冠心病患者PCI术后自我管理现状的研究进展

郭丽敏 郭莹洁 史宁 刘月芹 郄晓景

随着我国经济的高速发展和人民生活水平的提高，心血管疾病患病人数快速增长。据《中国心血管病健康与疾病报告2019》显示，目前心血管病患病人数高达3.3亿，且病死率高呈上升趋势。在心血管疾病中，冠心病的发病率和病死率同样呈快速上升趋势，已成为危害我国城乡居民生命健康的重大疾病。经皮冠状动脉导管介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)手术因其临床疗效确切，创伤小，并发症少，已经发展成为治疗冠心病的主要技术手段[1]。但有研究统计，PCI术后患者发生冠状动脉再狭窄、心肌梗死、新发血管病变等心血管不良事件的概率高达20%，不仅增加了患者的经济负担，还可导致心源性死亡等致命性伤害[2]。同时，患者对于冠心病术后自我护理、二级预防和心脏康复等相关医学知识的缺乏，导致再次引起疾病的危险因素继续存在[3]。研究表明，心血管疾病患者对自身疾病的自我健康管理是关键，可有效减少并发症，降低PCI术后患者的再入院率及心血管不良事件发生率，以及缓解医疗系统压力[4]。此外，国内外相关PCI治疗冠心病的指南、共识均指出PCI术后的二级预防、心脏康复的重要性及干预措施，例如：生活方式改变、坚持服药、居家心脏康复、危险因素控制、疾病应对方式等。但多项研究表明，我国冠心病患者PCI术后自我管理水平处于中等偏低状态，导致患者再入院率高，且PCI术后再入院费用高，患者自护能力较差，为医疗卫生保健增加了负担[5,6]。因此，提高患者PCI术后的自我管理能力尤为重要。自我管理，即人们对自身疾病进行长期监测及管理的行为，以维持生命和健康，同时不断改善自己的健康状态，减少疾病的不良影响，以维持满意的生活质量[7]。自我管理的概念最早应用于哮喘、关节炎、糖尿病等慢性病的临床治疗，后来逐渐应用于心血管疾病的研究[8]，本文从自我管理在PCI术后的国内外应用现状、影响因素、干预方式等方面进行阐述。以期为提高PCI术后患者的自我管理能力，改善患者预后提供参考依据。

1 冠心病患者PCI术后自我管理现状

1.1 国内患者PCI术后自我管理现状 国内的多项研究均表明：我国冠心病患者PCI术后自我管理能力处于中低水平。胡琳[9]对150例初次行PCI治疗冠心病患者，通过冠心病自我管理行为量表(coronary artery disease self-management scale,CSMS)，采用调查问卷、面对面访谈、查阅病历的方式研究，结果显示PCI术后6个月冠心病患者自我管理行为的总分为81.48±11.76，大多数条目处于中低水平，提示自我管理行为现状不容乐观，其中疾病医学管理的分数最低，并且自我管理行为受受教育程度、家庭收入、居住现状、对疾病的应对方式等因素影响，积极采取针对性措施以提高自我管理的行为能力。马蕙等[10]对 208 例行PCI治疗的冠心病患者，采用冠心病自我管理行为量表、医学应对方式问卷、简易疾病感知问卷、家庭关怀度指数问卷，进行调查，结果显示，患者术后3个月自我管理行为总得分为82.51±11.45，处于中等水平，疾病医学管理均分最低，并且指出PCI 患者自我管理行为与患者的教育水平、文化程度、居住状况、疾病感知、家庭功能和应对方式等因素相关，为今后PCI 术后患者开展有效的自我管理行为的干预提供参考依据。此外，丁飙等[11]对首次行PCI术后1周内的冠心病患者140例为研究对象，采用冠心病自我管理行为量表和一般资料调查表对患者进行调查，结果显示患者自我管理能力总分为(73.11±14.81)分，得分率为54.16%，患者自我管理能力呈中等偏下水平，同时指出自我管理能力受年龄、职业、文化程度、吸烟等因素的影响，冠心病PCI术后患者自我管理能力还有很大的提升空间。

