全身麻醉复苏后短暂抽搐意识丧失1例

牟成爽 刘健秋 邱丽琳 陈 帝 刘其浩 冯新娟 张天宇

63650部队医院 1 麻醉科 2 儿科，新疆乌鲁木齐市 841700

1 病例资料

患者女，32岁，身高160cm，体重57.5kg，因车祸致“左股骨干骨折，T12椎体骨折”入院。于气管插管全身麻醉下行左股骨干骨折切开复位内固定手术。既往无特殊病史及手术史，术前检验：血常规Hb 105g/L，其余肝功等未见异常；术前检查：胸透及心电图未提示心肺异常，ASAⅡ级。入室后取仰卧位，常规心电监测，BP 90/55mmHg(1mmHg=0.133kPa)、HR 90次/min、SpO296%，静脉顺序注入咪达唑仑2mg、依托咪酯18mg、芬太尼0.2mg、维库溴铵6mg，人工辅助呼吸3min，行经口明视气管插管术。吸入2%七氟烷，静脉泵注0.002%盐酸瑞芬太尼镇痛，调整剂量范围30～40ml/h，全程共用3.5mg，间断推注维库溴铵共12mg，维持麻醉。手术进行至90min时，袖带血压逐渐降至70/50mmHg，HR 108次/min，SpO2100%，立即加快补液、静脉推注去甲肾上腺素20μg，1min后血压升至110/70mmHg，急查血常规Hb 97g/L，非必须输血指征，未予输血。因术中血压波动数次，静推去甲肾上腺素不能良好纠治，遂加速补液同时泵注0.002%去甲肾上腺素约200μg，血压稳定，维持在85～113/55～80mmHg。手术历时5h20min。术中共输入乳酸钠林格氏液2 500ml、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射500ml。为防止苏醒期患者躁动，缝皮时静脉注入芬太尼0.05mg，届时共用芬太尼0.25mg，术毕停用七氟烷及瑞芬太尼，麻醉机切换至间歇指令通气模式(SIMV)，行麻醉复苏，常规吸痰刺激，患者咳嗽伴吞咽，瞳孔对光反射正常，拍肩行麻醉复苏，约5min后患者睁眼，可遵指令眨眼，握手有力，呼吸规律f 15 次/min，潮气量380ml，停机械通气，拔除气管导管。患者寒战，诉寒冷、轻度疼痛，SpO294%，BP 110/75mmHg，约3min，患者突然双眼上翻伴全身性抽搐，呼之不应，此时SpO282%，HR 105次/min，ECG波形不规则，提示心动过速、室性早搏，立即面罩加压给氧，通气略有阻力，30s后好转，意识恢复，SpO2100%、BP 107/70mmHg、HR 75次/min，急查动脉血气及血糖结果如下：pH 7.36，PaCO238mmHg，PaO269mmHg，HCO3-23mmol/L，BE+1，Hb 89g/L，K+3.7mmol/L，Na+138mmol/L，Ca2+2.08mmol/L，Glu 5.5mmol/L，血钙轻度降低。观察5min，患者生命体征稳定，此时手术室温湿度计示室温20℃，湿度45%。患者带静脉镇痛泵返回病房，过床后，行心电监护及鼻导管吸氧，SpO297%，BP 108/75mmHg，HR 82次/min，约2min后患者再次出现双眼上翻、抽搐，意识丧失，SpO285%，HR 104次/min，血压测不出，经呼叫拍打并加大氧流量后意识恢复，SpO292%，嘱责任护士给予热水袋加温，并更换鼻导管为吸氧面罩，吸入氧浓度为41%，测量体温为35℃。30min后，患者诉体寒较前好转，生命体征平稳。次日复查脑电图、胸部CT检查及头颅MRI检查未见阳性结果，回访患者述切口中度疼痛，VAS 4分，无恶心、呕吐及其他不适，亦未再出现抽搐、晕厥。术后10d出院。

2 讨论

本例患者行“股骨干骨折切开复位内固定术”历时5h20min，全麻复苏后出现全身肌肉短暂抽搐及意识丧失晕厥分析原因如下：

2.1 术中低体温 此现象在肢体或脏器大范围暴露的手术比较常见，并且容易被忽略。Seeler定义体核温度在34～36℃为浅低温，体核温度达33～35℃可出现围术期低体温；严重者，可出现室性早搏、房颤或房扑，甚至室颤。对于麻醉后患者,体温过低致使心排量降低，挥发性麻醉药的组织溶解性提高，肝脏代谢速度降低，导致苏醒时间延长，甚至可能影响凝血功能，增加术中出血[1]；低体温抑制体液免疫[2]，降低肾灌注[3]，不利于患者术中生命体征的维持及术后恢复。本例患者无神经系统疾病史，全麻复苏后出现短暂性晕厥伴抽搐，ECG提示心动过速、室性早搏，血气Hb 89g/L，术毕共补室温液体3 000ml，大量补液造成血液稀释，其供氧能力下降；低温导致心脏出现早搏，心脏做功下降；低体温亦可导致氧离曲线左移，向组织释放减少；低温引起的寒战增加机体的氧耗高达400%[4]，氧的释放减少，需求增加，导致心、脑供氧失衡，进而可能出现晕厥，其中伴有抽搐者，可见于心源性晕厥。麻醉医生手术室中及时通过加压给氧后纠正患者机体缺氧状态，使其迅速好转。送返病房后给予热水袋等复温、吸氧措施，患者未再在出现该状况，笔者考虑低体温是本例产生麻醉复苏后晕厥伴抽搐最可能因素。

