Citrin缺陷致新生儿肝内胆汁淤积症1例并文献复习

武 鑫 刘 洋 张 莹

天津市儿童医院新生儿内科 300134

Citrin是由SLC25A13基因编码的一种天冬氨酸/谷氨酸载体蛋白，主要在肝、肾、心脏线粒体内膜表达，其缺陷可导致一系列代谢紊乱。Citrin缺陷在不同年龄阶段表现不同，目前发现可分为以下三种类型：Citrin缺陷致新生儿肝内胆汁淤积症(NICCD)、发育不良和血脂异常症(FTTDCD)、成人瓜氨酸血症Ⅱ型(CTLN2)。其中，NICCD与新生儿有关，最早在日本被发现，2006年我国报道首例NICCD，患儿临床表现主要为黄疸、肝功能损害、低血糖、凝血功能异常等，上述表现均缺乏特异性，造成早期诊断较为困难。现将我院新生儿内科近期收治的1例NICCD患儿的诊治过程报道如下，并复习相关文献，供临床工作者参考。

1 病例资料

患儿女，日龄31d，主因“间断皮肤黄染28d”于2022年1月27日收入院。患儿生后3d出现皮肤黄染，6～7d达高峰，后逐渐消退，入院前3d再次出现皮肤黄染，逐渐加重，同时出现大便浅黄色。患儿系第2胎第2产，胎龄40+1周，顺产出生，出生体重3 150g，身长50cm，否认生后窒息史，母乳及配方奶混合喂养。母孕期血糖偏高，控制饮食后监测血糖正常，余产检无异常。否认近亲结婚，否认家族遗传性疾病。

入院查体：体温37.2℃，呼吸36次/min，脉搏138次/min，血压68/35mmHg(1mmHg=0.133kPa)，体重3 800g，身长51cm，神志清，精神反应可，哭声响，皮肤黄染，目测胆红素5～10mg/dl，心肺未见异常，腹软不胀，肝右肋下2.5cm，质软边锐，脾左肋下未触及，四肢活动自如，四肢肌张力正常，原始反射均可引出。外院化验：直接胆红素98.9μmol/L，间接胆红素49.8μmol/L。初步诊断：高结合胆红素血症；胆汁淤积症。入院后予熊去氧胆酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝利胆，口服伊可新补充维生素AD，补充维生素K1等对症支持治疗。

入院后辅助检查：B超：肝脏增大(肋下27mm)，脾脏、胆囊未见异常；血常规、尿常规、便常规正常；血生化：白蛋白28g/L、ALT 57U/L、AST 117U/L、γ-GT 253U/L，T-Bil 141.5μmol/L，D-Bil 103.5μmol/L、TBA 247μmol/L；血乳酸4.06mmol/L；血氨93μg/dl；血气分析、血糖、凝血功能正常；血脂：TC 6.5mmol/L、TG 1.48mmol/L、HDL-C 0.95mmol/L、LDL-C 4.18mmol/L；巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、弓形虫、细小病毒B19、乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒、HIV均阴性；血培养(-)；甲功五项正常；甲胎蛋白>1 210ng/ml；血遗传代谢病筛查：瓜氨酸、组氨酸、蛋氨酸、鸟氨酸、丝氨酸、苏氨酸、瓜氨酸/苯丙氨酸、蛋氨酸/亮氨酸、蛋氨酸/苯丙氨酸增高，游离肉碱(C0)、丙酰肉碱(C3)、十二烷酰基肉碱(C12)、棕榈酰肉碱(C16)、十八碳烯酰肉碱(C18∶ 1)升高，辛酰基肉碱(C8)/癸酰基肉碱(C10)降低，提示Citrin缺陷病或尿素循环异常可疑；尿遗传代谢病筛查：半乳糖醇、半乳糖酸明显增高，双羧酸、2羟基戊二酸和4羟基苯乳酸增高，提示Citrin缺陷病可疑。随即更换为富含中链三酰甘油(MCT)的无乳糖配方奶喂养，继续予保肝利胆、补充脂溶性维生素等治疗，并在获得患儿家属知情同意后，采取患儿及父母外周血各2ml(枸橼酸钾抗凝)，提取基因组DNA进行全外显子测序。患儿共住院9d，家属要求出院，基因结果未回报。出院前复查T-Bil 111.7μmol/L、D-Bil 74μmol/L、AST 98U/L、ALT 42U/L、TBA 105μmol/L、白蛋白33.2g/L、血乳酸3.77mmol/L、血氨111μg/dl，结果提示除血氨较入院时略有升高，余指标均较前好转。出院后25d，基因结果回报显示该患儿SLC25A13基因有2个杂合突变，IVS16ins3kb(splicing),父亲该位点无突变，母亲该位点为杂合变异，c.1625>T(p.D542V)父亲该位点杂合变异，母亲该位点无变异。最终诊断为NICCD。

