胎儿生存极限时胎膜早破伴妊娠期糖尿病产妇临床护理

田 丹，孙凤娇，黄雅翠，潘石蕾

(南方医科大学珠江医院 广东广州510280)

胎儿生存极限前或生存极限时的胎膜早破(PROM)发生率为0.1%～0.7%，与早产、母亲和/或胎儿(新生儿)感染、胎盘早剥等严重并发症相关[1-2]。生存极限可定义为胎儿成熟的最早阶段，一般为<23+0孕周，此时胎儿有一定的宫外存活概率[3]。胎膜早破是指在临产前发生胎膜自然破裂，是妊娠期常见并发症，胎膜早破临床发生率为2.7%～7.0%[4]。妊娠期糖尿病是妇女妊娠期常见的一种合并症，是指孕产妇妊娠前糖代谢正常，妊娠中期或晚期发现并诊断的糖代谢异常[5]。本文总结了1例胎儿生存极限时胎膜早破伴妊娠期糖尿病产妇3次住院的护理体会。现报告如下。

1 临床资料

孕妇34岁，孕3产1。因停经35+2周，反复阴道流液3月余，于2021年2月18日以“未足月胎膜早破，妊娠期糖尿病，肥胖，瘢痕子宫”收入院。入院时羊水已破，羊水清，无宫缩、腹痛及阴道流血。宫高32 cm，腹围127 cm，胎方位左枕前(LOA)，胎心音 140次/min。体温36.3 ℃、心率98次/min、呼吸18次/min、血压126/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，随机血糖6.5 mmol/L，身高160 cm、体重104 kg。既往史：孕期定时产检，体质量指数40，诊断为肥胖；孕23周时OGTT 4.96 mmol/L～11.63 mmol/L～9.79 mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，经控制饮食、加强运动后血糖一般。孕23周时因胎膜早破入院，予以静脉滴注头孢呋辛钠预防感染、皮下注射低分子肝素钠、地塞米松促进胎肺成熟等治疗，2 d后孕妇要求出院，继续妊娠。孕29周时因大叶性肺炎伴脓毒症入院，入院时体温40.9 ℃、脉搏130次/min、呼吸30次/min、胎心170次/min，白细胞计数18.44 g/L，降钙素原(PCT)7.95 μg/L，通知病重。医嘱予以布洛芬混悬液口服降温，美罗培南、头孢曲松、阿奇霉素抗感染治疗。经积极治疗与护理，孕妇感染指标恢复正常，住院14 d后要求出院，继续妊娠。

2 治疗过程及临床转归

孕妇入院后完善相关专科检查及评估，第2天行腰硬联合麻醉下子宫下段二次剖宫产术。术前空腹血糖5.1 mmol/L，手术过程顺利，娩出一早产活女婴，出生体重3290 g，身长48 cm，Apgar评分1 min 10分、5 min 10分，新生儿因早产转入本院新生儿重症监护室；胎盘、胎膜完整娩出，宫缩好，术中出血量约200 ml。术后血糖监测均无异常。术后予以皮下引流，腹部放置沙袋预防产后出血，静脉滴注头孢唑林钠预防感染，低分子肝素钠预防血栓等治疗，术后4 d 产妇一般情况良好、乳汁分泌中等、阴道恶露量少、宫底脐下3指、腹部切口甲级愈合，办理出院。产后42 d门诊随访时乳汁分泌量多、无阴道恶露、未触及宫底、腹部切口愈合良好；新生儿经儿童保健门诊评估，生长发育指标均无异常。

3 护理

3.1 感染的预防与治疗 根据孕妇症状、体征结合相关实验室检查结果选择敏感抗生素。孕23周胎膜早破入院后使用头孢呋辛钠；孕29周时因大叶性肺炎伴脓毒症再次入院，经多学科会诊后，结合症状、体征、检验、检查，明确病因为肺部感染，采取抗感染治疗，予静脉用药美罗培南5 d后改头孢曲松及阿奇霉素，口服布洛芬混悬液8 ml/(次·6 h)；孕35周时入院待产，剖宫产术后予头孢呋辛钠预防感染。控制早期失控性炎症反应是预防脓毒症免疫抑制的基础[6]。已有研究表明，口服布洛芬混悬液均能降低炎症因子风暴的水平、减轻氧化应激损害、改善线粒体功能[7]。使用抗生素期间监测孕妇体温变化，每4 h测量1次体温，体温最高达41.2 ℃，除口服美林降温外，嘱其口服补液盐，增加液体摄入量，每天至少2300 ml，记录出入量。观察孕妇羊水性质、颜色及量、子宫有无压痛等绒毛膜羊膜炎征象，减少不必要的阴道检查，以避免阴道内细菌引起的上行性感染。使用0.1%的安多福棉球对外阴部进行消毒，2次/d，便后增加次数，保持会阴清洁。