1.2 国外患者PCI术后自我管理现状 Valaker等[12]通过对冠心病PCI术后6～8周的22名患者进行面对面半结构化访谈，了解到国外的大部分患者，希望医务人员在出院后告知他们一些疾病症状或健康问题的相关信息，增加患者本身对于疾病的认识。由于很难通过标准化的流程来实现PCI术后护理的连续性，强调护士在教育患者预防心血管疾病危险因素起着重要作用，应该为每个患者制定个体化的教学方法，以期增强患者的自我管理能力。Naderi等[13]对20项关于药物治疗冠心病PCI术后二级预防研究中共376 162 名患者的数据进行了mate分析，结果显示在24个月的中位治疗期内，总体依从性为57%，其中患者药物依从性结果为66%。对于心血管疾病患者来说，不遵守药物治疗的现象很常见。尽管有令人信服的证据表明冠心病PCI术后必须进行二级预防，但绝大多数患者未能实现生活方式的改变，未达到欧洲心脏病学会指南设定的治疗目标[14]。丹麦科学家对294例接受PCI术后的患者分为试验组和对照组，进行随机对照实验，试验组患者将会在PCI术后2～5 d内，护士通过电话方式，为患者提供关于药物的剂量、用法、药理作用和可能会发生的副作用，以及心绞痛的症状，其他与PCI相关的并发症等知识的指导旨在鼓励患者自我管理和行为改变，结果显示2组患者的服药依从性没有明显差异，但试验组中有更高比例的患者知道如何应对心绞痛症状，2组之间有差异[15]。

2 PCI患者自我管理能力和水平的影响因素

王丽娜等[16]通过对160例首次行PCI治疗的冠心病患者自我管理行为的研究，结果显示：首次行PCI术后的患者自我管理行为呈中等偏下水平，并受多方面因素的影响，年龄、教育程度、家庭经济状况、心理状况、医疗机构健康教育状况均是影响冠心病患者自我管理水平的独立危险因素。自我管理能力的提高依赖于患者的学习需求。值得注意的是，患者对于疾病的学习需求明显受到年龄，性别和教育程度等的影响。

2.1 年龄 研究表明，>60岁患者的自我管理能力最好，这可能是由于患者处于退休年龄有较为充足的时间去学习相关疾病的知识，且对于自身疾病的重视度较高[17]。与胡亚妮等[18]的研究结果相似，年龄≥60岁的患者，其日常生活管理得分高于年龄<60岁的患者。但同样有研究显示，>60岁的老年人自我管理能力较差，可能是由于老年人的自我护理能力较差，所以疾病管理能力较差[19]。关于年龄对自我管理能力的影响尚存在争议。朱玲[20]在其研究中指出，PCI术后的老年患者都有其固有的生活习惯，改变起来较为困难。所以将家庭支持、同伴支持和持续随访相结合，形成一种持续性的压力状态，有助于加强患者提高自我管理的效果。尤其是对于独居老人来说，家庭支持的地位不可替代，医护人员应该多与患者家属进行沟通，提高家属的监督意识，使其担负起责任。

2.2 教育程度 冠心病患者受教育程度越高，自我管理能力越强。患者的受教育程度会影响其对健康教育的理解能力[18]，一些受教育程度较低的患者往往获取与疾病有关知识的渠道有限。然而，受教育程度较高的患者往往对于疾病有更加客观和科学的认识，获取知识的途径也较为丰富，也会拥有比较积极的心态去面对疾病，寻求帮助。受教育程度较高的患者PCI术后通常会积极配合，依从性较好，甚至会主动询问术后的注意事项。护士作为心血管疾病护理的相关医疗专业人员，应该加强对受教育程度低的患者的关注程度，耐心给患者解答相关问题，使用通俗易懂的语言，便于患者理解。对此类患者宣教完毕后，根据实际情况可要求患者对其所叮嘱的相关注意事项复述一遍，以评估患者对所宣教内容的掌握程度，根据患者个体情况不同，实施个性化护理。

2.3 家庭经济状况 有研究证实，家庭经济收入既能对患者自我管理产生直接正向影响，又能通过对患者生活质量、自我效能等因素的影响对冠脉介入治疗术后患者的自我管理能力产生间接作用[21]。胡亚妮等[18]在其研究中表明，收入水平较高的患者人群，其在疾病的医学管理水平高于收入水平较低的患者人群。分析其原因可能是由于低收入家庭的患者可能会忽视自身的不适反应，试图减少相关的医疗费用，患者会更换为较为便宜的药物，甚至自行停止服药。医护人员要帮助其明确尽早就医，及时随诊的重要性。护理人员在对患者进行宣教时，应对低收入家庭的患者及家属重点关注，耐心解释药物的作用，以及坚持服药的重要性，使患者明白PCI手术不是一劳永逸，血管再狭窄的风险依旧很高，需要长期坚持自我管理来保持身体健康的状态。

