李达教授固本澄源和血辨治老年血液肿瘤经验※

康 涛 苏浩杰 李 慧

(1.广州中医药大学2019级硕士研究生，广东 广州 510403；2.广州中医药大学2018级硕士研究生，广东 广州 510403；3.广东省中医院血液科，广东 广州 510120)

随着中国人口老龄化加剧，老年血液肿瘤发病率逐年增高[1-2]，白血病、淋巴瘤、骨髓瘤是常见的老年血液肿瘤[3-5]。随着新药不断涌现，综合治疗方案增多，恶性血液肿瘤总生存、无进展生存期延长[6]。老年患者因合并基础病多，脏器功能减退，体能状态欠佳，预后不良，基因突变率高，对化疗、免疫治疗、靶向治疗、造血干细胞移植术等治疗耐受性差，治疗相关毒副反应及并发症、经济负担等严重降低患者生活质量，其总体缓解率低，治疗相关死亡率高，生存期短[7-8]。中医辨治侧重增效减毒，既为西医常规治疗提供保障，也能促进化疗后骨髓恢复，通过扶正祛邪、解毒抗癌辨治，延缓疾病进展，延长带病生存，提高生活质量[9-13]。

李达，全国第二批名老中医经验继承人，1997—2000年师承河北省血液病名家梁冰教授。广州中医药大学教授，硕士研究生导师，广东省优秀中医临床人才，广东省中医师承项目老师。广东省中医院血液科学术带头人，主任中医师。从事中医辨治血液病35年，传承梁冰教授“固本澄源法”辨治白血病经验[14]，感悟国医大师薛伯寿，并博采郭子光、方和谦和法辨治经验，融合创新形成“和血法”辨治血液肿瘤特色治法[15-16]，反复实践探索，提出“正虚毒蕴，气血失和”是老年血液肿瘤的病机，形成“固本澄源和血法”辨治老年血液肿瘤经验。我们有幸跟师学习，将其固本澄源和血辨治老年血液肿瘤经验总结如下。

1 正虚毒蕴，气血失和

《灵枢·天年》云“四十岁……腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白，平盛不摇，故好坐……六十岁，心气始衰，若忧悲，血气懈惰，故好卧。七十岁，脾气虚，皮肤枯……百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣”。随着年龄增加，老年人脏腑功能日渐衰退，易出现正气亏虚、易生积滞、易感外邪、情志不宁等生理特点；易感邪毒，且具易感阴邪、微邪即感、感邪深重等病理特点[17]。脾肾为先后天之本，年老者脾、肾亏虚为主，精气血津液化生、运行、代谢迟缓，易形成气郁、瘀血、痰湿等病理产物，常相互蕴结，留滞血脉、骨髓，或随气流注全身，蕴久则成毒，致气血、脏腑、阴阳失和，酿生血病[16]。近现代医家将老年相关疾病病机概括为主虚说和虚实说，本虚以脾肾亏虚、气血亏虚为主，实邪则为气郁、血瘀、痰湿等[18]。李教授认为，因虚感邪、内蕴成毒(温毒、痰毒、瘀毒)致气血失和是老年血液肿瘤的基本病机，属本虚标实证。其一，营卫不足，易感温邪，化火成毒，正虚不能御邪，温毒入血脉(骨髓)，内伏少阴，迫血妄行，伤精耗气。临床表现为发热、出血、骨痛、乏力、口干咽痛等，呈血虚、血热、毒盛状态[15]，即白血病(血癌)，病机特点为气阴两虚，温毒内蕴。其二，脾肾亏虚，气化无力，火不暖土，脾失健运，津液代谢失常，土不制水，痰湿内生；脾土生肺金，脾虚肺气不足，肺宣降、通调水道不利，三焦不畅，水湿、痰饮内停；痰随气运，外至皮肤，内聚脏腑，流窜经络、筋骨，蕴久化热成毒，形成恶核。常表现为瘰疬、消瘦、腹部痞块、潮热盗汗、周身瘙痒等，呈现血积、血虚、痰毒等状态[15]，即淋巴瘤(恶核)，病机为脾虚痰毒内蕴。其三，肾虚髓失滋养，气虚血瘀，瘀阻络脉，久则成毒，瘀毒蚀骨，暗耗精髓，造血之源枯竭，精亏血少，不荣不通，见骨痛、骨折、骨蚀等，呈现血虚、瘀毒、骨痛等状态，发为骨髓瘤，病机为肾虚瘀毒内蕴。