出院后继续予富含MCT的无乳糖配方奶喂养，口服熊去氧胆酸利胆，补充维生素AD、E治疗，门诊随访至今，患儿身长、体重正常，复查转氨酶、胆红素、胆汁酸、白蛋白等指标逐渐恢复正常。

2 讨论

NICCD为Citrin缺陷在新生儿期或婴儿期的一种表现，在我国儿童遗传代谢性疾病中居第二位。发病机制尚不十分清楚，目前认为，Citrin缺陷引起线粒体向细胞质中转运天冬氨酸减少，因为该氨基酸为合成蛋白质的原料，还可与瓜氨酸合成精氨酸代琥珀酸，参与尿素合成，因此Citrin缺陷会导致低蛋白血症、瓜氨酸血症、高血氨；同时Citrin缺陷时细胞质中还原烟碱酰胺腺嘌呤二核苷酸/氧化烟碱酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH/NAD+)比值升高，引起糖酵解及糖异生功能障碍，从而导致低血糖和高乳酸血症，此外，NADH/NAD+比值升高可激活苹果酸—柠檬酸穿梭，使乙酰辅酶A在细胞质中增多，促进脂肪酸的合成，从而引起NICCD患者高脂血症、脂肪肝。

NICCD患者大多数以黄疸不易消退、皮肤呈暗黄色就诊，患儿通常出生体重偏低，还可出现生长发育迟缓[1]、喂养困难、贫血等临床表现。实验室检查提示总胆红素升高，以直接胆红素升高为主，总胆汁酸、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰转移酶升高，凝血功能异常和低白蛋白血症也很常见，可出现高氨血症、高脂血症、低血糖、高乳酸血症[2]、甲胎蛋白明显升高。本例患儿于新生儿期即出现黄疸，生后31d因黄疸不易消退就诊，结合入院前外院化验提示胆汁淤积症，入院后与TORCH感染、胆道闭锁相鉴别，实验室检查发现，直接胆红素、总胆汁酸、谷草转氨酶、γ-谷氨酰转移酶、血氨、血乳酸升高，甲胎蛋白明显升高，白蛋白下降，与既往报道一致。但本例患儿未见凝血功能异常、低血糖、谷丙转氨酶升高，具体原因及机制仍需进一步研究。因此，结合本例患儿和其他报道，临床医生对黄疸消退延迟、胆汁淤积症的婴儿，同时伴血氨、血乳酸升高，甲胎蛋白明显升高，白蛋白下降，应考虑到NICCD的可能。