2.4 患者的心理状况 袁园等[19]研究结果显示，冠心病患者焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)评分为(60.12±5.02)分、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评分为(59.02±4.78)分，提示患者焦虑、抑郁水平较高。冠心病患者常常会因为对疾病的担忧和生活方式的改变而产生心理问题，护理人员应及时与患者沟通谈心，给予患者适当的鼓励与安慰，同时也应当积极与患者家属进行交流，鼓励家属开导患者，使患者感受到来自社会和家庭两方面的关怀与支持，缓解内心压抑的情绪。PCI术后患者容易产生抑郁等不良情绪，陈思芸等[23]在其研究中指出，抑郁等心理问题的出现则会影响患者的自我管理能力。负面情绪减少的患者住院的可能性更小，更容易坚持药物治疗[24]。研究表明，大多数证据集中体现在抑郁症对于心血管疾病的作用，同时包括心理压力的其他方面，即焦虑，敌对情绪和总心理压力也可能影响心血管疾病的预后[25]。虽然长期进行自我管理的冠心病患者，在自我管理量表中获得的分数较高，但对疾病长期的控制管理也会消耗患者的心理资源和能量，给患者个人及社会带来一系列严重影响，如：不良生活习惯，不良负面情绪，冲动性行为等[26]，同时也会影响患者的自我管理能力，严重威胁冠心病患者PCI术后康复及生命质量。

2.5 医疗机构的健康教育状况 PCI术是冠心病当前治疗的主要手段，术后实施有效的健康教育可显著降低冠心病的复发率以及病死率[27]。美国疾控中心相关研究显示，通过对患者实施健康教育可使冠心病病死率下降至48%[28]，对患者的生活质量及疾病预后有着积极的作用。健康教育的目的是医务人员通过开展有计划、有组织的教育活动，使患者养成良好的健康的生活方式，从而提高生活质量。但由于现如今快速康复的发展，导致患者住院时间有限，出院匆忙，再加上医护人员过多的时间忙于患者的治疗、缺乏专业的教育人员、教育水平参差不齐；教育的形式简单、教育的内容未体现个性化，导致PCI术后患者接受不到专业恰当的健康教育，在其术后的饮食、运动、药物以及对疾病应对等方面的知识都缺乏正确的指导。

3 提高患者自我管理能力的方法

由医疗保健的家长式模式到医生、护士和病人共同决策的医患关系的转变，需要每一个患者的积极参与，从而承担起对于自身疾病的责任，这就是慢性病患者提高自我管理能力的重要作用所在，但是每个患者的自我管理程度各不相同。为了帮助及正确引导患者的自我管理行为，有必要采取一些方式和方法，加强患者对自我管理能力的提高与建设[29]。

3.1 基于动机理论和健康行动过程取向理论的健康教育 基于动机激发理论的健康教育使患者建立良好的健康行为，如：按时用药、健康饮食、合理运动、禁烟禁酒、良好的睡眠习惯、乐观情绪、自我疾病监测等，可以充分激发患者学习相关疾病知识的积极性，使患者乐于学习，提高自我管理意识和水平[30]。动机激发理论的健康教育在以下各个阶段对患者进行针对性健康教育，其中包括前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行为阶段和维持阶段。以期患者可以达到长期的行为改变。健康行动过程取向 (health action process approach,HAPA)理论是德国心理学家在借鉴班杜拉的自我效能模型的基础上研究出的一种新的阶段性康复理论[19]。HAPA 主要划分为3个连续型的阶段性过程,分别是前意向阶段、意向阶段、行动阶段。每个阶段都可以进行相互转化,对于戒酒、戒烟、运动锻炼的干预效果较好[31]。HAPA理论是目前应用广泛的一种健康行为促进理论，可以提高患者对相关疾病知识的知晓率，缩短就诊时间，提高其配合治疗的依从性，从而缓解患者及家属的精神、心理压力，是一种有效的改变个体健康行为的方法”[32]。有研究表明，以HAPA理论为基础的健康教育是一种科学、有效的措施，可以有效改善冠心病患者的康复行为[33]。首先，该模式加大对冠心病及PCI相关知识的宣教力度，有效提高授课、宣教的效果，从行为信念的角度影响患者的健康行为，起到积极作用。其次，在信念干预基础上，重点加强对患者遵医行为及自我康复锻炼的监督，调动家属配合医护人员对患者的管理，实行以医院、家庭、社区为中心的护理模式，病友之问相互鼓励和交流，成功案例的经验分享等措施，有效帮助患者克服康复过程中可能存在的各种问题和障碍，避免远期康复中健康行为出现倒退或者不遵医现象，充分证明了HAPA理论在健康行为建立和维持以及行为转化的重要意义。

