侯爱画教授应用康肺散结方治疗肺癌术后经验※

郭 芹 刘 伟 黄晓明 潘伟玉

(1.山东中医药大学2019级硕士研究生，山东 济南 250355；2.山东省烟台市中医医院肿瘤科，山东 烟台 264001)

2020年全球有220万新发肺癌病例(占所有新发癌症病例的11.4%)和180万肺癌相关死亡病例(占所有癌症相关死亡的18.0%)，在男性中肺癌的发病率与死亡率均居于首位，在女性中肺癌的发病率仅次于乳腺癌和结直肠癌居第3位，死亡率次于乳腺癌居第2位[1-2]。对该疾病的早期诊断较困难，许多患者确诊时已属晚期，失去手术机会[3]。目前，临床对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 期可手术患者首选手术治疗，但是即使肿瘤被完全切除，局部和远处复发率依然很高，极大威胁着患者生命[4]，且手术过后会不可避免会出现咳嗽、疼痛、疲乏等并发症，不同程度地影响患者的生活质量。合理介入中医药疗法，有助于更加显著地提高术后疗效[5]。

侯爱画教授，山东省名中医药专家，国家级老中医药专家学术经验继承人，国家重点专科烟台市中医医院肿瘤科学术带头人。侯教授对于中医药防治肺癌有独特见解，认为对于肺癌术后有复发高危因素且化疗周期结束后患者，应积极进行中医药干预，减轻症状，预防复发。侯教授在吸收前人理论基础上，结合多年临床经验，学习齐鲁时病流派“君臣佐使援”的组方思路，制订康肺散结方，应用于肺癌术后患者的中医药防复发治疗，临床取得满意效果。我们有幸跟师侍诊，将其应用康肺散结方治疗肺癌术后经验总结如下。

1 正虚甚，邪稽留

肺癌在中医学中属“积聚”“咳嗽”“咯血”“肺胀”等范畴。侯教授认为，肺癌核心病机为肺气亏虚，痰浊内生，气滞血瘀，痰瘀交结，酿生癌毒，与痰浊瘀血凝结、蕴滞，加之外邪，而生肺部癌肿。正虚是肺癌形成的基础，邪气是必备要素。对于肺癌患者来说，代表正气的人体生命活动物质基础为肺气、肺津、脾气、脾阳，甚至肾气、肾阴、肾阳，代表邪气的致病因素包括外邪、痰浊、血浊、癌毒等。侯教授在此基础上，归纳总结出肺癌术后的核心病机为“正虚甚，邪稽留”。

1.1 正虚甚 肺癌术后，正虚较前更甚。正虚生实邪。《中藏经》云“积聚、癥瘕、杂虫者，皆五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉”，李中梓《医宗必读》谓“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。正虚以肺脾虚为主。肺为“娇脏”，肺叶娇嫩，外感六淫之邪，年老虚损，加之术后肺体受损皆可致肺气虚弱，宣发肃降失司，清浊之气不分，输布水液停滞，“水之上源”匮竭，津液滋润失司；肺主行水失常，进而聚而为痰为饮。脾虚分为脾气虚与脾阳虚。脾为生气之源，脾气不足，不能输精于肺，致肺气日损。《素问·精脉别论》曰 “食气入胃……脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉……”脾虚亦生实邪，《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”。脾气虚则枢转失利，水液上腾下达障碍，水液停聚为痰；脾气虚统血亦失职，血液逸出脉外，形成瘀血。《金匮要略编注·下血》谓“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”。脾阳虚则水寒之气内盛，水湿不化，上渍于肺，痰扰两脏，故曰“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。