血串联质谱提示该例患儿多种氨基酸水平升高，以瓜氨酸升高为著，这种氨基酸血症在既往报道中亦有发现[3]，可能与Citrin缺陷引起细胞质中天冬氨酸减少，影响其与瓜氨酸生成精氨酸琥珀酸，进而导致瓜氨酸蓄积有关。也有报道发现部分NICCD患儿血瓜氨酸水平正常[4]，考虑氨基酸水平的变化可能是一动态过程，可能与检测时机有关，但具体时机如何掌握，仍需进一步研究。此外NICCD患儿还可出现游离肉碱、短链或长链酰基肉碱升高、中链酰基肉碱降低，这一现象在本例患儿也有表现，因为Citrin缺陷时胞质内NADH/NAD+比值升高，使乙酰辅酶A生成丙酰辅酶A，一方面抑制肉碱棕榈酰转移酶Ⅰ活性，从而抑制脂肪酸氧化及酮体生成，使游离肉碱升高，另一方面胆汁淤积导致肉碱棕榈酰转移酶Ⅱ活性减弱，长链酰基肉碱升高，中链酰基肉碱因不依靠转运可直接透过线粒体膜分解氧化，导致代偿性消耗增多。尿遗传代谢病筛查发现本患儿半乳糖醇、半乳糖酸明显增高，伴有4羟基苯乳酸增高。血尿代谢病筛查均提示本例患儿Citrin缺陷可能，最后通过基因检测得到确诊。目前已发现SLC25A13存在100多种突变，其中我国以851del4、IVS6+5G>A、1638ins23和IVS16ins3kb 4种突变最多见。该患儿基因检测结果提示SLC25A13基因有2个杂合突变，一个是IVS16ins3kb杂合突变,导致氨基酸发生剪接突变，在1625号核苷酸由腺嘌呤变为胸腺嘧啶，父亲该位点无突变，母亲该位点为杂合变异，另一个是c.1625>T杂合突变，导致第542号氨基酸由天冬氨酸变为缬氨酸，为错义突变，父亲该位点杂合变异，母亲该位点无变异。文献数据库未有c.1625>T的相关性报道，临床意义未明。

NICCD患儿的治疗以营养治疗为主，研究发现给予富含MCT、无乳糖配方奶，可缓解患儿胆汁淤积、促进生长发育[5]。NICCD患儿可出现血半乳糖升高、半乳糖尿，这是由于胞质内NADH/NAD+比值升高，抑制 UDP-半乳糖表位酶，从而引起半乳糖蓄积，体内半乳糖1-磷酸和半乳糖醇等毒性产物堆积，进而损伤肝细胞及肝外组织，因此，应限制乳糖摄入。从肠道吸收MCT不须胆汁液处理，可迅速水解成中链脂肪酸，在没有肉碱的参与下，中链脂肪酸经门静脉被带入肝细胞线粒体，进行β-氧化生成ATP，作为能量来源。因母乳及普通配方奶中乳糖和长链三酰甘油含量较高，因此，更换为富含MCT、无乳糖配方奶喂养可改善NICCD患儿的代谢紊乱、缓解其临床症状。随着年龄增长，NICCD患儿需添加辅食来满足生长发育，研究发现高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的饮食有明显治疗效果[6]，并且发现，Citrin缺陷患者本身会表现出喜食肉类，不喜食高碳水化合物类食物的饮食习惯[7]，这可能是患者的一种生理性自我保护，以代偿由Citrin缺陷而引起的代谢功能紊乱。因此，在NICCD患儿添加辅食时，应注意其食物营养成分的调整，并尊重其饮食偏好，但具体饮食结构比例尚无统一标准，仍需进一步大样本的研究来得出。此外，由于胆汁淤积会影响脂溶性维生素的吸收，造成脂溶性维生素缺乏，故应补充脂溶性维生素。可补充人血白蛋白纠正低蛋白血症，给予保肝利胆、退黄药物促进黄疸消退，补充精氨酸可降低血氨和甘油三酯水平，对明显凝血功能异常者，可输注新鲜冰冻血浆对症治疗。本例患儿在血尿代谢病筛查结果均提示Citrin缺陷可能后，即更换为无乳糖、富含MCT的配方奶喂养，同时继续予保肝、利胆、补充脂溶性维生素等对症支持治疗，随后黄疸逐渐消退，肝功能逐渐好转，随访至今，生长发育正常。

既往认为大多数NICCD患儿症状可在1岁前缓解，预后良好，但近年发现亦有部分患儿由于诊治不及时出现肝硬化、肝功能衰竭甚至死亡[8]。同时应注意同一蛋白缺陷引起的另外两种表现形式：FTTDCD和CTLN2，这两种疾病是否与新生儿期或婴儿期起病的 NICCD 直接相关，尚需大样本长期追踪和观察。因此，临床医生应改变既往对NICCD预后良好的观念，提高对该疾病的认识，尽量做到早期诊断、及时干预，并建立长期随访机制，避免严重后果及不良预后发生。