牛鼻子引流治疗下肢骨折并发Morel-Lavallée损伤患者的临床护理

张云云，刘莹莹，张兴凯，熊正彪，王 芸，胡雪梅，赵志欣，李 朋

(滨州医学院附属医院 山东滨州256603)

Morel-Lavallée损伤是一种闭合性外伤性软组织的脱套损伤，于1863年首次提出，其受伤特点是暴力外伤导致皮肤及皮下的组织从深筋膜分离的脱套损伤。创伤患者并发Morel-Lavallée损伤的发病率非常高，其病理基础是深筋膜与其表层的皮肤及皮下组织在剪切暴力作用下形成闭合的腔隙，其内包含血肿和坏死液化的脂肪组织，不仅会诱发深部感染和皮肤坏死，同时还会释放大量炎性介质，诱发全身炎症反应综合征，加重局部炎性渗出，严重者会延误骨折手术时机，延长术前等待时间，增加患者身心痛苦和经济负担。目前治疗Morel-Lavallée损伤主要包括保守治疗(如抽液、弹力绷带加压包扎、硬化疗法)和清创开放引流。牛鼻子引流是目前治疗Morel-Lavallée损伤的一种引流方式。牛鼻子引流概念由黄殿栋教授于20世纪70年代末提出，因为引流管捆扎后形状跟牛鼻子相似而得名，有效改进了引流不通畅的缺点[1]。该技术是一种贯穿高位和低位的对口引流术，可明显缩短创面愈合时间，操作简单，引流效果理想，应用于急慢性骨与软组织感染治疗，取得良好效果[2]。2019年1月1日～2021年12月31日，我院对8例下肢骨折并发Morel-Lavallée损伤患者，采用牛鼻子引流治疗和精心护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2021年12月31日我院创伤骨科病区收治的8例下肢骨折并发Morel-Lavallée损伤患者，男6例、女2例，年龄(48.38±13.04)岁；骨折部位骨盆骨折2例，骶尾骨骨折2例，左股骨干骨折1例，左足跖骨骨折1例，左跟骨骨折1例，左髌骨骨折1例。患者经X线和B超等影像学检查确诊骨折并发Morel-Lavallée损伤，实施麻醉后放置不同数量的牛鼻子引流管，经精心治疗和护理，顺利完成骨折手术，未发生护理相关并发症，顺利出院。

1.2 治疗方法 患者均采用牛鼻子引流术进行治疗，根据术前B超检查的结果确定Morel-Lavallée损伤的范围以及位置，确定骨折的手术入路及切口，根据Morel-Lavallée损伤的位置将牛鼻子放置在腔隙最低部位，留1.0～1.5 cm，在皮肤外用无菌敷料加压包扎。

1.3 护理方法

1.3.1 牛鼻子引流管护理 Morel-Lavallée损伤部位的皮下积液量通常较多，范围也相当广泛，需在无菌环境下将牛鼻子引流管放置在腔隙最低部位，留置1.0～1.5 cm，在皮肤外无菌加压包扎，保持创面清洁干燥，观察引流管是否通畅以及创口渗液量、颜色、形状，确保牛鼻子引流管未出现扭曲、受压情况，定期检查牛鼻子引流管有无脱落，如有异常情况及时与主管医生沟通并记录。牛鼻子引流管选用输液管作为引流管的材料，根据创面愈合效果及时调整引流管数量。创面的渗液量减少或创面愈合良好，可以考虑逐渐减少引流管数量。如果创面愈合不佳，可以继续维持目前引流管数量或考虑增加引流管数量。术后第1、2天，每天换药1次，加压包扎，之后每3～5 d换药1次。牛鼻子引流管周围渗出液较多时需要增加换药次数，渗出液渗透时随时换药，严格无菌操作。渗出液少时只需要规律换药。

1.3.2 病情观察 Morel-Lavallée损伤早期隐蔽性强，容易漏诊，如果不能及时处理，易导致感染，严重影响治疗效果[3]。护士是治疗与护理的参与者，在Morel-Lavallée损伤早期诊断中有重要作用，患者入院后，1 h观察1次各部位皮下瘀斑进展情况，同时观察记录患者生命体征、神志、尿量等，重点观察肢端末梢血运情况，包括足背动脉搏动、肢端甲床的颜色、足部皮肤温度和感觉等，密切观察患肢肿胀情况，为Morel-Lavallée损伤早期诊断提供可靠临床资料。

1.3.3 营养支持 大部分骨盆及下肢骨折患者可能出现消化系统机能下降，易导致营养不良。营养支持治疗有助于改善患者营养不良，降低肌肉衰减，改善免疫功能，从而促进脏器和组织恢复[4]。为下肢骨折并发Morel-Lavallée损伤患者提供高热量、高蛋白、高维生素、高膳食纤维的食物，必要时给予静脉营养支持，以满足患者机体营养和代谢的需要，少吃甜食，禁油腻与辛辣刺激性食物。

1.3.4 体位护理 大部分骨盆及下肢骨折患者需长时间卧床治疗,体位护理不当易导致皮下脂肪含量较少的部位(如骶尾部、大转子、外踝等)长期受压而影响局部皮肤血液循环。骨折并发Morel-Lavallée损伤患者受伤后需要平卧或侧卧，如果长时间处于同一体位，Morel-Lavallée损伤部位的皮肤因为持续受压易坏死，导致皮肤的天然细菌屏障作用丧失，皮下积液滋生大量细菌而出现局部或全身感染[5]。白天协助患者1 h翻身2次，晚上协助患者1 h翻身1次，保持舒适及功能体位，保持床单位清洁干燥，按摩受压的局部皮肤，促进局部血液循环，如果受压部位出现红肿等情况则禁止局部按摩[6]。密切观察受压部位皮肤颜色及完整性，皮肤干燥时可适量使用润肤油，班班交接患者皮肤情况。

