中医治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿研究进展

冯 凯 侯俊明

(1.陕西中医药大学2021级硕士研究生，陕西 咸阳 712046；陕西中医药大学附属医院肿瘤外科，陕西 咸阳 712046)

乳腺癌是发生在乳腺各级导管和腺泡上皮组织的恶性肿瘤。2020年中国女性乳腺癌发病率为59.0/10万，居全国女性恶性肿瘤发病谱首位[1]。乳腺癌的治疗手段多样，外有手术治疗，内有化学药物、内分泌、生物靶向、中医药治疗等。但不论临床分期早晚，绝大多数患者行相应辅助治疗后仍行手术治疗[2]，故治疗采取以外科手术为主的综合性治疗。术中腋窝淋巴结清扫会导致术后上肢水肿等并发症的发生，大部分在术后1～2年内[3-4]。相关文献报道乳腺癌术后上肢淋巴水肿(BCRL)的发生率为5%～50%[5-6]。西医采用综合消肿理疗、药物治疗等，病情发展至严重程度需手术治疗。然而综合消肿疗法受患者依从性、按摩师专业性的影响，且显效慢；手术治疗效果优于前者，但手术带来的创伤、费用等，使大部分患者不愿意接受二次手术。而中医内服汤剂在缓解症状及焦虑情绪方面有其独特优势，加之外治法简、便、效、廉，易操作，且经济负担小，易被患者接受。兹对中医治疗乳腺癌术后上肢BCRL研究进展进行综述。

1 乳腺癌术后上肢BCRL的现代医学机制及治疗

乳腺癌术后上肢BCRL是乳腺癌术后常见并发症之一。腋窝淋巴的清扫切断了上肢的淋巴回流通路，使上肢的淋巴不能充分引流。间质液中的蛋白浓度增高，组织的胶体渗透压升高，液体自血管到组织间隙，从而引起水肿。间质蛋白浓度增高日久可促发炎症和纤维化。临床表现为患侧肢体肿胀、沉重、疼痛等不适感，长期可发展为不可逆转的纤维化和间质肥大[7]，导致患者出现上肢功能障碍、肢体畸形、外观受损及焦虑抑郁等身心疾病，从而严重影响乳腺癌患者术后的恢复及其生活质量[8-9]。现代医学保守治疗有复合物理疗法、药物治疗如干扰素等[10]；药物治疗和保守治疗显效时间相对较长，多是辅助治疗。手术操作复杂，有些患者不具备手术条件。此时，中医保守治疗则有一定优势。

2 中医病因病机及辨证分型

乳腺癌术后上肢BCRL属中医学水肿范畴，若兼有条索状物、疼痛者则属于“脉痹”。一身津液之布散赖气机的推动，四肢为诸阳之末，得阳气则温，阳虚而气结，故水留之。肝疏泄调畅全身气机，肝气疏则气血通、津液行。若肝气郁之，疏畅不及，水肿乃至。水肿之病，以脾肾气虚为主。四肢肿满，起初为正气亏虚，后因金刃伤及血脉，脉络瘀阻，一则不通则痛，二则营卫不行，不荣则肢体麻木不仁，三则气血运行不畅，水液无以布散则肢体肿胀。同时水湿瘀血日久，酿生毒热，则患肢红肿光亮。因此，本病中医辨证施治以温阳活血消肿、益气化瘀行水、疏肝解郁通络、清热解毒活血、宣肺健脾利水为法，另有中药外敷、熏蒸、针灸、推拿等外治法。

3 中医治疗

3.1 内治法 乳腺疾病系肝、脾、肾所主，病现于外，脏腑不和于内，而又夹杂毒、湿、瘀，病机颇为复杂。治疗当见外揣内，祛瘀解毒消肿，安养五脏六腑，平治于权衡。结合体质虚实、情志、气血等辨别疾病转归的关键，进而剖析此病的影响因素及病因病机，从本论治，构建中医治疗该病的思想体系，利于灵活处方用药。

