧郁情绪，如淡漠、缺乏活力等，故易激惹症状较少[23]。临床工作中护理人员应提高对中青年群体易激惹的关注，探究其原因，采取相应措施降低其激惹程度。

3.2 疾病因素

3.2.1 癫痫发作持续时间及控制程度 已有研究显示，发作持续时间较长、控制不佳者的易激惹程度显著高于发作持续时间较短、控制良好者[4,24]。有研究者对焦虑症病人研究后发现，额叶与颞叶间结构、功能的联系与个体对威胁的敏感度相关，这种联系可调节冲动信号，当联系减少时病人会出现攻击行为[25]。癫痫病人脑环路紊乱以及癫痫频繁发作可导致额颞网络中断或损伤，因此病人易发生激惹症状。Tateno 等[26]研究证实，额叶病变会使病人更易出现激惹。此外，癫痫反复发作、不可预测性及不可控制性对病人生理、心理、社会等方面产生巨大影响，导致病人出现生理、心理问题，造成病人对刺激高度敏感，易激惹发生率更高。故针对颞额叶网络受损病人，医护人员应强化对易激惹症状的治疗与护理。

3.2.2 睡眠问题 睡眠紊乱者易出现情绪不稳定，表现为强烈的易激惹、敌意和攻击等。睡眠问题是癫痫病人易激惹的关键因素，是诱发个体激惹症状的一种机制，可能损害前额皮质功能，削弱对攻击或暴力行为自上而下的抑制作用，导致病人出现易激惹、暴躁等情绪反应[27]。提示医护人员及病人家属应关注病人睡眠质量，指导病人保持规律的睡眠，避免睡前使用电子产品等。

3.2.3 精神障碍 已有研究发现，抑郁和焦虑是个体易激惹的关键因素[9]，而易激惹是抑郁症和焦虑症等精神病理学的危险因素[28]。目前，易激惹已被描述为发作间期焦虑障碍的关键症状之一，并发现与抑郁情绪显著相关[29]。易激惹和抑郁之间的关联可以由基因解释，两者存在共有的基因机制，其中可能包括情感加工机制[30]，因此易激惹病人容易出现抑郁情绪，而抑郁情绪反过来影响病人情绪控制能力，从而导致恶性循环。在照顾癫痫病人的过程中，应格外注意病人情绪状态，重点关注其抑郁、焦虑情绪，适当给予心理疏导，帮助病人外化不良情绪，保持心理健康，进而降低病人易激惹症状发生率。

3.3 治疗因素

3.3.1 抗癫痫药物类型 部分抗癫痫药物会引起癫痫病人激惹症状[31-32]。已有研究显示，使用左乙拉西坦（LEV）的病人易激惹发生率约为10.9%[33]。有研究者对98 例癫痫病人进行调查研究，发现癫痫病人的易激惹与左乙拉西坦和吡仑帕奈(PER)治疗显著相关，左乙拉西坦通常在治疗早期或低剂量时更易引起颞前区局灶性癫痫病人的激惹症状；而吡仑帕奈通常在早期、后期或剂量增加时更容易引起非颞区局灶性癫痫病人的激惹症状[34]。Schiemann-Delgado 等[35]研究结果显示，服用左乙拉西坦短期内易出现激惹，但治疗24 周或48 周后，患儿激惹症状明显下降；Helmstaedter等[36]认为，左乙拉西坦导致激惹症状的原因可能与基因多态性在多巴胺能活动中的作用有关。因此，医护人员应根据抗癫痫药产生易激惹症状的作用特点，给予病人个体化的用药指导，并向病人及家属做好解释，以免病人和家属因不良反应（易激惹）自主停药。

3.3.2 抗癫痫药药物剂量和数量 吡仑帕奈不良反应的Meta 分析结果显示，当病人每天服用12 mg 吡仑帕奈时，易激惹发生率最高，为11.8%[37-38]。长期联合药物治疗可能影响皮质功能，大量抗癫痫药物可能导致病人出现认知和行为障碍；且联合治疗时不可避免药物代谢动力学和药物效应动力学的相互作用，增加不良反应发生率。将联合用药改为单药治疗可以改善病人精神、情绪状态，因此在药物治疗阶段，医护人员应告知病人按医嘱服用抗癫痫药，切勿自主增减药量，尤其是在调整药物方案阶段，医护人员应明确告知病人及家属添加药物和减少药物的流程、方法，定时检查病人是否按方案正确更换药物。

4 癫痫病人易激惹的不良影响

易激惹是癫痫病人及其照顾者痛苦的主要来源，破坏病人正常的社会和家庭功能，也可能导致癫痫病人服药不依从甚至停药，严重影响癫痫病人生活质量。护理人员应做好用药方面的宣教指导，提高病人服药依从性。易激惹是病人抑郁的一个危险因素，也是生活质量差的重要预测因子[39]。研究者对西班牙某三级甲等医院就诊的癫痫病人调查发现，抑郁是易激惹对癫痫病人生活质量影响的主要中介，病人可能因罹患疾病导致日常生活被迫改变、对未来担忧，进而导致激惹情绪发生，而易激惹症状可能导致病人抑郁症发展，最终导致生活质量降低[3]。护理人员应给予易激惹病人理解，必要时向病人解释出现情绪反应的原因，减少病人因情绪不稳迁怒他人而产生的内疚感，减少病人抑郁、焦虑情绪的积累。对于失业在家的病人，应积极引导其参与娱乐活动（如绘画、写作等）、社交活动，保持正常的生活节奏，激发病人对未来生活的向往，提高病人自我价值感。

5 小结

对易激惹的概念及癫痫病人易激惹测量工具、影响因素、不良影响进行综述，发现目前我国关于易激惹的概念存在重叠，建议明确易激惹的定义，区分易激惹与愤怒和攻击行为。当前，我国评估病人易激惹的项目与评估愤怒、攻击性等项目混杂，建议考虑易激惹的概念、原因、后果，应结合癫痫病人个体和疾病特征等要点，构建本土化的癫痫病人易激惹症状特异性评估工具，提高评估癫痫病人易激惹程度的准确性。此外，我国对个体易激惹的研究集中于青少年和精神障碍性疾病人群，在癫痫领域多针对抗癫痫药的不良反应进行研究，未来研究者应从生理和心理两方面关注病人的激惹症状，在参考国外经验的基础上结合我国具体情况，探索我国癫痫病人激惹症状的发生情况及影响因素，并制定科学合理的干预方法，改善病人预后。