三期序贯疗法治疗儿童腺样体肥大术后复发经验※

2023-01-02 07:13郑海斌路楠楠陈文霞
河北中医 2022年6期
关键词:外邪通窍腺样体

郑海斌 路楠楠 陈文霞

(1.河南中医药大学儿科医学院2019级硕士研究生,河南 郑州 450046;2.河南中医药大学第一附属医院儿科,河南 郑州 450003)

腺样体又称咽扁桃体,位于鼻咽顶部与后壁交界处,炎症反复刺激会形成病理性增殖,即腺样体肥大(adenoidal hypertrophy,AH),多发于儿童,使患儿出现张口呼吸、打鼾甚则并发呼吸睡眠暂停、中耳炎及颚骨高拱、牙列不齐等腺样体面容[1],现代医学在保守治疗无效及分级达中重度时,提倡采用手术切除[2],然而受手术盲目性、手术方式的不同及术者体质水平的影响,腺样体存在切除不完全和残留[3-4],部分患儿在术后存在症状复发,即腺样体再次病理性增殖,相关研究显示AH切除术后复发率在10%~20%[5],而再次切除给患儿和家长带来心理及经济负担,且可能再次复发,因而手术治疗具有明显局限性。因此,采用非手术疗法是目前重要的治疗手段,有研究通过Meta分析论证了在小儿AH的治疗中,中医治疗在缓解症状及降低疾病复发率方面均优于西医治疗[6]。因此,在AH术后复发的治疗中,采用中医分期论治优势明显。

1 AH术后复发的相关因素

AH术后复发是多因素综合作用的结果,因腺样体为鼻咽部一团淋巴组织,无完整包膜且其手术为盲视下切除,故具有切除不彻底的弊端,术后残留是其内因。国外研究对术后腺样体残留的患儿进行随访2~5年,认为腺样体的残留均低于鼻咽腔的40%,且少有引起鼻阻症状再发[7]。因此,给我们的启示是,腺体残留不是引起症状复发的必然因素,症状复发是多因素综合作用的结果。最新研究表明,鼻(窦)炎、中耳炎、扁桃体炎是是腺样体切除术后高危因素[8]。耳鼻咽解剖位置相近且互相连通,故炎症感染为外因,炎症继发腺样体残端增殖,此内外因相合以致病。此外,不同年龄的患儿复发率不同,国内研究观察AH术后患儿6965例,发现5~8岁组复发率最高,为5.75%,4岁以下年龄组次之,为3.15%,9~14岁组复发率最低,仅为0.59%。考虑6岁左右为腺样体生理性增殖最旺盛期,患儿免疫系统功能较弱,故易受病毒、细菌、变应原持续刺激诱发炎性反应,继发腺样体增殖[9]。综上可知,AH术后复发是多因素综合作用下的产物,腺样体术后残留是内因,腺体周围产生的炎症刺激为外因,内外因联动导致疾病发生发展。因此,分期论治尤为重要,急性期对因治疗,减少诱发因素,缓解炎症刺激,迁延期对症治疗,软坚散结以促进腺体回缩,缓解期治疗需调理体质,增强免疫力以固本防复。

2 AH术后复发的辨证思路及临床分期

中医古籍对AH无相应记载,现代专家共识根据其打鼾、张口呼吸甚则夜间呼吸睡眠暂停之临床症候,将其归属中医“鼾眠”;根据腺体增生之病理形态,又可将其归属于“乳蛾”“痰核”[10],腺样体位于鼻咽交界处,故本病病位在鼻咽,病机为本虚标实,肺脾两虚为本,痰瘀互结为标。而腺样体术后复发临床根据其发病机制和临床表现可分为3期:急性期为宿根残留,外邪引动,阻滞鼻咽而发病;迁延期外邪易去,而痼疾难除,痰瘀交结停滞喉咽;缓解期,素体虚弱或术后伤及元气,肺脾两虚,卫表不固,脾虚生痰,易致病复。基于“治病求本”的指导思想,临床更宜三期序贯疗法以分期论治,我们归纳为“治本三法”,急性期鼻为根本,以标本兼治;迁延期气血同调,以消痰化瘀;缓解期肺脾同治,以固本防复。

3 AH术后复发的病因病机及三期序贯治疗

3.1 急性期—鼻为根本,标本兼治 急性期责之宿根残留,外邪引动,阻滞鼻咽。《灵枢识》载“颃颡,鼻之内窍”,《灵素节要浅注》云“颃颡者,腭之上窍,口鼻之气及涕唾,从此相通”。鼻与腺样体之关系,犹如水流之上下游,鼻部溢液向后流经腺样体,反复的炎症刺激,刺激腺体残端增殖,气道再次受阻,气流不畅,故流涕、鼻塞、张口呼吸、打鼾退而复现,若不知其源,而一味塞其流,则本末倒置。故提出AH病位实则在鼻,为根本。现代研究表明,鼻窦炎及反复呼吸道感染是AH切除术后复发的重要因素[11],此外扁桃体与腺样体均属淋巴管内环,通过淋巴管互连,而病毒、细菌及炎症介质可互相蔓延,因此扁桃体炎症同样是术后复发的高危因素[12]。因此,AH术后复发急性期治疗必须以鼻为本,标本兼治。