3.1.1 温阳利水，活血消肿 本病系术后正气不足、阳气虚弱无以推动气血津液运行，血行滞缓，瘀血乃成；手术伤及血脉，筋脉瘀阻，则气化不利，气停水留，日久阳气虚弱。互为因果，东鸣西应。辨证属阳虚血瘀。主症：患肢水肿，手指麻木，上举困难，兼纳差食少，四肢不温，舌淡黯，苔白，脉细涩无力。范洪桥等[11]在抬高患肢、做屈伸运动基础上加用四逆汤加阳和汤加减益气温阳，活血消肿，治疗乳腺癌术后上肢BCRL，取得较好疗效，治疗5个月患肢肿胀、麻木基本消除，活动自如。任莎莎[12]将112例乳腺癌术后上肢BCRL患者随机分为2组，对照组50例予常规理疗方式，治疗组62例在对照组治疗基础上加用活血通络消肿方(药物组成：黄芪、桑枝、生地黄、伸筋草、防己、益母草、海桐皮、水蛭、桔梗、当归、白芍、川芎、桂枝、姜黄)。结果：治疗组总有效率83.87%，对照组总有效率60.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗后治疗组临床症状改善优于对照组(P<0.05)，治疗组上肢周径差值、上肢功能评分均低于对照组(P<0.05)。马国华[13]将72例乳腺癌术后上肢BCRL患者随机分为2组，对照组36例予淋巴按摩(颈区、锁骨区、患肢内外侧)，治疗组36例在对照组治疗基础上加用温阳利水汤(药物组成：熟地黄、山药、龙骨、牡蛎、葫芦壳、泽泻、党参、山茱萸、制附子、干姜、炒白芍、牡丹皮、茯苓、龙葵、姜黄、柴胡、桂枝、炒白术、炙甘草、肉桂)。结果：治疗组较对照组可显著改善患侧上肢屈伸活动和中医症状(P<0.05)；2组治疗后患肢臂围均减少，且治疗组减少更明显(P<0.05)。乳腺癌发病之初，因其阳气不足，阴静而凝故成形；故而病之起始即有阳虚便贯穿其中，术后阳气不达四末，血不能随经而行，瘀血阻于局部，积水乃成。此类患者治疗当在温阳益气的同时佐以行气活血，从而气血条达，利于肿胀消退。

3.1.2 益气行血，通络利水 乳腺癌本消耗人体气血，加之术后气血愈虚，气旺则精生，气虚则水壅，水壅则血瘀。辨证属气虚血瘀。主症兼见乏力气短，面白无华，舌淡，有瘀点，苔白，脉沉涩细。杨丹[14]将76例乳腺癌术后上肢BCRL患者随机分为2组，对照组38例予马栗种子提取物片口服，治疗组38例予参芪利水汤(药物组成：黄芪、党参、红花、赤芍、当归、猪苓、薏苡仁、鸡血藤、土茯苓、半枝莲、川芎、路路通、木瓜、桂枝、延胡索、桑枝)。结果：治疗组总有效率84.0%，对照组总有效率56.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗组患肢水肿程度较对照组明显减轻(P<0.05)，且主观症状和中医证候改善情况优于对照组(P<0.05)。佟蔷等[15]将36例乳腺癌术后上肢BCRL患者随机分为2组，治疗组18例予活血化瘀膏外敷配合益气活血利水汤(药物组成：黄芪、当归、川芎、姜黄、丝瓜络、鸡血藤、半枝莲、蜂房、马鞭草、汉防己、茯苓皮、白术、桑枝、地龙)治疗，对照组18例予综合消肿疗法。结果：治疗组水肿消退总有效率100%，对照组水肿消退总有效率61.1%，治疗后治疗组水肿消退程度高于对照组(P<0.05)。

