1例小儿回肠造口还纳术后护理

丁 瑶 蔡如意

(南京医科大学附属妇产医院(南京市妇幼保健院)/儿外儿内科 江苏 南京 210000)

小儿肠造口术是抢救绞窄性肠梗阻、肠坏死合并休克、严重脱水导致酸中毒以及腹腔广泛感染等危重急腹症的常见手术方式[1]。方法为将回肠放在腹壁，做成暂时性人工肛门，其目的是解除肠梗阻、挽救生命，尽早恢复肠道畅通和血液供应，或使粪便暂时不进入远端，使病变手术处肠管无污染，减少感染机会[2]。该类患儿手术后病情稳定时即可回家休养3-6个月后返回医院行造口闭合术。而因为在造瘘术中切除部分肠道组织，关瘘术后如何保证患儿营养，促进肠道功能良好恢复成为了新的难题，我院收治1 例回肠造口还纳术的患儿，术后采用家庭参与式护理联合小儿推拿手法，促进回肠还纳术后肠道功能恢复，效果显著，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，孕25+3周，出生体重940g，双胎妊娠，生理产娩出，生后5d因“胎粪性腹膜炎、胎粪性肠梗阻、小肠坏死性穿孔、肠发育不良”于我院行“小肠造口术+腹腔冲洗引流术”，手术顺利，好转出院，2022年6月因造口肠管脱出来院就诊，于我院行“回肠造口复位术+阑尾切除术”，术中切除坏死肠管并重新造口，手术顺利，好转出院。现患儿要求为求造瘘口回纳来院就诊，2022年09月06日门诊拟以“回肠造口状态，胎粪性肠梗阻术后”收治我院。入院查体：T：36.9℃，HR:101次/分，RR：32次/分，SPO2:95%,BP:84/54mmHg，体重5Kg，面色红润，神志清醒，精神可，腹平软，无胃肠型，腹壁右侧造瘘袋在位，造瘘口色红润，造瘘口可见黄色大便排出，造瘘口周围皮肤约3cm*3cm破损，未见明显渗血渗液，腹壁无压痛及反跳痛，未触及明显包块，肠鸣音正常，次日予行消化道造影显示结肠未见明显狭窄征象。患儿于2022年09月09日于全麻下行“肠粘连松解术+小肠切除术+回肠造口还纳术”，术中见腹腔内少许淡血浆样渗液，腹腔造瘘口周围肠袢间有纤维性粘连，近端肠管直径约2cm，T造瘘远端肠管直径约1.2cm，局部粘连明显，血运良好，手术顺利，安返病房，回室查体：T：36.6℃，HR:170次/分，RR：40次/分，SPO2:95%,BP:84/54mmHg，术后予吸氧、禁食、抗炎、补液胃肠减压、心电监护、人血白蛋白等支持治疗，准确记录24小时出入量。患儿腹软，手术伤口处纱布覆盖，腹带加压包裹腹部，未见明显渗血渗液，术中留置胃管1根在位通畅，内置长度25cm，外接负压引流盘，引流出黄绿色液体，右侧颈部置入深静脉置管，穿刺点干燥，无红肿渗血，置入导管长度约5cm，外露导管长度约10cm，外延2根静脉通路，在位通畅，患儿压疮评分：23分，轻度危险。跌倒评分：19分，高度危险。疼痛评分：3分，轻度不适。麻醉苏醒评分：5分。患儿术后第5天拔除胃管后，开始进行小儿推拿手法治疗，患儿每日奶量可完成，未见腹胀，呕吐等异常情况，术后第12日顺利出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 患儿入院后采用家庭式护理模式，责任护士在患儿入院时即与患儿家属沟通,采集患儿病史及家庭背景资料,对患儿及其照顾者的知识层次、价值观、信仰、文化背景、能力等进行全面评估,指导家属填写《家属参与护理手册》，和责任护士一起，参与和制订护理对策，指导家属对患儿病情变化的观察，在手术前后、特殊检查治疗用药前后、患儿出入院时给予健康教育咨询和指导，通过PPT、模型及观看视频等方式向家属讲解手术相关知识，增加家属手术信心，减轻家属紧张焦虑情绪[2-3]。

