扩张型心肌病行急诊ECMO加经皮心房分流器桥接心脏移植患者的护理

邹文静，杨林杰，高兴莲，王慧华，曾珠

心力衰竭是一种由于心脏结构和/或功能异常导致的临床综合征。心脏移植是挽救心力衰竭患者的最终有效手段，但供心数量有限，患者随时都可能在等待心脏移植期间发生病情变化，甚至危及生命。目前，临床常采用体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)等机械循环辅助作为桥接心脏移植的过渡手段，但长时间使用静脉-动脉体外膜肺氧合(Veno-arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation，VA-ECMO)辅助时，主动脉逆向供血使左心室后负荷增加，左室舒张末期压力增加，导致左心室扩张，进一步引发急性肺水肿[1]。D-Shant心房分流器可通过穿刺房间隔，在心房水平形成左向右分流，从而降低左心房压力，有效改善患者左心过度充盈和肺淤血症状[2]。2020年10月我院收治1例扩张型心肌病患者，住院期间其病情持续恶化，行ECMO治疗，并在植入心房分流器后16 d行原位心脏移植术。经过积极救治与精心护理，患者顺利出院，随访1年，患者情况良好，护理经验总结如下。

1 临床资料

男，27岁。2020年10月因“气促5年余，加重伴水肿3周”入院，诊断为扩张型心肌病，慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级(NYHA分级)，心律失常。入院时6分钟步行距离为331 m，明尼苏达心力衰竭生活质量评分为54分。住院期间其病情进一步恶化，突发室颤，血压测不出，经心肺复苏后患者恢复意识。去甲肾上腺素0.42 μg/(kg·min)及多巴胺针3 μg/(kg·min)泵入维持血压，无尿，中心静脉压高达43 cmH2O。床旁心脏彩超提示全心增大(左室5.4 cm，右室5.9 cm)，左心室射血分数(EF值)为13%，血N-末端B型利钠肽原为21 200 pg/mL。紧急建立V-A ECMO支持(由左股静脉、左股动脉入路)，同期经医院伦理委员会批准，在超声引导下经右股静脉穿刺房间隔，由球囊扩张后植入D-Shant心房分流器(批号：A20200601S;型号：24-8)，透视下测量分流的孔径。术毕术肢制动12 h，右侧腹股沟压迫6 h。在左右心房的压差下产生心房水平的左向右分流，从而实现左心减压。复查心脏彩超示左室5.2 cm、右室5.5 cm，EF值为16%，血N-末端B型利钠肽原为11 600 pg/mL。患者术毕安返重症监护室，采取血液透析回路与ECMO管道并联的方式行连续性肾脏替代疗法(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)。其心率波动在67～97次/min，血压82/65～87/67 mmHg，血氧饱和度波动在0.99～1.00，中心静脉压10～18 cmH2O，循环稳定，于术后4 h拔除气管插管，恢复经口进食。术后16 d，经过国家供心分配系统分配并获得医院伦理委员会批准后，患者接受原位心脏移植手术。术中撤除ECMO管道及心房分流器，在左股静脉留置临时血透管道，行术中肾代替治疗。心脏移植术后第3天，患者顺利拔除气管插管，术后第4天复查EF值为70%。于移植手术后91 d出院。出院1个月后复查心脏彩超示：EF值为61%，左房横径3.5 cm，长径5.4 cm，右房及双室未见明显增大，左、右心室收缩功能测值正常，移植心脏功能正常，心功能Ⅱ级(NYHA分级)，6分钟步行距离375 m，明尼苏达心力衰竭生活质量评分为37分，生活状况良好。随访1年，患者情况良好。