3.1.3 疏肝通络，行气利水 气致水肿无外乎气虚、气滞。若肝气郁滞，舒展升发之功不足，气滞津停，聚于局部，发为水肿。辨证为肝郁气滞。主症兼见心烦易怒、夜寐不安等，舌淡黯，苔薄白，脉弦细涩。裴晓峰[16]将84例乳腺癌术后上肢BCRL患者随机分为2组，治疗组42例予理疗配合内服汤剂(药物组成：柴胡、路路通、当归、海风藤、鸡血藤、络石藤、桂枝、郁金、车前草、车前子、水蛭)治疗，对照组42例予常规理疗。结果：治疗组总有效率97.62%，对照组总有效率85.71%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。陈澄等[17]将168例乳腺癌术后上肢BCRL患者随机分为2组，对照组84例予常规西药地奥司明片口服及上肢功能锻炼，治疗组84例在对照组治疗基础上加用逍遥蒌贝散(药物组成：牡蛎、山慈菇、浙贝母、瓜蒌、生麦芽、当归、白芍、茯苓、白术、半夏、制天南星、柴胡、甘草)治疗。结果：治疗后治疗组肿胀、疼痛改善优于对照组(P<0.05)，且能有效缓解心烦易怒情绪。治疗组总有效率90.48%，对照组总有效率78.57%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。全芳等[18]将82例乳腺癌术后上肢BCRL患者随机分为2组，对照组41例予淋巴按摩，治疗组41例在对照组治疗基础上应用疏肝通络中药(药物组成：海风藤、桂枝、络石藤、鸡血藤、当归、水蛭、路路通、郁金、柴胡、车前草)治疗。结果：治疗组患肢功能、生活质量均较对照组改善明显(P<0.05)。

3.1.4 清热解毒，活血止痛 此病乃瘀血痰湿日久化热，热毒积聚局部。辨证属热毒蕴结。主症患肢红肿发亮、触之灼痛，兼口渴，大便干结，舌红，苔黄腻，脉数。邵彩芬等[19]用四妙勇安汤内服联合湿敷治疗乳腺癌术后上肢BCRL，结果：1周后水肿消退，后巩固治疗1个月，未再复发。屈雯雯[20]将80例乳腺癌术后上肢BCRL患者随机分为2组，对照组40例予上肢空气波压力治疗、硫酸镁注射液湿敷、上肢功能锻炼治疗，治疗组40例在对照组治疗基础上加用调肝理肾解毒汤(药物组成：党参、白芍、杜仲、白花蛇舌草、白术、柴胡、香附、枳壳、茯苓、炙甘草)及穴位按摩(取穴：患肢内关、曲泽、肩井、尺泽、商阳)治疗。结果：2组外观肿胀程度、自觉症状均较本组治疗前好转(P<0.05)；治疗组疼痛视觉模拟评分(VAS)低于对照组(P<0.05)。刘英巧[21]将104例乳腺癌术后上肢BCRL患者随机分为2组，对照组52例予地奥司明片治疗，治疗组52例在对照组治疗基础上应用健脾活血解毒汤(药物组成：薏苡仁、茯苓、黄芪、半边莲、白术、赤芍、丝瓜络、路路通、郁金、夏枯草、漏芦、桑枝、枳壳、炙甘草)配合温针灸(取穴：外关、足三里、曲池、阴陵泉、水分、肩井)治疗。结果：治疗组总有效率96.16%，对照组总有效率82.69%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

3.1.5 宣肺健脾，利水消肿 全身津液输布不离肺、脾、肾三脏，肺通调失职，脾运化津液不及，肾开阖失司，则水液代谢障碍。肺主治节，为水上之源，通调水道，肺气宣发津液精气升腾，肃降浊液至膀胱，肺失宣降则水道失去通利而水肿。脾在水液升降输布中起着枢纽的作用，脾转输不及，水无所制，水肿渐成。故肺之宣降和脾之转输在消肿利水方面举足轻重。辨证为肺脾气虚。主症兼见肢体沉重，乏力，或有畏风，舌淡或胖大，苔白，脉弱。侯俊明等[22]根据《素问·经脉别论》中“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道”，用提壶揭盖法治疗乳腺癌术后上肢BCRL，宣发肺气使水液从小便而去，治疗3个月后患者症状改善显著，活动基本恢复，随访6个月未复发。何小杨[23]将68例乳腺癌术后上肢BCRL患者随机分为2组，对照组34例予地奥司明片联合功能锻炼，治疗组34例在对照组治疗基础上加用参苓白术散加活血通经类药物(药物组成：薏苡仁、鸡血藤、党参、茯苓、山药、泽泻、白术、炒扁豆、赤芍、炙甘草、砂仁、桔梗、地龙)。结果：治疗组总有效率88.2%，对照组总有效率55.9%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。中医辨证以治病求本，“虚”是此病产生的根本，对于辨证以虚为主的患者，治疗健脾宣肺补虚，扶助正气抵御外邪，不失为良法。