1.3.5 疼痛护理 准确评估患者的疼痛部位、时间、性质以及伴随症状等，选择合适时间进行疼痛评估[7]。疼痛评估的准确性和对疼痛整体策略的认识是疼痛管理的前提，包括非药物及药物治疗[8]。采用疼痛卡尺评估下肢骨折并发Morel-Lavallée损伤患者的疼痛程度，疼痛评估的主要作用是辅助患者设定个体化的疼痛控制目标，为临床医生制订个体化治疗方案和药物选择提供指导[9]。本组患者分别于入院后30 min、牛鼻子引流术后1 h、术后1 d进行疼痛评估。评估内容包括疼痛部位、疼痛性质、是否使用镇痛药物、疼痛时间、疼痛分数。患者疼痛较轻时可以采取听音乐和陪患者聊天等方式分散注意力；若疼痛严重不能忍受，遵医嘱使用镇痛药物。

1.3.6 功能锻炼 早期及时有效的功能锻炼不仅是骨折治疗的重要原则之一，也是护理工作的重要内容[10]。功能锻炼可以促进血液循环，长期坚持运动能有效减少术后并发症，促进骨折愈合和治愈Morel-Lavallée损伤，促进术后肢体功能恢复。根据下肢骨折和Morel-Lavallée损伤的程度进行功能锻炼，在病房循环播放专科护士录制的功能训练视频和音频，责任护士通过健康手册积极指导患者进行术后运动康复训练指导，1个月内避免负重。功能锻炼对下肢骨折并发Morel-Lavallée损伤的患者恢复效果显著。

1.3.7 个性化心理护理 创伤性骨折是一种应激性的生活事件，会产生强大的负面效应，导致患者发生躯体功能障碍，出现不同程度的心理问题，甚至引发严重心理创伤[11]。临床实践中对患者心理护理的重视程度非常高,当前心理护理已经发展为现代护理必不可少的重要组成部分。心理护理是护理质量不可或缺的一部分，有利于患者康复，减少并发症发生，同时促进建立良好护患关系。个性化心理护理是针对疾病制订的心理护理方案，下肢骨折并发Morel-Lavallée损伤治疗周期长、易复发，开放性换药感染概率大，实施个性化心理护理可有效缓解患者的紧张情绪。

2 结果

本组8例患者经精心治疗和护理，Morel-Lavallée损伤均治愈，愈合时间(16.50±3.46)d，顺利完成骨折的手术治疗，未发生护理相关并发症，8例患者均顺利出院。

3 讨论

Morel-Lavallée损伤是一种高暴力损伤，下肢骨折是一种急诊常见的骨折类型之一，具有较高的消耗性。下肢骨折合并Morel-Lavallée损伤如果处理不及时将会加重感染，严重影响治疗效果和患者康复。如果误诊或延误治疗，纤维假性包膜就会形成。导致后期治疗比较复杂而且复发率增加。下肢骨折合并Morel-Lavallée损伤的护理至关重要，引流管引流护理中，创面渗液增多会导致患者换药及更换被服的次数增加，换药间隔时间缩短[12],保证引流通畅，尽量保持创面清洁干燥；同时注意观察患肢的肿胀情况和肢体远端动脉搏动情况。有文献报道，肢体的持续肿胀会导致远端血液循环及营养供给较正常肢体下降，易发生深静脉血栓形成、皮肤及皮下软组织坏死、骨折延迟愈合，部分损伤严重患者可出现骨筋膜室综合征，一旦处理不及时将有截肢的风险。下肢骨折合并Morel-Lavallée损伤患者组织修复需要充足的能量供应，而创伤及手术患者基础代谢是正常的1.4～1.6倍，因此需要充足的营养支持。临床实践证实，若没有营养物质的有效支持，会造成骨质愈合慢，术后感染风险增加，若恢复不良，极易导致残疾，因此须充分满足患者的营养需求。下肢骨折合并Morel-Lavallée损伤患者不能长时间处于同一个体位，每小时变换1～3次体位已达成共识。辅助患者变换体位时，护理人员须将患者抬离床面而不是拖拽患者。下肢骨折合并Morel-Lavallée损伤患者疼痛评估也特别重要，创伤骨科的患者最常见的主诉之一就是疼痛，骨折、特殊治疗、手术创伤、康复功能锻炼等均可引发疼痛，疼痛评估应贯穿始终。本研究中下肢骨折合并Morel-Lavallée损伤患者通过功能锻炼，促进了骨折愈合和肢体功能康复。随着人们对临床护理质量要求不断提高，各种专业有效的护理模式逐步替代传统护理模式，使临床护理更具个体化和创新性[13]。本研究患者均接受个性化心理护理，效果显著。

综上所述，牛鼻子引流治疗下肢骨折并发Morel-Lavallée损伤患者效果较好，护理人员应严密观察患者病情变化，做好引流管护理，提供营养支持、疼痛护理、体位护理、功能锻炼、个性化心理护理，促进患者康复。