2 护理

2.1ECMO监护

2.1.1ECMO管道及氧合器监护 采用高举平台法妥善固定管道，并预留出合适的活动范围，在管路下垫棉垫或泡沫减压贴，防止受压皮肤发生压力性损伤。保持管路通畅，无扭曲、打折、牵拉及脱落等不良情况，避免影响患者循环灌注量。密切关注血液流速和离心泵转速，血液流速保持50～70 mL/(kg·min),并根据患者心功能调节。若在一定的转速下，血液流速比基础值降低0.5 L/min,立即查看管道是否扭曲，再检查膜肺或离心泵泵头内是否有血栓形成。泵前负压过高会导致气栓，泵后过高的正压会导致管道连接处渗血[3]。此外，还需严密监测氧合器有无渗血、血栓形成或气泡。膜肺气体交换功能下降或氧气供应不良时，ECMO动脉管路内血液的颜色会变深变黑，有凝血倾向。若导管内血栓超过0.5 cm，及时告知体外循环医生更换ECMO系统及管道[4]。本例患者在VA-ECMO治疗期间，遵医嘱静脉泵入125 U/mL肝素液进行全身肝素化抗凝，动态监测活化凝血时间(Activated Clotting Time，ACT)及活化部分凝血活酶时间(Activated Partial Thromboplastin Time，APTT)，使APTT维持在50～60 s[5]，ACT维持在160～200 s[6]。每4小时监测ACT，遵医嘱调整肝素液的泵入速度。本例患者治疗期间ACT基本维持在180～200 s，未出现全身肝素化治疗相关的并发症。

2.1.2血流动力学监护 密切监测患者心率、心律、动脉血压、中心静脉压、静脉血氧饱和度、每小时尿量及乳酸水平等血流动力学指标，以判断患者是否得到充分的组织灌注。此外，还需严密监测血液温度和体表温度。患者体温过高将增加氧耗，体温过低则易引起血流动力学异常及凝血机制紊乱[7]。将室温维持在22～24℃，若血液温度较低可使用主动加温措施进行保温。控制患者腋温在36～37℃。若患者体温过低，可调节ECMO的水箱温度；体温过高则调低ECMO水箱温度或使用冰毯降温。同时，由于平均动脉压(MAP)可反映患者组织灌注情况，需严密监测并维持MAP在50～60 mmHg[8]。本病例在ECMO辅助期间，通过保持合理室温、适当调节水箱温度、适时运用复温毯或使用物理降温方法，腋温基本波动在36.1～37.1℃；适量静脉泵入多巴酚丁胺维持心率，其心率基本波动在76～94次/min；静脉泵入多巴胺、去甲肾上腺素及硝酸甘油调节患者血压，使其MAP基本维持在54～72 mmHg；每2～4小时复查血气，根据血气结果及患者实际情况给予合适的氧供，其血氧饱和度波动在0.98～1.00。

2.1.3下肢血运观察及皮肤护理 本例患者卧床时间长，因营养不良、抵抗力下降等原因造成皮肤完整性受损的风险增大，其Braden评分为12分，属于高风险人群，因而提前准备好气垫床、减压贴、翻身枕等。每2小时变换体位以减少局部皮肤组织受压，翻身时避免牵拉、弯折管路。遵医嘱予肠内营养或肠外营养，保障营养供给。放置ECMO管道会影响局部组织的血流供应，因此要重点预防血栓形成。每班定时测量患者腿围(大腿周径以髌骨上缘10 cm处测量结果为准，小腿周径以髌骨下缘15 cm处测量为准)，并用记号笔做好标记。每2小时观察并记录患者双下肢的皮肤颜色、皮温、足背动脉搏动情况，有无肿胀，关注患者的主观感受。一旦发现异常，及时排查和处理，必要时可行多普勒超声检查帮助确诊。本病例在ECMO植入术后第2天左踝出现约0.8 cm×0.4 cm压红，压之可褪色。予美皮康覆盖，保护局部皮肤，每2小时变换体位，改变受压部位。压红部位于术后第4天恢复正常。

2.2ECMO联合CRRT的护理

2.2.1容量管理 医护人员每日晨共同查房，根据患者的入量、出量、静脉压、生命体征等实际情况制订目标脱水量，维持液体出入平衡或稍负平衡。采取液体精细化管理，每小时记录液体出入量和超滤量，及时调整超滤量，防止出现超滤不足或超滤过多的情况。超滤不足会导致心脏容量负荷增加；超滤过多会导致血压下降、影响残存的肾功能，导致ECMO流量降低。计算24 h出入量，将有效循环及血流量维持在稳定水平。本病例通过调节超滤量，液体维持平衡或稍负平衡，中心静脉压基本控制在10～18 cmH2O，但仍不能完全控制在正常范围(5～12 cmH2O)内，这与其严重右心衰竭有关。