3.2 外治法 中医治疗肿瘤之外用，有“截、拔、消”之用，“截”谓之截除、阻断，凡肿瘤生长之处截之，多用峻猛之药，气血断则不再生。“拔”谓之连根祛除，追根溯源，于“截”法相伍，异曲同工之妙。“消”法谓三层含义，即未转恶性之前，凡有此物，皆而消之，乃得其平；再术后并发症水肿，不论用何法均达消之意；三者病无论在内之脏腑气血，还是在外之经络肌表，经辨证论治使病消散，皆为消法。本病系术后，重在“消”法，无论外用中药直达病所，还是从经络引导给邪出路，皆使水肿消退。

3.2.1 中药熏蒸、外敷 熏蒸或外敷等大都通过药物离子的散播、热传导，使得玄府腠理开，经皮吸收，药的四气五味随之进入人体，而发挥疗效。黄妍丽等[24]将172例乳腺癌术后上肢BCRL患者随机分为2组，治疗组100例予中药方(药物组成:赤芍、白芍、丹参、王不留行、黄芪、延胡索、生白术、桃仁、川芎、鸡血藤、透骨草、水蛭、红花、甘草)熏蒸患肢配合穴位按摩(手厥阴心包经、手阳明大肠经穴位)，对照组72例予穴位按摩治疗。结果：治疗组总有效率95.0%，对照组总有效率70.80%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗后治疗组上肢活动度较对照组增加(P<0.05)。张洁文[25]将80例乳腺癌术后上肢BCRL患者随机分为2组，治疗组40例予加味金黄膏贴敷(患侧厥阴经、阳明经、太阴经相关腧穴)清热止痛，温经活络方中药喷雾(广州市中医医院专科制剂)活血消肿，对照组40例予穴位贴敷安慰剂联合安慰剂喷雾。结果：治疗后治疗组中医证候评分、显效时间、卡氏(KPS)评分均优于对照组(P<0.05)，治疗组显效率60.0%，对照组显效率40%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。杨志峥等[26]将138例乳腺癌术后上肢BCRL患者随机分为2组，治疗组69例予黄芪桂枝五物汤加内消丸(药物组成：泽兰、牵牛子、黄芪、桂枝、络石藤、麻黄、三棱、莪术、艾叶、桑枝、冰片)外敷，配合艾灸(取穴：肩髃、外关、曲池、列缺、肩髎、臂臑、水分、阴陵泉、阿是穴)治疗，对照组69例予弹力袖套、垫高患肢、微波治疗。结果：治疗组上肢周径下降幅度优于对照组(P<0.05)。

3.2.2 针灸 穴位是经络的孔窍，经络是运行气血津液的通路，通过针刺穴位疏通经络而达到消肿止痛的目的。刘晓芳等[27]将80例乳腺癌术后上肢BCRL患者随机分为2组，治疗组40例予温针灸(取穴：肩髃、外关、阴陵泉、曲池、水分、足三里)，对照组40例予地奥司明片治疗。结果：治疗组总有效率92.5%，对照组总有效率70.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。张沛霖教授通过人经络两侧对称理论，采取健侧治患侧，减少对患侧的刺激；健侧运用温针灸巨刺(取穴：曲池、足三里)，患侧用无侵入性的肌内效贴治疗乳腺癌术后上肢BCRL。结果：1个月后患者患肢周径较治疗前减小，随访3个月未再复发[28]。黄峰[29]将66例乳腺癌术后上肢BCRL患者随机分为2组，治疗组33例予用关刺(针刺患侧6～8个肌腱附着点，如三角肌、大圆肌肉、肩胛下肌的肩峰等)治疗乳腺癌术后上肢BCRL，对照组33例予功能锻炼。结果：治疗组总有效率91.0%，对照组总有效率66.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。詹静等[30]将60例乳腺癌术后上肢BCRL患者随机分为2组，治疗组30例予腹针针刺(取穴：中脘、下脘、气海、关元、滑肉门、外陵)，对照组30例予功能锻炼。结果：治疗组上肢周径显著改善18例，对照组上肢周径显著改善8例。证实腹针对缓解水肿确有很好的效果，从而减小患侧的周径及疼痛。经络与气血运行息息相关，针而刺之，激发正气，传导经络，调节气血，疾病乃愈。