2.1.2 该患儿曾发生造口脱垂，造口脱垂是一种严重的造口并发症，轻度脱垂肠管 外翻1～2 cm，严重时整个结肠肠管外翻脱出，如果脱出严重或处理不当，肠壁水肿会影响血供，导致急性肠梗阻，严重时将导致造口溃烂或坏死。责任护士应加强指导家属，在患儿哭闹时及时给与安抚，避免因哭闹引起腹压增高导致再次发生造口脱垂[4]。

2.1.2 肠造口患儿粪便由造口排出，改变了正常的排便方式，粪水一旦渗漏到造口周围皮肤，可能引起粪水性皮炎，该患儿造瘘口周围皮肤约3cm*3cm破损，指导家属正确进行造口护理，取下造口袋后，用生理盐水冲洗，裁剪造口袋，在造口袋中央孔周围使用防漏膏，粘贴造口袋后用手掌将造口袋底盘捂热，使造口底盘粘贴更稳固，减少粪水刺激[5-6]，避免因皮肤破损导致感染，邀请患儿家属与护士一起参与造口护理，在此过程中也可与家属一起探讨造口相关知识，答疑咨询，患儿手术当日造口周围皮肤破损已好转。

2.1.3 术前3天遵医嘱予0.9%氯化钠40ml清洁灌肠、甲硝唑氯化钠注射液0.05g保留灌肠，清洁肠道，减少肠道内致病菌，以减少手术感染。可让家长在护士的监督及帮助下尝试灌肠，增加家属参与度。

2.1.4 手术前6小时禁食禁饮，通过静脉补液防止低血糖，阿托品肌肉注射抑制呼吸道黏膜腺体分泌，由责任护士送患儿至手术室，并与手术室护士做好交接。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察

患儿术后安返病房，与麻醉师做好交接班，查看患儿术中情况，遵医嘱给予吸氧、心电监护、禁食、抗炎、补液等营养支持治疗，密切监测生命体征，每班床边交接，做好记录，保持病床清洁干燥，给予患儿家属术后健康及安全宣教。患儿哭闹时予以安抚，可给予患儿非营养性吸吮，避免患儿哭闹增加腹部及伤口锋线张力，影响伤口愈合。责任护士教会家属观察伤口敷料及腹部体征变化，指导家属正确安置体位，增加护患交流，了解家属需求，及时解答家属询问的相关问题。

2.2.2 胃肠减压

回肠造口术后可通过胃肠减压将患儿胃内容物进行引流,有效缓解胃肠道压力，减轻腹胀及伤口缝线张力，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复，教会家属如何观察患儿胃肠减压引流液的性状，并指导家属观察排气、排便及腹部情况。每班定时查看患儿胃管胶布有无松动、沾湿或脱落，胃管外露长度是否一致，定时检查胃管有无折叠或堵塞,保证管路通畅，每班监测患儿血压，在引流期间可以根据胃液的性状判断患儿症状,有异常及时告知医生进行对症处理[7]。

2.2.3 深静脉置管护理

患儿右侧颈部深静脉置管，向患儿家属解释深静脉置管的好处、目的以及可能会出现的并发症等。在护理操作时严格执行无菌操作，每次使用前需抽回血，评估导管是否在位、通畅，如无回血应检查是否无法继续使用并及时报告医生，检查敷料有无潮湿、污染、松动、卷曲，如有应及时更换。更换贴膜前用紫外线循环风消毒操作见至少30min，更换贴膜时做好消毒，如穿刺点及管壁外有血迹、血痂先彻底清除干净，密切观察患儿生命体征，注意有无寒战高热等全身感染征象，穿刺处周围皮肤有无红肿、疼痛、硬结、分泌物、皮温升高、渗血渗液等异常情况，如有应及时对症处理，做好记录与交班。每班对深静脉进行冲管，每日用导管容积加延长管2倍的肝素盐水正压封管防止深静脉堵管。妥善固定导管，导管连接处使用无菌纱布包裹，防止脱落。