2 固本澄源和血特色辨治

针对老年血液肿瘤正虚毒蕴、气血失和病机特点，李教授从“虚和毒”入手，提出固本澄源法和血辨治思路。强调扶正补虚为主，辅以解毒祛邪，提出不同癌瘤，分毒辨治[19]，介入和解方药[20]，调节正邪状态，调和气血。临证擅长益气养阴、清温和血辨治白血病，健脾涤痰和血辨治淋巴瘤，益肾祛瘀和血辨治骨髓瘤。

2.1 扶正补虚以“固本” 老年血液肿瘤因脏腑功能衰退，毒邪侵犯，或药毒损伤，或疾病迁延不愈，甚至进展加剧，久病消耗，处于正气难复、癌毒存伏状态。《脾胃论》云“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”。脾为气血生化之源，肾为精血化生之根，二者互滋互用，健脾补肾促进精血化生，固护正气之本，可驱邪外出，也可防御邪毒。李教授认为，临证应以健脾补肾为基础，同时白血病侧重益气养阴，淋巴瘤侧重补脾，骨髓瘤侧重补肾。

2.1.1 白血病以益气养阴为主 白血病临床常表现为倦怠乏力、自汗盗汗、口咽干燥、五心烦热、舌红苔少、脉细数等气阴两虚证。李教授以益气养阴为治法，常用太子参、党参、麦冬、黄芪等益气养阴。温毒耗气伤阴，太子参健脾益气以固本，蒲公英清热解毒以清源，二者配伍为李教授治疗白血病经验药对，常用剂量：太子参15～30 g，蒲公英10～20 g[21]，临证根据正邪相争趋势，灵活调整剂量，使正邪处于相对平衡状态。

2.1.2 淋巴瘤以补脾为先 淋巴瘤常表现为面色萎黄、消瘦乏力、气短咳喘、纳少腹胀、便溏、舌淡苔白、脉细滑等脾虚证。李教授以益气健脾为治法，予黄芪、白术、炙甘草、人参、茯苓、升麻等益气健脾，培土生金。黄芪补脾益气升阳，白术补脾益气祛湿，升麻升举阳气，石菖蒲芳香化湿和胃，四药配伍，补中寓升，脾运健旺，水谷得化，津液布散，痰毒自消。四药配伍为李教授治疗淋巴瘤经验药对，常用剂量：黄芪20～45 g，白术10～30 g，升麻10～15 g，石菖蒲10～15 g[21]。

2.1.3 骨髓瘤以补肾为要 骨髓瘤临床常表现为神疲乏力、健忘、头晕耳鸣、腰膝痠软、骨节冷痛、尿多、舌淡黯、脉沉细等肾虚证。李教授以益肾为主，肾阴虚者予枸杞子、黄精、墨旱莲、女贞子滋补肾阴，肾阳虚者予补骨脂、巴戟天、菟丝子、淫羊藿温补肾阳，阴阳两虚者阴阳并补。补骨脂温肾助阳，女贞子补肾阴，强筋骨，二者配伍滋补肾阴肾阳，为李教授治疗骨髓瘤经验药对，常用剂量：补骨脂15～30 g，女贞子15～30 g[21]。

2.2 分毒论治以“澄源”

2.2.1 白血病从温毒论治 白血病温毒致病，热毒炽盛，迫血妄行，见发热、骨痛、紫癜、鼻衄、齿衄等症状。临证在益气养阴基础上，清温解毒辨治，常用冬凌草、红豆杉、半枝莲、重楼、白花蛇舌草清温解毒。热盛者，加水牛角、生地黄、板蓝根、青黛清热凉血；出血者，加大蓟、小蓟、茜草、牡丹皮、仙鹤草、地榆炭凉血止血。临证巧用成药，辨证予中药砷剂复方黄黛片、安脑丸等增强解毒抗癌之力。

2.2.2 淋巴瘤从痰毒论治 淋巴瘤痰毒致病，痰郁日久化火，痰热互结，胶滞不解，见发热瘙痒、瘰疬、痰核、肝脾大等。在补气健脾基础上，涤痰解毒辨治，常选用猫爪草、山慈菇、夏枯草等涤痰解毒散结。癥瘕积聚者，加姜黄、莪术、牡蛎散结软坚；湿盛者加薏苡仁、苍术、茯苓、猪苓等健脾祛湿。常用厚朴、陈皮、柴胡、枳壳等理气化痰，给痰毒以出路。