3.2.3 艾灸 《灵枢·官能》指出“针所不为，灸之所宜”，为减少对患肢的刺激，利用艾灸的温热传导促进局部气津流动，利于肿胀消退。艾的温散作用通过热的传导，共同发挥行气活血、消肿散结的功效。张芙蓉等[31]将30例乳腺癌术后上肢BCRL患者随机分为2组，治疗组15例予温和灸特定腧穴(取穴：上肢阿是穴、臂臑、曲池、腰阳关、肩贞)，对照组15例予气压循环驱动治疗。结果：治疗组总有效率85.71%，对照组总有效率64.29%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。治疗组患肢臂围下降、自觉肿胀程度减轻优于对照组(P<0.05)。刘华玉[32]将80例乳腺癌术后上肢BCRL患者随机分为2组，治疗组40例予艾灸联合穴位按摩及温和灸(选穴：天泉、曲池、内关)，对照组40例予功能锻炼。结果：治疗组未水肿37例，对照组未水肿28例，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2.4 推拿 作为一种非药物疗法，推拿摩拍、拿捏、点揉、疏筋之力渐传至筋肉肌间，而后气推血行，阴阳平和，防病治病。“指尖易筋法”急则主治手三阴经之本，缓则治手三阳经之标，以指尖爪甲为施术部位，主要是推法和拨法，特点是轻、柔、小、精。秦子舒等[33]及“陈虹樑中医药传统技能传承工作室”学术团队在治疗此病上运用此法积累了大量的临床经验，改善症状的同时，痛苦小，远期疗效好。郝素红等[34]将72例乳腺癌术后上肢BCRL患者随机分为2组，对照组36例予常规护理和功能锻炼，治疗组36例在对照组治疗基础上加用推拿(取手少阳三焦经穴位)。结果：治疗组水肿发生率低于对照组(P<0.05)，功能恢复达优率高于对照组(P<0.05)。

4 结语

乳腺癌术后上肢BCRL严重影响乳腺癌术后患者的生存质量，给其带来极大的困扰，影响身心健康。随着近年来中医药的发展，大量文献报道，乳腺癌术后上肢BCRL采用中医综合疗法获得了较好的临床疗效。中医向来注重整体观念和辨证论治，在治疗乳腺癌术后上肢BCRL过程中，结合患者术后整体正气亏虚和局部瘀血水湿热毒积聚辨证施治，效果显而易见。针对不同的患者综合运用中医以扶正、活血、利水、解毒，减缓了患者身体不适和心理紧张焦虑，加快痊愈。中医治疗源远流长，对于根据疾病的偏颇，趋于肢体经络者善用砭石、角法、灸法；趋于脏腑病者，内服汤药为主；内外之间，或外治从皮肤而透，或内治从大小便而去，以病因辨证为君，汤剂针推为臣，君行臣辅，共奏良效。中药治疗虽分属不同治法，但有异曲同工之妙用。大气一转，气行液流，诸病治焉。但不足之处在于不论汤剂丸散还是中药外敷等，有些只是初步探讨某种方式取得的效果，缺乏大样本的临床观察及多种方式的交叉融合，更有效、稳定和系统化的中医诊疗方案还需进一步的探索。