2.2.2术中肾替代治疗的护理 本病例在心脏移植手术体外循环后回输体外血液过程中，因无尿、右心衰竭，无法顺利结束体外循环、建立自身有效循环，因而在术中行肾替代治疗，降低心脏前负荷，使体外循环顺利脱机。术前制订血透上机和设备转运的流程及断电和非计划下机应急预案，术中预防感染及多学科协作，术后执行下机及再连接的方法。术前拟定断电等情况的应急预案并进行演练；入手术室前严格执行消毒程序；术中请器械护士无菌投递双腔血透管及百特金宝Prismaflex连续性血液净化装置配套加温管2根(ASTOTUBE IFT30410，注册证编号：国械注进20172660387)于手术台，待医生完成血透管置管后，请器械护士用生理盐水将两根加温管排好气并将一端与置入的血透管连接，另一端以血管钳夹住尾端递给执行肾替代治疗的护士，执行肾替代治疗的护士再将输入端连接血透双腔管的红端，将输出端连接血透管的蓝端即可开始CRRT治疗。体外循环结束后，将输入端连接生理盐水，遵医嘱执行回血程序，将血透管暂时以生理盐水封管。选择更换液袋将输入端与Y型管连接，并接一袋血透成品置换液，输出端排出冲洗液体，待将配套内血液冲洗干净后，连接输出端与Y型管，待患者返回ICU后再次连接管道，执行CRRT治疗。

2.3心房分流器植入并发症的护理

2.3.1心律失常 因心房分流器植入在房间隔中央卵圆窝最薄弱处[9]，因此在穿刺房间隔的过程中，可能导致前结间束和中结间束受损，引起心房内传导阻滞。若房间束阻滞，来自窦房结的兴奋由右房向左房的传导将延缓，易形成房内折返，进而引发房颤[10]。严密观察患者心率及心律，有异常时及时报告医生。若发生房室传导阻滞，可遵医嘱使用异丙肾上腺素或安装起搏器稳定心率；若有新发房颤，可遵医嘱使用胺碘酮复律。本病例未出现房室传导阻滞及房颤等心律失常。

2.3.2外周血管及神经损伤 经皮心房分流器是经股静脉穿刺，而股静脉、股动脉及股神经均位于股三角内，其中股神经位于外侧，中间为股动脉，股静脉位于内侧，且股动脉和股静脉在下行的过程中，其位置关系可能发生变化[11]。因此在穿刺股静脉时，可能因损伤股动脉而出现动静脉瘘、假性动脉瘤、出血及血肿等外周血管并发症。亦可能因损伤股神经而致患者同侧下肢出现疼痛、麻木、乏力、感觉障碍等现象。术后严密观察股静脉穿刺点周围皮肤、血运情况及同侧下肢感觉、运动情况，若有异常，及时报告医生，完善下肢血管超声检查或肌电图检查，以确诊或排除相应因素并对症处理。本病例穿刺时所用的10F鞘管，其直径约3.3 mm，理论上术后其股静脉穿刺处渗血不多，按需进行伤口换药即可。本病例于ECMO加经皮心房分流器植入术后第2天主诉右腿肿胀、麻木不适。查体：右侧足背动脉、腘动脉、股动脉搏动微弱，皮肤张力高，测量右大腿腿围为44 cm。右下肢血管超声提示：右侧腹股沟髂外动静脉外侧见一大小约3 cm×1.8 cm低回声区，边界尚清楚；右大腿中下段内侧肌层内见范围约9 cm×5 cm不均低回声区域，边界清楚，与周围肌肉组织分界不清。血管外科会诊后考虑动脉出血可能，建议清创减压。患者于当天入手术室行皮肤和皮下组织血肿清除术，清创后放置手动负压引流管。术后妥善固定引流管；保持引流管通畅；严密观察并准确记录引流液的颜色、性质和量，警惕出血征象或管道堵塞。患者手术当天引流出血性液体约50 mL，此后引流液的颜色及量逐渐变淡、减少，于术后第6天拔除引流管。右下肢肿胀逐渐消退，右大腿腿围36.5 cm，皮肤张力基本恢复正常，足背动脉搏动可扪及。患者在康复科及医护人员的指导下逐渐行下肢锻炼，其运动及感觉功能恢复正常。