1.2 邪稽留 肺癌术后，邪气仍稽留。邪积生肿块。外邪首犯，外邪以“烟毒”为主，清代顾松源认为“烟为辛热之魁”，烟之热毒燥邪，侵袭肺脏，长期吸烟，烟毒随气血周流一身，遍布脏腑百骸。内生之邪以“浊”和“毒”为主。齐鲁内科流派提出“浊”的观点，包括痰浊与血浊。肺虚失其治节，脾虚失其运化，痰湿形成，湿邪无处不到，积而不化，酿生为痰浊；血液浑浊，运行不畅，黏滞脉管，造成经络、脏腑不通，称之为血浊。痰浊与血浊借湿邪之流注，极具走窜性。《张氏医通》云 “痰挟死血，随气攻注”。各种病理因素互相搏结，积渐生变，酿生癌毒，也叫瘤毒。癌毒容纳浊邪，吸收气阴，逐渐成形为具有鲜明特征的肿块：侵袭性，破坏性，强悍且易转移。肺癌肿块成形后便损害正气，阻碍气血运行，又因“壮火食气”，进一步消耗肺之气津，脾之气阳，久则及肾气、肾阴、肾阳。此时，仅凭借自身正气，难以祛邪外出。

1.3 “微环境”理论 现代医学可从“微环境”解释肿瘤的发生、发展[6]。肿瘤微环境指机体突变的细胞在适宜其生长的局部微环境内便会不断增殖而形成肿瘤的微环境，其具有低氧、低氢离子浓度指数(pH值)及高压、高凝特点。肺癌术后患者由于呼吸功能不全出现血氧饱和度低下，加重肿瘤微环境低氧酸性条件，可理解为中医的“正虚”状态；术中切开、缝合等相关操作易造成局部高压、高凝状态，可理解为中医的“痰瘀”因素。此背景极易使肺癌持续增殖与转移。

因此，肺癌术后且有高复发风险因素的防治阶段，从中医角度可理解为“正虚甚，邪稽留”的核心病机，从现代医学方面可从“微环境”角度分析。因为此时易发生复发和转移，所以引导正邪动态抗衡对预后至关重要。《素问·通评虚实论》谓“邪气盛则实，精气夺则虚”。

2 清补肺，健脾胃，化痰瘀，解癌毒

基于以上对肺癌核心病机的认识，侯教授强调肺癌术后治疗要遵循“扶正祛邪并重”的根本治则。其创立康肺散结方，治则为清补肺，健脾胃，化痰瘀，解癌毒。药物组成：黄芪30 g，山慈菇12 g，鸡内金30 g，陈皮20 g，瓜蒌20 g，郁金15 g，浙贝母25 g，全蝎3条，守宫3 g，白术25 g，茯苓30 g，白英12 g，蜂房8 g，红豆杉3 g。

2.1 君药清补肺，抑癌瘤 黄芪、山慈菇为君药。因肺叶娇嫩，不耐寒热燥湿偏性太过之品，故要清补肺脏。黄芪甘、微温，入脾、肺经，有补气升阳、益卫固表之功，可大补脾肺之气，并助肺气行于表，抵御外邪。《名医别录》言“逐五脏间恶血，补丈夫虚损，五劳羸瘦……益气，利阴气”。术后肺体为虚损状态，气虚无力帅血，易成血瘀，黄芪有逐恶血之功。山慈菇性味甘、微辛、凉，有清热解毒、消痈散结之功。辛可畅肺宣发之性，凉可降泄痰瘀毒互结之郁热，为中医、蒙医常用的抗癌药。黄芪与山慈菇配伍，外可固益，助卫气抵御体表之外邪，内可清泄，扫荡肺络欲结之内邪，体现扶正祛邪的根本治则。现代药理研究显示，黄芪甲苷是黄芪最主要的单体活性成分，具有调节免疫系统、下调免疫抑制因子吲哚胺2,3-双加氧化镁(IDO)表达及增强对抗癌药物敏感性等作用[7-9]。山慈菇正丁醇提取物中的联苄类化合物[10]，对小细胞肺癌视网膜母细胞瘤细胞(NCI-H187)具有显著的细胞毒性[11]。阮小丽等[12]研究表明，山慈菇对小鼠Lewis肺癌具有明显抑制作用。