急性期治疗以鼻为主,标本兼治,祛邪通窍以治标,软坚散结以治本。鼻为肺之外窍,肺气注于鼻,风寒客于头脑,气不通则郁久化热,津液搏结,脓涕结聚,鼻不闻香臭,《张氏医通》言“若涕脓而臭者为渊,属热,清凉之药散之;若涕清而不臭者为鼽,属虚寒,辛温之剂调之”。治鼻善分“三步走”内外兼治、中西并用,首用鼻腔冲洗畅鼻窦,其次鼻炎宁(本院制剂,方类同苍耳子油)滴鼻养鼻道,继之内服中药透鼻窍。研究证明鼻腔冲洗能有效清理分泌物,减少微生物、病原菌以及炎症介质的聚集,有效缓解鼻窦炎及AH[13],而外用油剂可有效修复鼻部黏膜屏障[14],急性期多用验方加味消瘰丸,祛邪通窍,软坚散结。此方演变于名方“消瘰丸”,原方意在软坚散结,而验方加味消瘰丸立足于临床,考虑急性期责之宿根残留,外邪引动,故治疗需标本兼顾,祛邪通窍以治标,软坚散结以治本。方中玄参、浙贝母、牡蛎、猫爪草软坚散结;白芷、辛夷、连翘散邪通窍;桔梗、苍耳子引药上行,通达鼻窍;余药随症加减,辨证治之。

3.2 迁延期—气血同调,消痰化瘀 迁延期外邪易去,而痼疾难除,痰瘀交结停滞喉咽,中医从“鼾眠”论治,《诸病源候论》载“鼾眠者,眠里喉咽间有声也。人喉咙,气上下也,气血若调,虽寤寐不妨宣畅;气有不和,则冲击喉咽,而作声也……气血沉厚,迫隘喉间,涩而不利,亦作声”。而根据腺体增殖之病理性形态,部分医家将其归为“痰核”,加之手术耗伤元气,术后出血仍是腺样体切除术后最常见并发症[15],气虚无以行血,兼夹瘀血为患,故腺样体残端亦属痰瘀互结之病理产物,近年来根据文献数据分析统计AH之中医证候,痰瘀互结证占比高达47%[16]。姚卫杰等[17]认为,AH的发病与痰瘀致病密不可分,故从痰瘀论治应贯穿疾病治疗始终。李莎等[18]通过临床随机试验证明活血化瘀消痰法可有效抑制炎性反应,缩小腺样体体积,改善临床症状,提高患儿生活质量。此期为病位在喉咽,急性期外邪易解,而痼疾难除,因而疾病转入迁延期,痰瘀交结阻滞喉咽,疾病缠绵难愈,因而重在气血同调以消痰化瘀。此期,临证常用会厌逐瘀汤联合消瘰丸加减,方中柴胡、枳壳、赤芍、甘草取四逆散之意气血同调,桃仁、红花、赤芍、当归、生地黄实乃桃红四物活血消瘀,消瘰丸软坚化痰核,桔梗引药上行直达病所,行化痰消瘀、行气活血之效,使痰瘀消而气道通。

3.3 缓解期—肺脾同治,固本防复 缓解期素体虚弱或术后伤及元气,肺脾两虚,卫表不固,脾虚生痰,易致病复。《内经》首倡“未病先防,既病防传,瘥后防复” 之疾病观,清代医家徐大椿在《医学源流论》载“大病瘥后,元气虚而余邪尚伏,善后之图,宜深讲。病家不知,失于调理,愈后复发,仍有归咎于医之未善也,此类甚多”,再次强调了瘥后防复的重要性,故腺样体术后,元气既虚,更当善后调理。肺气虚则卫表不固,反复外感继发上呼吸道感染,产生瀑布式炎性反应,累及鼻、扁桃体、腺样体,易导致疾病复发;肺气实则卫表固,腠理致密,外邪难入,故此时实卫固本尤为重要,对于气虚体质之患儿,尤其术后元气暂亏,应未病先防,先安未受邪之地,以肺脾同治,以防它变。姜之炎等[19]认为,AH责之肺气不足,卫外不固,肺病及脾,脾虚痰聚,上扰鼻咽,与本观点不谋而合,认为脾气散精,上归于肺,肺虚则脾失其养,故缓解期为防病复,治疗当肺脾同治,固本防复。临床多以玉屏风散合六君子汤加减以健脾补肺,益气固表,行气祛痰。

3.4 调护 AH术后复发的治疗以上述三期序贯疗法为基,分型论治为主,同时不忘善后调护。本病的善后调护在于既病防变,防止食复。谨守仲师之 “若人能养慎,不令邪风干杵经络……病则无由入其腠理”,现代医学研究提出过敏体质的儿童同样是易复发人群[8],外邪经口鼻而入,变应原随之进入诱发免疫反应,故明确变应原,规避变应原,也是防止复发之重要手段。此外,《伤寒论·辨阴阳瘥后劳复病脉证治》载“以病新瘥,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷” 来描述食复之说,咽喉为肺胃之门户,咽通于胃,喉通于肺,肺胃之邪热蒸腾,上熏咽喉,嗜食肥甘,辛辣炙煿之物,胃火上攻,或便秘,下焦不通,肠道积热上蒸,扁桃体、腺样体同样受累,故患儿避免食用干炸辛辣及膨化食品,重视饮食调护,避免瘥后防复。