2.2.3 骨髓瘤从瘀毒论治 骨髓瘤痰毒致病，瘀阻脉络，腐蚀骨骼，则见骨痛、骨折、骨蚀等症状。在补肾基础上，祛瘀解毒辨治，运用三七、莪术、丹参、郁金、牛膝等祛瘀止痛，活血通脉以和血。同时，老年骨髓瘤患者需防止骨折，肾虚明显，瘀毒内蕴，以补肾为主，祛瘀为助，不可过度祛邪，得不偿失，以血和为要。

2.3 和解增效，随症加减 李教授感悟国医大师方和谦“和乃扶正，解乃祛邪”治疗正虚邪实杂病思想[22]，临床实践中借鉴学习，对老年血液肿瘤正气难复、毒邪难祛者，施和解法辨治，既助扶正补虚，也助祛邪解毒，使正邪相对平衡。辅柴胡、白芍、黄芩、甘草和解正邪、调和肝脾、和解诸药，桂枝、白芍、甘草调和营卫、气血，共奏血和之效。

化疗及靶向治疗等药毒易损伤脾胃，加之老年脾胃纳运功能减弱，土虚木乘，出现食欲不振、纳差、痞满腹胀、恶心呕吐、便秘等脾虚失运、肝胃失和证候，纳差、呕吐者加砂仁、降香、石菖蒲芳香理脾，和胃止呕，姜半夏脐疗法降逆止呕[23]；便秘者加升麻、枳壳、火麻仁升清降气润肠，调理胃肠气机。

此外，久病、反复就医等使患者易焦虑抑郁，且老年气血运行缓慢，久则肝郁血瘀，出现胁肋胀痛、心烦失眠等肝郁气滞证候。临证常疏肝和血论治，茯神、远志、天麻养心安神，柴胡、黄芩、白芍、郁金、枳壳疏肝解郁，和解少阳，调畅气机促进血和。

3 典型病例

余某，女，73岁。2016-08-05初诊。主诉：发现淋巴瘤2个月，胸闷乏力1个月。现病史：患者于2016年5月因“发现全身多发肿大淋巴结1个月余，伴胸闷气促、咳嗽咯痰1周”至某医院急诊就诊，CT检查示：颏下、双侧颈部、胸部、腹部、双侧腹股沟区弥漫性淋巴结肿大，收入血液科进一步专科诊疗，行左腹股沟淋巴结活检病理检查，T淋巴细胞抗原受体(TCR)基因重排检测提示：TCR-B(+)；骨髓提示三系均增生活跃；EB病毒抗体阳性，考虑非霍奇金淋巴瘤[弥漫大B细胞淋巴瘤，多形性亚型；Ann Arbor III期，国际预后指数(IPI)4分，高危组]。2016-06-09行第1个疗程R-CHOP方案化疗(利妥昔单抗注射液+注射用环磷酰胺+盐酸多柔比星脂质体注射液+注射用硫酸长春新碱+地塞米松磷酸钠注射液)，化疗后患者出现骨髓抑制(Ⅳ度)合并发热，经输注成分血、抗感染等支持治疗，病情稳定出院。患者化疗后骨髓恢复欠佳，间断输注红细胞，拒绝继续化疗。血常规示：白细胞计数(WBC)3.2×109/L，血红蛋白(Hb)73 g/L，血小板计数(PLT)233×109/L。刻诊：面色少华，消瘦乏力，胸闷气短，纳差，食后腹胀，眠一般，小便可，大便干。舌淡，苔微黄，脉弦细。西医诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤。中医诊断：恶核。证属脾虚痰毒内蕴。治宜益气健脾，涤痰和血。药物组成：黄芪30 g，女贞子15 g，人参10 g，补骨脂20 g，升麻10 g，厚朴20 g，红景天12 g，砂仁(打碎后下)10 g，白术10 g，柴胡10 g，黄芩15 g，甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。12剂。2016-08-19二诊，患者诉服药6剂后纳差、腹胀、大便干症状改善，9剂后胸闷气短减轻。复查血常规示：WBC 9.3×109/L，Hb 84 g/L，PLT 235×109/L。乏力，腰背痠楚冷痛，眠一般，二便调，舌淡红，苔微黄，脉沉细。初诊方减厚朴、红景天，加淫羊藿10 g、三七10 g。20剂。2016-09-06三诊，患者诉服用中药后Hb 70～90 g/L，无需输注红细胞，腰痠乏力改善。查体：左颈触及2个肿大淋巴结。复查血常规示：WBC 11.18×109/L，Hb 96 g/L，PLT 207×109/L。颈部淋巴结肿大，纳、眠、二便可，舌淡红，苔微黄稍腻，脉沉细。查体：左侧颈部可触及2个大小约2 cm×2 cm×3 cm肿大淋巴结，质韧，活动度可。二诊方去淫羊藿、三七，加姜黄10 g、山慈菇10 g、石菖蒲10 g。24剂。服药后肿大淋巴结消退，血常规、肝肾功能未见异常，无淋巴瘤临床表现，疾病缓解。患者间隔2～3个月门诊复诊1次，针对其正气未复，余毒未清，药物组成：黄芪20 g，党参10 g，女贞子20 g，白术10 g，柴胡5 g,黄芩20 g，甘草10 g，山慈菇10 g,石菖蒲10 g，姜黄10 g，夏枯草10 g。继续上述基本方加减扶正补虚，恢复免疫，涤痰和血，清解余毒，防止复发。2021年10月随访，患者病情稳定，疾病未复发。