2.2 臣药健脾胃，化浊毒 臣药为鸡内金、陈皮、瓜蒌、郁金、浙贝母。鸡内金与陈皮作用于后天之本，功效有①强健脾胃：鸡内金入中焦，不仅可消食，且能健脾，仓廪之官得以强健，人得五谷滋养，正气自生；②补脾益肺：脾肺为五行中的母子关系，《难经·六十九难》云“虚则补其母”，通过补脾气可达到益肺气的效果，“子盗母气”即病变从子脏传来，易侵及属母的脏腑，肺部有邪，需及早健脾；③陈皮入脾、肺经，可燥湿化痰，同时作用于生痰之源与贮痰之器，阻断痰的生成及进一步交结为害。瓜蒌、郁金、浙贝母三药合用为侯教授清痰瘀毒的常用组合，瓜蒌性味甘、寒，有清肺化痰、利气宽胸之效。《本草经解》曰“甘寒之性，能解阳邪，所以主伤寒阳邪结胸也”。郁金辛、苦、寒，具活血止痛、行气解郁之功。《雷公炮制药性解》曰“夫肺主气，心主血，郁金能行气血，故两入之。丹溪云:属火而有土与水，古人用以治郁遏不散者，故名”。浙贝母苦、寒，有化痰止咳、清热散结之效，《长沙药解》曰“味苦，微寒，入手太阴肺经。清金泻热，消郁破凝”。如此相须为用，化痰、活血、清热散结之功兼备，临床收效满意。

2.3 佐药祛瘀拔毒，利肺之痰 全蝎、守宫、白术、茯苓、白英为佐药。肺癌之瘀往往深藏，仅靠植物药难以祛除，需虫类开破之力，全蝎、守宫为血肉有形之品，具“动”之能，入肺络行拔剔之功。全蝎性味辛、平，有解毒散结、通络止痛之功。复方全蝎胶囊在荷瘤小鼠实验中显示出明显的抗肿瘤和增强免疫作用[13]。守宫性味咸寒，具宣通经络之功，又名天龙，能于高处自由爬行而从不失足，按照取象比类思维，侯教授认为其炮制入药后，亦可行于人身之高处，如肺部、头部的恶性肿瘤等。李时珍《本草纲目》中在守宫“发明”条下谓“犹蜈蚣之性能透经络也，且入血分，故又治血病、疮病，以毒攻毒，皆取其尾善动之义”。现代药理研究证实，守宫活性成分具有良好的广谱抗肿瘤活性，在抑制肿瘤细胞增殖的同时，发挥诱导凋亡及自噬、抑制肿瘤微血管新生等作用[14-17]。两药相佐，可通络止痛，拔除起势之癌毒。茯苓性味甘、淡、平，利水渗湿。白术性味苦、甘、温，补气健脾，燥湿利水。茯苓、白术相伍，颇有“甘姜苓术汤”之意，燠土以胜肺之水。一项网络药理学研究显示，黄芪、白术在治疗肺癌的过程中涉及到多活性成分、多靶点及多信号通路，可通过调控信号通路、抗癌药物耐药性等发挥抑制肿瘤血管生成、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤转移等作用，达到治疗肺癌目的[18]。白英味苦，性微寒，清热解毒，研究显示，其具有与紫杉醇相当的抗肿瘤作用，且未见明显毒性，白英抗肿瘤的机制为抗肿瘤血管生成活性[19]。

2.4 使药引药入经，专病专方 蜂房为使药。侯教授认为，蜂房内空质轻，性善走窜，轻清上浮入肺经，且按照取象比类思维，蜂房形似肺窠，故以蜂房引经报使。蜂房可清解萦于肺窍之热毒，有解毒抗癌、软坚散结功效。现代药理活性研究显示，蜂房可促进肿瘤细胞凋亡[20]。