4 典型病例

石某,男,4岁11个月。2020-05-31初诊。主诉:腺样体切除术后打鼾、憋气再发3个月。现病史:患儿5个月前于商丘市人民医院行腺样体切除术,术后2个月症状再发,初起流涕,频清嗓子,夜眠张口呼吸,平素扁桃体炎发作频繁,口服感冒药及头孢类抗生素效不佳。鼻咽部CT示:鼻窦炎;下鼻甲肥厚;双侧扁桃体肿大;AH(A/N值约0.7)。变应原:牛奶、鳕鱼;鼻腔冲洗:黄白色鼻腔分泌物量多。查体:咽红,扁桃体Ⅱ度肿大,鼻腔黏膜肿胀,咽后壁可见黄白涕倒挂。刻诊:夜眠张口呼吸,打鼾,夜间憋气,偶磨牙,流口水,喜趴睡,平素喜肉食及零食,大便干,2~3 d 1次,小便正常,有口气,舌质红,苔白腻。中医诊断:鼾眠。证属痰瘀互结。治宜散邪通窍,化痰消瘀。治疗:鼻腔冲洗,1日1次;鼻炎宁滴鼻,每侧1滴,1日3次。予加味消瘰丸加减。药物组成:浙贝母10 g,玄参10 g,牡蛎30 g,醋鳖甲30 g,牛蒡子10 g,皂角刺6 g,白芷6 g,苍耳子6 g,黄芩10 g,当归10 g,薤白10 g,瓜蒌10 g,甘草6 g。日1剂,水煎2次取汁200 mL,分早、晚2次服。10剂,嘱其回避变应原。2020-6-11 二诊,打鼾、憋气较前缓解,清嗓子频率较前减少,仍有张口呼吸,磨牙,纳差挑食,便干,趴睡,咽不红,扁桃体仍Ⅱ度肿大。初诊方去牛蒡子,加焦三仙(山楂、神曲、麦芽)各6 g。10剂,嘱其禁食肥甘厚腻及膨化零食类,健康饮食,蔬菜、水果、粗粮均衡搭配。2020-06-22三诊,无打鼾、憋气,平躺偶有张口呼吸,纳眠可,二便调,余无不适。查体:咽不红,扁桃体Ⅱ度肿大。予会厌逐瘀汤合消瘰丸加减。药物组成:浙贝母10 g,玄参10 g,牡蛎30 g,柴胡6 g,枳壳9 g,赤芍10 g,桃仁10 g,红花10 g,赤芍10 g,当归10 g,生地黄9 g,桔梗6 g,炒麦芽10 g,甘草6 g。15剂。2020-07-08四诊,无明显不适,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,予玉屏风散善后,嘱其注意饮食调护,避免外感,随访1年,未再复发。

按:患儿已行腺样体切除术,然患儿鼻窦炎、反复咽部感染等诱发因素并未得到有效治疗,故症状退而复现,结合患儿病史、舌苔及二便,辨证为痰瘀互结证,根据频清嗓子、咽后壁分泌物等症状均提示根源在鼻,痰浊瘀血交结于鼻咽,受外邪引动,阻塞气道,发为鼾眠,甚则憋闷。治宜祛邪通窍,化痰消瘀。方中浙贝母、牡蛎、鳖甲软坚散结,玄参、牛蒡子消肿利咽,苍耳子、辛夷散邪通窍,黄芩清郁热,皂角刺尤善消肿,当归活血,薤白、瓜蒌理气化痰宽胸。二诊患儿病情好转,咽红已解,纳差,饮食积滞,胃肠积热上攻,咽部同样受累,故去牛蒡子,加焦三仙消积开胃。三诊诸症已平,唯余腺体肥大,故予消瘰丸合会咽逐瘀汤专攻痰瘀交结之痰核。四诊腺体形态较前好转,予玉屏风散健脾补肺,益气固表,嘱其饮食起居调护,防外感,临床效果确切。此外,需考虑患儿处于腺体生理增殖期,故临床症状缓解后,不必一味追求痰核回缩,随着年龄增长,腺体仍有回缩空间。临证标本兼治,调理肺脾,增强自身免疫力,提高抗病能力,也利于疾病向愈及患儿生长发育。

5 结语

儿童AH术后复发的治疗,更需遵循“治病必求于本”,临床根据病机演变,分三期辨证论治,急性期宿根残留,外邪引动,阻滞鼻咽,故治疗以鼻为本,标本兼治;迁延期痼疾难除,痰瘀交结,停滞喉咽,故治疗以气血同调,消痰化瘀;缓解期肺脾两虚,卫表不固,脾虚生痰,易致病复,故治疗以肺脾同治,固本防复。三期序贯疗法验于临床,疗效确切。

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