3.2 线上延续性护理 目前，经护士主导的出院后电话随访已广泛应用于冠心病患者PCI手术治疗后的二级预防，研究人员证实，电话随访可以优化心脏病患者的自我管理[34]。随着网络社交平台的发展与完善，微信也日益成为护患之间沟通交流的重要平台。由国内心血管专科护士主导的个体化延续性护理对患者的自我管理能力有显著提高，且能更加持久地增加患者自我效能感[35]。采用微信平台开展延续护理，可有助于提高 PCI 术后患者健康知识水平和自我管理能力，降低心血管事件发生率[36]。当前，各种新型健康管理App的问世，如云医院、居家护理平台等，更是为患者和医护人员间的沟通和交流提供了便利，为延续性护理的发展提供了便捷条件。有研究表明，基于云医院App为主导的延续性护理干预应用于PCI术后冠心病患者，有助于促进患者自我管理能力的养成，预防与控制心血管不良事件的发生，提高患者生活质量[37]。同时，各种平台的使用对患者也起到了监督作用，患者之间在这些网络平台上也可以相互交流，分享自己对于疾病的心得和正确的生活方式，增加与医疗服务提供者的积极沟通以及和其他患者互动的机会。医务人员可以在平台上每日通过文字、语音、图片等各种形式推送信息，为患者提供更多有关居家康复的积极内容，教会患者使用简单的放松技巧来缓解各种压力。但线上平台的局限性在于患者是否会根据自己的真实情况如实汇报，且对于家庭支持的要求较高，后期患者是否可以长期坚持，都是医务人员需要考虑的问题。所以如何通过构建线上平台与线下家庭访视、同伴支持、家庭支持的联合模式，以保证延续性干预的可操作性及可持续性，更好地服务于PCI术后的冠心病患者,仍是一个需要继续深入探讨的问题[37]。

3.3 同伴支持教育 吴蓓蓓等[22]对105例患者进行的研究表明：同伴教育是一种有效的干预措施，能明显提高PCI术后冠心病患者的自我管理能力及自我效能。同伴教育可帮助患者做出行为改变，有助于降低其血脂、血糖等生理指标水平，进而可能降低心脏主要不良事件的发生。此外，同伴教育还有助于降低患者住院及出院后的医疗费用，从而减轻个人、家庭和社会负担，是一种有效可行的健康教育形式。同伴教育适用范围和领域不断扩展，在目前我国社区健康教育人员严重不足的情况下，同伴教育可以在一定程度上缓解这方面的压力。同伴教育也会使患者增强战胜疾病的信心，Yeung等[24]研究显示，同伴支持作为专业人员进行健康教育的有效补充方式，可通过 “榜样效应”、“朋辈效应”调动、激发患者的自我潜能，产生积极向上“攀比”的行为。家属支持可利用家属特殊身份，采用：“命令治”、“强权治”等手段，干预效果比护士单纯说教更具有执行力[38]。有研究显示，在患有心血管疾病的患者中，同伴支持有助于改善心理测量、自我护理和依从性措施[24]。同时，同伴支持还可以改善患者的负面情绪，降低再入院率。

综上所述，随着我国人民生活水平的提高和老龄化社会的到来，冠心病已经成为严重威胁人民健康的首要疾病，PCI手术能使冠心病患者冠状动脉狭窄或闭塞得到明显缓解，改善心肌细胞的缺血、缺氧，从而缓解胸闷、胸痛等不适症状。PCI术后自我管理是提高慢性疾病患者治疗效果和生活质量的有效方式，并被作为冠心病二级预防的有效途径[7]。但目前，鉴于人们对医疗保健知识的相对欠缺，自我管理行为总体较差，自我管理能力处于中低水平，如何有效进行二级预防和心脏康复，对于PCI术后冠心病患者来说至关重要。探索冠心病患者PCI术后有效的健康管理模式，避免影响自我管理能力不良因素的发生，通过基于动机理论和健康行动过程取向(HAPA)理论的健康教育模式、微信及云平台等形式的线上延续性护理、同伴支持教育等方法提高患者的自我管理能力。同时，借鉴国内外新型护理模式和对患者有益的护理干预措施，使冠心病患者PCI术后认识到二级预防及心脏康复的重要性，改变固有观念，主动去改变自身不良生活方式、主动参与疾病症状监测、提高服药依从性、积极控制危险因素、掌握心脏康复知识，提高自我管理能力，进而降低心血管事件的发生率，维持生命健康，提高生活质量。