2.5 援药药入靶点，效专力强 红豆杉为援药。援药由“齐鲁时病流派”王新陆教授提出，即在治病时，综合传统中医理论及现代临床医学方法，结合中药药理学研究结果，在传统中医辨证论治基础之上的微观靶向用药[21]。侯教授指出，恰当使用援药，可直达病所，收到效专力强效果。《抗癌中草药》中明确记载南方红豆杉有排毒解毒、温肾通经、利尿消肿功效，并将红豆杉枝、叶、茎列为抗癌主药[22]。近代实验室研究主要围绕南方红豆杉水提物展开，结果提示其可提高免疫功能、抑制肿瘤的生长[23]。南方红豆杉中有效成分为紫杉醇，其作用机制主要是通过抑制癌细胞的有丝分裂，从而导致癌细胞无法自我复制，达到抗癌的效果[24]。2020中国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南指出，Ⅱ、Ⅲ期非小细胞肺癌(NSCLC)术后可选辅助化疗方案包括紫杉醇方案，可为以红豆杉作援药的佐证。

3 临证特色

3.1 辨证分型

3.1.1 肺郁痰热型 主症：咳嗽不畅，痰中带血，胸胁痛或胸闷气促，唇燥口干，大便秘结，舌质红或黯红，苔黄，脉弦或弦细。病机：肺气贲郁，血瘀痰壅。治则：宣肺理气，化瘀除痰。予康肺散结方合千金苇茎汤加味。药物组成：瓜蒌15 g，山慈菇15 g，蜂房30 g，苇茎30 g，桃仁15 g，生薏苡仁15 g，茯苓15 g，冬瓜仁15 g，浙贝母20 g，桑叶10 g，守宫5 g，法半夏12 g，陈皮6 g，甘草6 g。

3.1.2 气虚痰湿型 主症：咳嗽痰多呈泡沫状，胸闷气短，少气懒言，纳呆消瘦，腹胀便溏。舌质淡黯或淡红、边有齿印，苔白腻，脉濡或滑。病机：肺气虚弱，子病及母，脾失健运，痰湿内阻。治则：补气健脾，除痰散结。予康肺散结方合参苓白术散加减。药物组成：黄芪30 g，党参20 g，生薏苡仁20 g，茯苓15 g，白术15 g，浙贝母15 g，瓜蒌15 g，山慈菇15 g，蜂房15 g，白扁豆15 g，炒穿山甲(先煎)15 g，车前子30 g，山药25 g，桔梗10 g，砂仁(后下)10 g，陈皮10 g，甘草6 g。

3.1.3 阴虚痰热型 主症：咳嗽少痰，或干咳，咽干不适，或咯痰带血丝，胸满气急，潮热盗汗，头晕耳鸣，心烦口干，小便黄，大便干结。舌质红绛，苔光剥或舌光无苔，脉弦数无力。病机：肺肾阴虚，痰热互结。治则：滋肾清肺，除痰清热。予康肺散结方合沙参麦冬汤、泻白散加味。药物组成：桑白皮15 g，生地黄15 g，知母15 g，沙参15 g，麦冬15 g，浙贝母15 g，瓜蒌15 g，山慈菇15 g，蜂房15 g，鳖甲(先煎)15 g，生薏苡仁15 g，鱼腥草15 g，甘草6 g。

3.1.4 气阴两虚型 主症：干咳痰少，咳声低微，或痰少带血，消瘦神倦，口干短气，心烦失寐，烦躁心悸，纳差体乏，舌红干或嫩红，苔白干或无苔，脉沉细。病机：肺脾两虚，肾阴枯竭。治则：益气养阴，扶正除积。予康肺散结方合生脉散、六味地黄汤加减。药物组成：西洋参10 g,党参15 g，麦冬15 g，五味子15 g，天花粉15 g，川贝母15 g，山慈菇15 g，蜂房15 g，茯苓15 g，熟地黄15 g，山茱萸15 g，百合15 g，浙贝母15 g，山药25 g，桔梗10 g，甘草6 g,枸杞子30 g。

3.1.5 痰瘀互结型 主症：咳嗽阵作，咯白黏或黄黏痰，伴胸闷气喘，或胸痛，舌质紫黯或黯红，苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。病机：脾肺气虚，痰瘀互结。治则：健脾益气，行气化痰，祛瘀解毒。予涤痰汤合康肺散结方加减。药物组成：生半夏10 g，陈皮10 g，瓜蒌20 g，浙贝母25 g，山慈菇15 g，蜂房10 g，全蝎10 g，守宫10 g，枳实10 g，郁金15 g，胆南星12 g，人参12 g，竹茹15 g，川芎12 g，鱼腥草30 g，黄连10 g，甘草6 g，莱菔子30 g，鸡内金30 g。

