突发多发性脂溢性角化病发现异型管状腺瘤1 例

高鹏 汤华晓

1 临床资料

患者,男,38 岁,因头面颈皮肤多发性增生物 1 个月,以“皮肤肿物性质待查”于2020 年12 月17 日 入住本院皮肤科。无胃肠道不适,无恶心、厌油,无腹痛。否认肿瘤病史。无长期日光暴露病史。查体：心肺腹未见异常。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。头面、颈部可见多发米粒至豆粒大小的褐色至黑色增生物,部分皮损表面粗糙。见图1。入院后完善实验室检查,血常规、尿常规、大便常规、肿瘤标志物、肝肾功能未见明显异常。肝胆胰脾肾彩超、泌尿系统彩超、甲状腺彩超未见异常。入院后面部皮损行组织病理检查示：表皮角化过度,基底样及鳞状细胞增生呈乳头瘤状,可见散在的假性角质囊肿,未见异型,符合脂溢性角化病(有Leser-Trélat 征患者的脂溢性角化病皮损组织病理与无潜在恶性肿瘤的患者脂溢性角化病皮损组织病理比较,无显著差异［1］)。见图2,图3。行激光治 疗,大部分皮损消退。建议行胃肠镜检查排除Leser-Trélat 征,患者要求暂缓胃肠镜检查。2021 年3 月31 日 患者至本院消化内科行胃肠镜检查,升结肠远端2 枚、横结肠近端1 枚、降结肠距肛门55 cm 处2 枚、降结肠距肛门50 cm 处2 枚、乙状结肠距肛门40 cm 处 1 枚、乙状结肠距肛门35 cm 处2 枚、乙状结肠距肛门30 cm 处1 枚、乙状结肠距肛门25 cm 处1 枚、乙状结肠距肛门45 cm 处1 枚0.6 cm×0.6 cm～1.0 cm×1.0 cm扁平息肉,诊断为：胃息肉、结肠多发息肉。见图4,图5。行息肉切除术及内镜下黏膜切除术(EMR),病理示：(胃体)符合胃底腺息肉；(升远、横近、降结肠距肛门50 cm、乙状结肠肛门30 cm)管状腺瘤(腺上皮异型增生)；(降结肠距肛门55 cm,乙状结肠肛门45、40、35、25 cm)增生性息肉。见图6,图7。

图1 青年男性突发多发性脂溢性角化病皮损面部特征

图2 皮损病理示：表皮角化过度,基底样及鳞状细胞增生呈乳头瘤状,可见散在的假性角质囊肿,符合脂溢性角化病

图3 皮损病理高倍镜下：细胞无异型增生

图4 升结肠远端0.6 cm×0.6 cm 息肉

图5 横结肠近端1.0 cm×1.0 cm 息肉

图6 结肠息肉病理示：腺瘤由排列紧密的腺体构成,腺体背靠背,固有膜很少;符合管状腺瘤

图7 结肠息肉病理高倍镜示：腺上皮异型增生

2 讨论

恶性肿瘤疾病患者可发生各种特定的皮肤改变。如果这些皮肤病作为恶性过程的相关症状出现,则被称为副肿瘤［2］。脂溢性角化病是一种好发于成年人的皮肤病,好发于胸、背部,也常累及头皮、面、颈和四肢。在40 岁以上患者中良性皮肤病变几乎无处不在,这些病变的典型形态在患者中有很大的差异,可能表现为斑疹、丘疹和斑块,表现为界限分明的色素性病变,颜色从皮肤色到棕褐色,有些病变可能出现黑色。病变表面出现角质囊肿也是典型的。尽管这些病变通常很容易与其他黑色素细胞肿瘤区分开来,但是对于缺乏典型检查结果的病变可能需要组织病理学检查。部分患者皮损有瘙痒,许多真正表现出 Leser-Trélat 征的患者可同时经历另一个副肿瘤性疾病过程,因此仔细检查和询问病史非常重要。恶性黑棘皮病有天鹅绒般、对称的色素沉着,大约20%的病例同时出现这些症状。全身瘙痒和/或黑棘皮病的出现会增加医生对潜在恶性肿瘤的怀疑。