2.2.4 记录24出入量

在行回肠造口还纳术后，患儿因禁食和肠道部分的液体损失非常明显，每班密切观察和记录静脉营养量、奶量、呕吐量、胃肠道减压引流液量以及尿量，教会家属哪些是出量，哪些是入量，每班记录并指导家属记录在《家属参与护理手册》中，医生根据患儿24小时出入量，并结合血液电解质和血气分析结果，及时观察患儿的有无脱水情况并调整输液量。患儿开奶后应及时给予家属饮食指导，告知家属严格按照医生医嘱，不可随意增加奶量。待病情平稳后，鼓励家属多抱起患儿或每2小时更换一次体位增加肠蠕动。

2.2.5 小儿推拿护理

小儿推拿又称小儿按摩，是指运用特定手法作用于小儿特定部位，以调整小儿脏府、气血、经络功能，从而达到防病治病目的的一种外治法[8]。通过按摩一定穴位和部位能够帮助刺激胃肠，帮助其蠕动，帮助恢复胃肠道功能。并且小儿推拿作为一种治疗和护理方式，无创伤，无药物副作用。我科通过查阅文献资料，由小儿推拿师制定小儿推拿流程，给家属播放小儿推拿视频进行宣教，取得家属配合并填写《小儿推拿家属知情同意书》后进行操作：①补脾经：该穴位于拇指螺纹面和拇指桡侧缘，以拇指指腹置于患儿左手穴位上，采用顺时针推法，操作100次，再将拇指屈曲，循拇指桡侧直推至指根，操作100次。②补胃经：该穴位于第1掌骨桡侧赤白肉际处，以食、中二指夹持患儿左手拇指，以同一手拇指沿赤白肉际处从患儿桡侧腕横纹推向拇指指根，操作100次。③摩腹：以掌或四指顺时针摩腹，以透热为度，操作5 min。④捏脊：以两手沿脊柱两旁，捏起患儿背部皮肤，从骶尾部开始，边提捏边向前推进，直至枕项部，此为捏脊1遍。操作时力度应轻柔，共5遍。⑤揉足三里：该穴位于外膝眼下3寸，胫骨旁1寸。以双手手指同时按揉两侧穴位，操作200次[5]。患儿停胃肠减压后，每日上午10：30-11：30于空腹或喂奶2h后，每日1次，每次15-20 min，连续7天，观察患儿奶量增加情况、体重增长情况、达全肠道喂养天数[9]，由小儿推拿师对患儿家属进行指导，使其了解小儿推拿的步骤、手法、力度，并在小儿推拿师的监督指导下进行推拿操作。

2.2.6 出院前评估

患儿出院前2日，由小儿推拿护士对患儿家属推拿操作能力再次进行评估，责任护士判断患儿术后肠道功能恢复情况，掌握家属对患儿吃奶、腹胀、腹泻及体重增长等情况的了解程度，使其出院后能更好的进行居家护理。

2.2.7 出院后延续性护理

责任护士与家属共同制定家庭护理计划，做好家庭环境准备。患儿出院后给与延续健康教育、随访，告知家属小儿外科值班号及微信号，并将家属拉入回肠造口还纳群，指导家属出院后维持人工喂养，缓慢加量，保持伤口清洁干燥，如有异常及时小儿外科门诊复诊。出院后4周内由责任护理进行电话随访，询问家属有无继续进行小儿推拿，调查患儿出院体重增长、吃奶、腹部及排便情况，每3个月对家庭护理进行回访，如有异常，对相应指标进行干预，定期评估。

3 小结

本例患儿在肠回纳术后行家庭式护理联合合小儿推拿治疗，疗效显著开奶后每日奶量可增加10ml，术第11天已达全肠道喂养，奶量达90ml q3h，体重增长至5.3Kg。相较于其他回肠还纳术后患儿，患达全肠道喂养时间提前7天，体重增长提高2%，术后肠道功能恢复速度加快。在护理过程中，提高个人专业能力，增加团队凝聚力，提高了患者对医护人员的信任度，促进了医护患之间合作，增加了家属对疾病康复的信心，减少住院时长，减轻家庭负担，提高家属满意度，增加社会效应，提升医院的整体品牌形象，体现职业价值感。小儿回肠造口还纳手术与成人差别大，在国内外相关案例较少，在护理过程中缺乏大量参考文献，患儿之间存在个体差异性，术后如何更好的促进患儿肠道功能恢复仍需思考。