3.2 随证加减

临床也多随证加减，肺癌术后常见咳嗽、疼痛、乏力等症状。咳嗽多因肺的卫外功能减弱，外感致咳，或痰浊内生，上干于肺，或肺脏虚弱，主气功能失常，肃降无权，气逆为咳。对于外感咳嗽，侯教授常选用蜜紫菀、款冬花、白前、前胡等解表降逆止嗽；对于痰浊干肺之咳嗽，常选用射干、葶苈子、大枣、桑白皮等以清肺化痰止咳；对于肺气虚弱之咳嗽，常选用黄芪、川贝母等润肺敛虚止咳。疼痛多因肺癌根除术术中相关操作对胸腔组织、神经造成的损伤或术后瘀血、痰浊阻滞，经络不通。对于术中损伤，侯教授常选酸甘药物配伍，如白芍、五味子、炙甘草等以滋阴缓急止痛，是用酸味、甘味药组成复方以滋阴缓急的治法；对于瘀血阻滞，侯教授常选用丹参、三七、川芎、鸡血藤、制天南星等活血化瘀止痛。肺癌术后的乏力，为肿瘤相关性乏力(CRF)[25]，是一种感觉身体、情感、和(或)认知的疲倦感或疲惫感。侯教授常用黄芪配合柴胡桂枝汤，方中柴胡、黄芩解郁退邪，清热利胆，桂枝升举阳气，调理气机，黄芪配伍人参大补元气，益肺固表，诸药既疗病理之虚，又治疗心理之疾。