该患者脑电图检查已排除癫痫可能性，但其可能因低体温引发与癫痫发作时类似的生理状态，提示术中体低温对患者的手术麻醉安全产生不可忽视的威胁，有研究示：癫痫患者发生突然意外死亡的危险性是正常人群24～40倍，在所有死亡的患者中有10%～15%为不明原因的猝死[5]。其原因可能为脑部剧烈的痫样放电使心脏自主神经的皮质和皮质下结构受到影响，导致自主神经功能严重紊乱，尤其是心脏交感神经处于过度兴奋状态，过多的儿茶酚胺从心脏的肾上腺素能神经末梢游离到心肌间，引起心肌细胞的小灶性变性坏死，而且儿茶酚胺增加还可引起冠状动脉小血管收缩或痉挛，使心肌缺血、缺氧，可引起心肌细胞损伤，而且这种损害持续一定的过程[5]。虽然此实验结论取于小鼠，但对于人类癫痫发作时的生理活动有一定的指导意义，不利于患者预后，抽搐僵直易导致患者坠床，造成呼吸抑制，若同时伴有心肌损害，且能致使心肌肌钙蛋白水平的升高，患者围术期发生心血管意外的风险亦随之提高。

此类手术暴露时间长、术中输注液体温度低、依靠麻醉机的被动呼吸、全麻醉用药对体温调节中枢抑制、肌松药物抑制机体对低体温的应激等因素均可导致患者体温下降，且不易发现。患者苏醒后，肌松药物代谢完毕，躯体对低温的应激反应恢复，甚至过度反应，亦有可能导致患者的抽搐伴晕厥。这也警示手术室工作人员进行长时间手术时应注意对患者的体温进行监测，及时给予保温措施，相关研究认为维持体温以循环热水毯效果最好，如未配备亦可通过输注温热液体、适当调节手术室温度、加电保温毯等措施，高龄患者体温监测比较常见，笔者建议此类长时间手术的患者也应监测体温，将患者体温维持在36℃以上，以免出现此类增高手术风险情况。

2.2 低钙血症 临床血钙降低的主要因素有：维生素D缺乏、慢性肾病、甲状旁腺功能减退、甲状腺相关手术、药物、Di-George综合征、原发性醛固酮增多症、自身免疫性疾病、低镁血症等[6]。患者术前未行血钙及甲状旁腺功能检查，不排除术前低钙血症可能；另有报道示脊髓损伤后出现不同程度血钙水平变化，血钙水平变化程度与脊髓损伤程度相关，完全性脊髓损伤后急性期明显出现低血钙，并在急性期持续出现[7]，患者存在T12椎体骨折，亦有生理血钙降低的危险因素，血气Ca2+结果为2.08mmol/L，较正常有一定成度的降低，低钙血症的症状取决于血清钙浓度下降的程度和速度，快速演变的电解质紊乱更有可能导致癫痫样抽搐的发作[8]，在低血钙的情况下，全身性强直性抽搐或局灶性抽搐都可能发生[9]，此例患者血钙有一定程度降低，除锥体损伤的原因外亦不排除术中输液稀释的可能性，因此长时间、大量输液的患者，应对其术中电解质情况进行监测，及时发现、及时处理，合理利用手术室内监测设备，如血气分析仪、麻醉深度及肌松监测等，只有掌握患者生命体征，麻醉医生才能真正地守护患者的安全。

2.3 芬太尼类药物体内蓄积 因手术时间较长，患者伤情重，伤口出血多，术中体温低，导致麻醉药物在体内蓄积，且消除延长[10]，术程瑞芬太尼累计剂用量约3.5mg，芬太尼0.25mg，含缝皮时静推的0.05mg芬太尼，患者为青年女性，体重不足60kg，低温导致机体代谢效率降低，包括肝脏的代谢能力下降及体内非特异性酯酶的活性降低，苏醒后血液中很可能有麻醉药残存[10]，芬太尼类药物激动σ受体，导致患者的肌张力增高，出现全身抽搐症状，患者产生呼吸抑制症状，进而导致心、脑供氧不足，终致患者出现晕厥，与低体温导致晕厥抽搐的原因相似，于手术室内及时地加压给氧纠正了患者机体的缺氧状态，遂其能够迅速恢复意识。但此患者术中芬太尼用量为0.25mg，未超剂量用药，同时瑞芬太尼代谢比较迅速，故芬太尼类药品体内蓄积的可能性很小，但不排除低体温减缓药品代谢[1]。

综上所述，虽然良好的术前评估及术中各类保障是确保手术安全结束的前提，但对于此类伤重，且其伤情处于持续进展状态的患者，术前相关评估检查具有临时性，同时术前检查项目有限，得出的结果亦有一定的片面性，导致术前检查往往不能反映出术中患者机体的真实情况，这就要求麻醉医生需要对此类患者术中进行再评估，因患者处于深度麻醉状态，其自身不能给予麻醉医生反馈，但血气分析能及时反馈患者的内环境，手术单的遮挡，也让麻醉医生不能很好地掌控患者体温，笔者亦建议实施体温监测。对于此类术程长、失血多的手术，要求麻醉医生在掌握更全面的术前检查结果的基础上要对患者术中的生理变化有一定的预判性，长时间手术术中血气检查是手术安全的重要保证，麻醉医生应常规利用血气检查对患者术中的身体机能行再评估，及时纠正患者的水电解质紊乱，保证患者的围术期安全。