3.2 血糖控制 2017年国际糖尿病联合会调查发现，全世界大约有1/7新生儿受其母亲GDM的影响[8]。妊娠期间必须积极控制血糖，以改善母婴分娩结局。妊娠过程中体重过度增长均会增加GDM患病风险，其发生原因可能与体重增长过多导致胰岛素抵抗有关。本例孕妇体质量指数40，是GDM的关键因素之一。结合相关GDM自我管理指南[9-10]，对孕妇进行饮食干预、运动干预、血糖监测和产后复查等方面的指导。请我院营养科会诊后，结合孕妇基础疾病情况，制订针对性饮食方案，指导其进食高蛋白、高热量且易于消化的食物，既能满足机体能量需求，又可维持血糖稳定。指导孕妇食用高维生素、高纤维素食物，加快胃肠道蠕动，预防便秘。

3.3 心理支持 自孕23周破羊水以来，该孕妇及其配偶强烈要求保胎治疗，但由于胎龄过小，治疗与护理存在较大挑战，且孕妇心理压力较大。责任护士与主管医生每日共同查房，与孕妇及时沟通并做好解释告知。同时，针对该孕妇存在自责感，安排教育护士每日开导、倾听孕妇，从病因和预防、妊娠期间及分娩后注意事项等方面进行健康教育。此外，嘱家属多陪伴、关怀孕妇，缓解其负性情绪。

3.4 并发症的预防

3.4.1 监测胎儿宫内情况 实时评估胎儿情况，胎心监护2次/d。孕妇低流量吸氧3 L/min，取左侧卧位，可适当活动。研究表明，胎头已衔接的胎膜早破采用自由体位并不增加脐带脱垂的发生率，还可减少尿潴留及新生儿窒息率的发生[11]。告知孕妇监测胎动的重要性，指导其使用胎动计数表测量胎动。遵医嘱肌内注射地塞米松6 mg/次，促胎肺成熟，连续注射4次，间隔6 h。此外，组织全院多学科会诊，病情发生变化时及时终止妊娠，并做好新生儿抢救的准备。

3.4.2 预防下肢深静脉血栓形成 该孕妇血栓形成风险高，高危因素包括感染、破水早、先兆早产、肥胖、GDM，下肢静脉彩超提示流速减慢。责任护士做好健康教育，指导孕妇进行主动、被动下肢活动锻炼，卧床休息期间每日进行床上活动3次/d，包括踝泵运动、抬手抬腿活动。穿抗血栓弹力袜，双下肢行气压治疗2次/d，皮下注射低分子肝素钠，促进下肢血液循环、淋巴循环。

3.5 延续性护理 运用本院“智慧产科”系统实现妊娠期间的产检及病例资料远程共享，实时监测孕妇在院及居家期间的母胎情况，及时提出医疗及护理建议。重点监测内容：①胎儿情况：孕妇感染得到控制出院后，远程监测胎动、观察羊水性状，若发现胎动减少、羊水颜色改变、发臭等异常，通过系统联系患者及时就诊。②用药指导及血糖监测：由于患者出院后需要继续使用肝素钠、监测血糖，住院期间教会患者及家属如何进行皮下注射、血糖测量，出院后可通过“智慧产科”系统中的孕教课程观看相关操作视频，以保证在院外能顺利操作。同时将科室联系电话、科室微信公众号告知患者，有疑问可及时问询就诊。③随访：出院后1周内进行线上回访，询问居家情况，给予指导并提醒患者定期回院产检、复查。

4 讨论

未足月胎膜早破是围生期常见的并发症之一，常合并感染。该孕妇在孕23周胎膜早破，属胎儿PROM，入院后予以抗感染及保胎治疗，后自动出院继续妊娠。孕29周并发脓毒血症，病情危急，经一系列治疗、护理后，体温恢复正常，感染得到控制后继续妊娠。妊娠36周时，经剖宫产娩出一女婴。针对胎膜早破，破水时间越长，感染的几率越大，给治疗和护理带来较大挑战，护理上需更加注意预防宫内感染。产妇合并GDM，通过结合最新证据，指导孕妇进行饮食、运动、血糖监测等自我管理，并与营养科合作制订针对性的营养支持计划，控制血糖的同时，保证孕妇及胎儿的营养供给。此外，关注产妇妊娠期间心理健康，采取叙事护理方法对孕妇进行开导，取得较好效果。