按：患者老年恶性淋巴瘤化疗后，且药毒损伤脾胃，脾虚胃弱，气血生化不足，水谷代谢失常，气机升降失调，形窍失养，则面色少华，消瘦乏力，胸闷气短，纳差，食后腹胀。七旬老人肾气渐衰，且久居岭南湿地，湿邪伤阳，且脾虚日久，不能充养肾气，肾损阳虚，见腰背痠楚冷痛症状。痰毒郁久，随气机升降，留滞局部，胶着不解，凝聚成块，则见颈部淋巴结肿大。患者以脾虚为本，痰毒内蕴为标，治宜健脾涤痰和血。初诊以化疗清扫癌毒，脾虚为主，中药辨治扶正补虚以“固本”，方中黄芪、人参、白术、升麻补中益气健脾，肾主骨生髓(精)，肾虚则造血乏源，故用女贞子益肾滋阴，补骨脂温肾助阳，二药相伍可奏阴阳并补之效，补火益土，正气复存，御邪有力。患者伴胸闷气短，用红景天益气健脾，培土生金；伴纳差，食后腹胀，砂仁芳香化湿开胃；厚朴燥湿运脾，行气和胃；柴胡、黄芩、甘草和解增效。诸药配伍，益气健脾，兼顾祛湿理气。二诊时，患者胸闷气短、腹胀、大便改善，初诊方减厚朴、红景天，伴腰背痠楚冷痛，加淫羊藿补肾阳，强筋骨，三七活血止痛。三诊时，骨髓抑制逐渐恢复，腰痠乏力改善，二诊方去淫羊藿，改三七为姜黄，行气通络，颈部淋巴结肿大，提示痰毒有死灰复燃之势，中药辨治应扶正祛邪并重，石菖蒲芳香化湿，醒脾和胃，配伍升麻升清气，二药配伍运用，畅脾胃气机；痰毒凝滞，加山慈菇解毒散结，涤痰解毒以“澄源”。

4 结语

随着我国人口老龄化加剧，老年血液肿瘤越来越受关注。目前，化疗、靶向治疗、细胞免疫治疗、造血干细胞移植术等治疗手段不断发展，疾病总生存、无进展生存期延长。但老年血液肿瘤患者具有异质性强、脏器功能减退、基础疾病较多、耐受性差等特点，其效果较差，预后不良。中医从衷中参西、病证融合角度辨治能够增效减毒，在减缓症状、延长生存方面具有一定优势。李教授认为，正虚毒蕴、气血失和是老年血液肿瘤根本病因病机，脾肾为先后天之本，脏腑功能减退，脾肾两虚，精血化生不足，诸脏失养，正气亏虚，邪毒内蕴，气血失和致病。李教授传承创新，提出固本澄源和血辨治思路。其中，强调扶正固本，以健脾补肾、益气养阴、养血和血为主；倡导分毒论治以澄源，清温解毒辨治白血病，涤痰解毒辨治淋巴瘤，祛瘀解毒辨治骨髓瘤；同时，创新介入和解方药，调和正邪、气血，达到正复邪去、毒清血和目的。围绕“和血”为中心，固本澄源，诸法同途，促进老年血液肿瘤正气、气血、脏腑功能恢复，延长生存期，提高生活质量。

(指导老师：李 达)