2.3.3抗凝护理 目前尚无相关指南或共识明确指出房间隔分流器植入后的抗凝策略，建议术后给予阿司匹林单抗血小板至少12个月，若有患者存在抗凝需要，建议其口服抗凝药至少12个月[9]。本例患者常规的ECMO抗凝护理即可满足分流器植入后的抗凝要求。即采用上述全身肝素化抗凝措施，动态监测ACT及APTT，使二者维持在合理范围。关注患者有无出血及凝血征象。及时评估患者神志以尽早发现脑出血征象，密切观察穿刺部位及消化道出血情况等，若有出血征象及时遵医嘱降低肝素用量或使用凝血酶抑制剂减少出血。若ECMO管道、膜肺或离心泵内有凝血征象或已形成血栓，及时遵医嘱加大肝素用量，必要时更换ECMO管道，避免患者出现讲话不清、偏瘫等因血栓造成的脑动脉栓塞症状。本病例治疗期间ACT基本维持在180～200 s，未出现全身肝素化治疗相关的并发症。

2.3.4神经系统并发症 心房分流器的植入容易引起血栓形成，若左心房内有血栓形成，血栓可能经左心室、升主动脉并沿着头臂干动脉或左颈总动脉的血流进入颅内，造成脑卒中，使患者出现头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫甚至昏迷等表现；若右心房内产生血栓，部分血栓可能经ECMO的静脉引流管进入膜式氧合器，而目前临床上使用的膜式氧合器中的氧合单元均由多孔中空纤维膜制成，其对微小血栓的滤过功能有限。有文献显示，在533件膜式氧合器相关不良事件中，与血栓有关的不良事件达36件[12]。因此，血栓可能沿管道进入股动脉，造成动脉栓塞，使患者出现疼痛、足背动脉搏动减弱或消失、患肢运动障碍或麻木、皮肤颜色及温度改变等症状；部分右心房内产生的血栓可能经由右心室到达肺动脉，形成肺栓塞，患者可能突发不明原因的虚脱、呼吸困难、咳嗽、胸痛。密切关注患者神志，每2～4小时对患者行格拉斯哥评分并记录，有异常及时复评，报告医生，尽早处理。本病例未出现相关神经系统并发症。

2.4心脏移植术后预见性护理 ①感染预防：术后将患者安置在具有层流净化隔离的监护室单人间，提供隔离缓冲带供医护人员穿脱隔离衣、换鞋，入室前戴好口罩、帽子，落实卫生手消。每日用消毒湿巾擦拭物体表面2次，送进监护室的物品亦需经过氧化氢消毒湿巾擦拭后才能允许患者接触。②急性排斥反应：排斥反应临床上主要表现为中心静脉压升高、心率增快、乏力、尿少、血压下降≥10 mmHg，心电图QRS波群电压降低超过30%，胸部X线摄片提示患者心脏增大[13]。术后严密监测患者各项生命体征，遵医嘱调节免疫抑制剂的治疗剂量，提高患者服药依从性可减少急性排斥反应的发生。本病例术后未出现急性排斥反应。③移植后新发糖尿病：是指患者接受移植手术前无糖尿病，而术后发生的糖尿病[14]，是器官移植后常见的一种并发症。据统计，在接受心脏移植手术后1年内，患者发生移植后新发糖尿病的概率达23%，5年内上升至37%[15]。因此，术后查患者空腹及三餐后2 h血糖，指导患者避免食用生糖指数高的水果，如提子、荔枝、芒果、榴莲等。本病例在医护人员的指导下合理饮食，积极配合控制血糖，未发生移植后新发糖尿病。

3 小结

ECMO加经皮心房分流器桥接心脏移植能有效改善终末期心力衰竭患者的预后，护士要做好ECMO指标监测与护理、ECMO联合CRRT的护理、经皮心房分流器植入的并发症护理及心脏移植术后预见性护理，才能保证患者的生命安全，使其顺利康复。由于本病例为中国首例难治性心力衰竭ECMO辅助经皮心房分流器植入桥接心脏移植的患者，可供参考的心房分流器植入后不良反应及相关并发症的研究资料不多，有待定期随访，充实临床资料，以期探索、积累、总结国内ECMO加经皮心房分流器桥接心脏移植的护理经验。