侯教授指出，临床治疗肺癌在抓住核心病机并取得满意疗效后，应继续服用原方，不可轻易改换，正如《内经》所言“谨守病机，无失气宜”。

4 典型病例

林某，男，77岁。2019-01-15初诊。主诉：肺癌术后5个月，4个周期化疗后。现病史：患者2017-12-24于某医院发现肺占位，行肺穿刺活检，病理：肺腺癌，免疫组化：细胞角蛋白18抗体(CK18)(+)，甲状腺转录因子(TTF-1)(+)，天冬氨酸蛋白酶A(Napsin-A)(+)，细胞角蛋白7(CK7)(+)，细胞角蛋白20(CK20)(-)，绒毛蛋白(Villin)(弱+)。2018-08-15于某医院行胸腔镜右肺上叶切除淋巴结清扫术，术后病理：(右肺上叶)肺浸润性腺癌(腺泡生长型约占30%，贴壁生长型约占30%，微乳头型约占30%，实性型约占10%)累及脏层胸膜，伴神经侵犯及脉管内癌栓，支气管断端未见癌，标记各组淋巴结：2组0/1枚、3组0/1枚、4组0/1枚、7组0/2枚、11组1/3枚见癌转移。分期：pT2aN1Mx。术后行基因检测：无敏感基因突变。2018-09-18—2018-12-09行注射用培美曲塞二钠+注射用顺铂方案4个周期。刻诊：患者神志清，精神、体力尚可，咳嗽，咯白黏痰，口干，偶有憋喘，纳差，眠一般，大便偏干，3～4 d 1次。舌质黯红，苔白腻，舌下脉络明显迂曲，脉弦。西医诊断：右肺恶性肿瘤，腺癌，pT2aN1Mx Ⅱ期。中医诊断：肺癌。证属脾肺气虚，痰瘀互结。治宜健脾益气，行气化痰，祛瘀解毒。予康肺散结方合涤痰汤加减。药物组成：酒女贞子30 g，山楂20 g，郁金15 g，炒鸡内金30 g，陈皮15 g，北沙参15 g，麦冬15 g，山慈菇15 g，蜂房10 g，黄芪30 g，炒白术15 g，茯苓15 g，竹茹6 g，全蝎5 g，守宫6 g，人参10 g，灵芝15 g，石菖蒲12 g，半夏15 g，炒枳壳6 g，浙贝母15 g，神曲30 g，鱼腥草30 g，黄芩15 g，红景天15 g，酒黄精15 g，鸡血藤15 g，炙甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。每周服用5剂。2019-08-13二诊，患者2019-04-28行胸腹部CT+上腹部MRI，发现肝转移，家属要求化疗1次，于2019-04-30予多西他赛+注射用顺铂方案(化疗期间停服中药)。刻诊：咳嗽有痰，乏力，偶气短，纳差，腹胀，舌黯，苔厚腻，脉弦滑。证属痰瘀互结，癌根深种。治宜健脾益气，行气化痰，祛瘀解毒。初诊方加红豆杉5 g、姜黄15 g、柴胡15 g、石上柏30 g。每周服用5剂。2020-09-03三诊，患者2019-12-05复查胸部CT示：肿瘤病灶略缩小，肝转移灶消失。刻诊：口干，偶有气短，纳差，咳嗽有痰，偶有腹胀腹痛，大便干，3～4 d 1次。舌质黯红，无苔，脉细弦。证属肺脾两虚，肾阴枯竭。治宜益气养阴，扶正除积。予康肺散结方合生脉散、六味地黄汤加减。药物组成：北沙参15 g，麦冬15 g，山慈菇20 g，黄芪30 g，白术30 g，茯苓25 g，炒僵蚕12 g，蜈蚣2条，全蝎3 g，浙贝母15 g，红豆杉6 g，石上柏30 g，醋莪术10 g，姜半夏9 g，厚朴15 g，乌梅30 g，鱼腥草15 g，连翘12 g，瓜蒌15 g，炒鸡内金15 g，炙甘草9 g，熟地黄10 g，山茱萸12 g，山药15 g，蜂房10 g，蜜白前15 g，前胡12 g。每周服用5剂。2021-10-07四诊，患者健在，可自行门诊配药，自感身体状况尚可，偶有咳嗽、乏力之症，症状轻微，服药及休息后可缓解，无其他明显不适，生活质量较高。

按：患者初诊时正值化疗后，化疗导致患者脾胃功能受损未复，无五谷滋养而气虚，且痰瘀交结较重，故以白术、茯苓、陈皮益气健脾，培土生金；山楂、神曲、鸡内金助饮食消化，健运中焦；黄芪、红参、灵芝、红景天益气培本，增强机体气化；酒女贞子、北沙参、麦冬、酒黄精、炙甘草增益因化疗或久咳而损耗之肺阴；郁金、山慈菇、浙贝母、鸡血藤化痰祛瘀止痛；全蝎、守宫祛除深藏之血瘀；竹茹、石菖蒲、枳壳、半夏涤痰清肺；鱼腥草、黄芩清热解毒；蜂房为使。二诊时，患者确诊肝转移，乃痰瘀交结更甚，癌入于肝，故引入援药红豆杉，使全方药入靶点，力专效强；以柴胡疏肝理气，助血运行；以姜黄、石上柏清热散结解毒。三诊时，患者肺癌晚期，癌毒肿块“壮火食气”，使脾气损伤，气阴大耗，故继续以白术、黄芪、厚朴、姜半夏、炒鸡内金健胃理气消食；熟地黄、山茱萸、山药、茯苓益肾填精；北沙参、麦冬、乌梅、炙甘草益气生津；山慈菇、浙贝母、瓜蒌化痰瘀毒；炒僵蚕、蜈蚣、全蝎、蜂房以动物有形之品搜络祛瘀；石上柏、醋莪术、鱼腥草、连翘清热散结解毒；蜜白前、前胡治久咳；南方红豆杉为援药入肺络。

5 结语

侯教授将肺癌术后核心病机归纳为“正虚甚，邪稽留”，提出扶正祛邪并重的根本治则，创立康肺散结方，补肺之气血阴津，补脾化浊，祛痰瘀毒，并有专药引经入靶点，共收扶正祛邪之功。

(指导老师：侯爱画)