如果脂溢性角化病的皮损在短期内出现数量增多、体积增大、瘙痒伴内脏肿瘤即为Leser-Trélat 征。1890 年由法国医师Leser 和德国医师Trélat 首次描述,1965 年由Ronchese 规范了诊断标准,突发性出疹性脂溢性角化是诊断Leser-Trélat 征的必备条件。Leser-Trélat 征是伴有恶性肿瘤的脂溢性角化病,其特点是突然出现许多脂溢性角化病皮损,常并发恶性肿瘤。主要表现为脂溢性角化病的损害数目迅速增多,受累范围扩大。并发恶性肿瘤大多为腺癌,尤其是胃肠腺癌,其他肿瘤有乳腺癌、肺腺癌、甲状腺癌、白血病、蕈样肉芽肿、胆管癌、胰腺癌、食管癌等,部分患者并发黑棘皮病。本征之脂溢性角化病损害与一般脂溢性角化病无任何区别,因此本征的重要性在于寻找内脏的恶性肿瘤。

Sãlãvãstru 等［3］报 道1 例Leser-Trélat 征 伴Bormann Ⅲ型胃癌,郑晶琼等［4］报道1 例Leser-Trélat征伴甲状腺癌,刘红兵等［5］报道1 例Leser-Trélat 征伴肺腺癌,李其爱等［6］报道1 例Leser-Trélat 征并发前列腺癌。Gori 等［7］报告1 例80 岁的女性患者,脂溢性角化病皮肤出现结节性黑色素瘤,在黑色素瘤切除后,随访52 个月后没有黑色素瘤复发的证据,也没有发现脂溢性角化病的变化。Narala 等［8］报道了皮肤T 细胞淋巴瘤相关的 Leser-Trélat 征。Nyati 等［9］报道了Leser-Trélat 征与喉癌的关系。Li 等［10］报道了Leser-Trélat 征与与鼻咽癌有关。肿瘤患者发生突发性多发性脂溢性角化病的发病机制尚不清楚,可能为成纤维细胞生长因子受体3(FGFR3)和磷脂酰肌醇激酶催化亚单位A 抗体(PIK3CA)的变异或人乳头瘤病毒(HPV)病毒感染；恶性肿瘤分泌的激素或类激素物质对其蔓延扩散有重要作用。Leser-Trélat 征的病因目前尚不清楚,其是可以遗传的,Leser-Trélat 征和乳腺癌的易感性也许是由相近的连锁基因或单个的多效基因决定的。Aouali 等［11］报道了乳腺癌前的Leser-Trélat 征。近年来,有关多发性脂溢性角化病的分子遗传学物质已获得,这种物质提示多发性脂溢性角化病是有遗传倾向的。分子遗传学显示胞质中FGFR3和PIK3CA 的变异为脂溢性角化病的发病机制,尽管精确的发病机制和信号应答途径目前尚不清楚,但有一点是明确的,不像散发性脂溢性角比病,具有Leser-Trélat 征的脂溢性角化病不伴有FGFR3或PIK3CA 变异,因为激活有关信号途径是由肿瘤细胞分泌的过量配位子；另一种可能的发病机制与HPV 感染有关,特别是人类免疫缺陷病毒感染的患者。Leser-Trélat 征可能与循环中的肿瘤相关生长因子有关,免疫组化(IHC)检测到高水平的表皮生长因子受体(EGFR)［12］。

临床突发多发脂溢性角化病时应完善相关检查,进一步排除内脏肿瘤。Ponti 等［13］认为在如下情况易发生Leser-Trélat 征：多发性脂溢性角化病突然出疹；慢性脂溢性角化病皮损突然出现形态学变化；合并黑棘皮病或其他副肿瘤表现；年轻的脂溢性角化病患者；个人或家族恶性肿瘤史患者。该患者符合多发性脂溢性角化病突然出疹、年轻的脂溢性角化病患者,皮肤科就诊时建议患者消化内科行胃肠镜检查,结果示胃肠多发息肉,病理示：胃底腺息肉；管状腺瘤(腺上皮异型增生)；增生性息肉。管状腺瘤又称“腺瘤性息肉”,瘤体越大,恶变几率越大。当腺瘤＞2 cm 时,癌变率即显著增高。患者因突发多发性脂溢性角化病就诊本科,疑诊Leser-Trélat 征,建议其完善胃肠镜检查,及时发现管状腺瘤(腺上皮异型增生)、腺息肉等,及时切除,对预防疾病进展起到阻断作用。

临床对于突发多发性脂溢性角化病,应警惕恶性肿瘤,尤其腺癌,最常见的是结肠、胃、乳房,还有肺、肝、胰等其他部位［14］。完善相关检查、治疗,以达到早期诊断、早期治疗,避免疾病的进一步进展。突发多发性脂溢性角化病是一个有用的肿瘤预测指标［15］。