一例食管闭锁伴有气管食管瘘(术后)患儿低血糖的护理

孙丹芳

(广州医科大学附属中医医院/儿科 广东 广州 510000)

1 临床资料

1.1 一般资料

此例患儿为男性患儿，7个月，因“食管闭锁术后反复气促、呛咳7月，再发23天”于2021-4-19入院，患者2020年因“食管闭锁伴有气管食管瘘”于2020年8月行“胸腔镜食管气管造瘘修补术+食管吻合术”，出院后患儿经胃造口泵奶喂养，反复气促、呛咳，为进一步治疗前来就诊，拟“食管狭窄”收入新生儿外科。基本情况：体重：8.2kg，身长：70cm。患儿目前处于镇静镇痛下，气管插管连接呼吸机辅助通气(IPPV模式：FiO2 40%,VT 75ml，PEEP 6mmHg,Ti 0.6s,f 30)下，无烦躁不安。查体：T 36.7℃、HR 105bmp、RR 30次/分(机控)、BP 90/69mmHg，外周血氧饱和度100%。皮肤稍苍白，右侧颈部见颈内静脉置管。双侧瞳孔等大等圆，4.5mm，对光反射迟钝。口腔见气管插管(4.5#，插入深度13cm)。右侧胸部可见陈旧性手术疤痕，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音较左侧稍低，双肺可闻及散在干啰音，左侧胸腔引流管可引流出。腹平软，左上腹可见胃造瘘管固定在位，肠鸣音3次/分，CRT<2s。

1.2 临床诊断

根据患儿临床表现，结合各项检查结果，诊断为：1.手术后食道狭窄 2.食管闭锁伴有气管食管瘘(术后)3.胃造口状态4.呼吸衰竭5.重症肺炎6.肺发育不全和发育异常(右肺)7.气管软化症8.支气管狭窄(右主)。

1.3 鉴别诊断

手术后食道狭窄引起的气促应与急性肺炎、支气管哮喘、吸入性肺炎等相关疾病鉴别，根据患者手术史及胸部CT等辅助检查可协助诊断。

2 病情观察及临床护理

病情观察：2021.4.21-5.17：在机械通气期间，气道保持通畅，没有痰堵，保证通气效果，根据患儿实际情况进行拔管评估，尝试撤机。做好气道湿化，及时更换湿化水，保证湿化效果。湿化器报警要及时查看，解除报警，确保湿化器能正常运作。注意及时清除呼吸机管路中的残留水，避免倒流至气管，引起感染。根据气管导管型号选用合适的密闭式吸痰管，每日更换。集中护理，采取肺部理疗，右侧肺不张加强拍背，减少对患儿的刺激。在保持气道通畅的前提下，尽量避免频繁吸痰，只要能保持气道通畅、维持氧饱和度即可。痰液粘稠使用生理盐水进行气道冲洗，负压维持在100-150mmHg，每次吸痰时间少于15s，吸痰时注意观察患儿生命体征的变化、咳嗽反应、有无喘憋发作等，评估及记录吸出痰液的性质和量。评估吸痰后效果，包括听诊、观察患儿反应及生命体征。严密监测患儿生命体征变化，监测血气分析，根据血气结果协助医生调整呼吸机参数，评价吸痰效果。准确测量患儿体重，以便营养评估和计算营养摄入量。患儿长期插管上机，消耗较大，尤其时腹泻和发热时，不仅要计算生理需要量，还要注意丢失量和不显性失水量，准确记录出入量。患儿术后或按医嘱空腹时，应及时调整胃肠外营养量，保证机体供能。观察喂养前后有无残奶和腹胀情况，及时调整奶量和喂养时间。选择符合与患儿胃肠道功能的奶粉，在计算配置奶粉比例时应准确，水温控制在奶粉标注的温度区间，室温下放置时间不超过4h，因此应合理配置喂养量，避免浪费。患儿长期通过胃造瘘管喂养，应选择适合患儿消化吸收的喂养方式，如持续泵奶、间断推注式喂养等。喂养时应提前进行肺部理疗、翻身拍背、吸痰、更换纸尿裤，防止喂奶过程中或喂奶后气道护理或改变体位引起呕奶和呛咳，造成摄入不足。

2021.4.21 -5.4：查房时全面沟通患儿病情变化，与医生共同制定诊疗和护理方案，因特殊情况不能探视，每日电话与家长沟通患儿当天病情，使用通俗言语让家属理解病情。以家庭为单位，让家属多去了解患儿疾病的相关知识，鼓励父母参与诊疗计划。提供护患沟通卡，及时记录和处理家长反馈的问题。提醒家属可通过手机端查看患儿的检查结果及收费信息，及时读取护士发送的健康教育内容。

2021.5.4 -5.11加强护理：发生及时采取采取有效措施纠正低血糖，如：发现低血糖遵医嘱立即静脉推注10%葡萄糖2ml/kg，随即10%葡萄糖持续静脉输注，速度6-8mg/(kg.min)，可根据血糖变化调节速度。测血糖的时机，除了常规的餐前血糖之外，最容易发生低血糖的是夜间，应加强夜间血糖的监测。积极寻找低血糖的原因，从多角度分析问题，并逐一排查。确保血糖数值的准确性：应正确使用血糖仪、血糖仪试纸和血糖采集方法。血糖仪应按照生产厂家的标准定时检测、校正和维护，血糖试纸应妥善保存，避免受潮和过期，测血糖的流程和注意事项应按照护理操作规范进行。识别出可能发生低血糖的药物，对于急危重症的患儿，准确测量体重，并严格按照体重计算药量，避免因药物原因导致低血糖。处于生长发育较快年龄段的患儿，长期在重症监护室治疗，应定期进行营养评估和热卡的调整，以满足机体代谢和生长发育的需求。影响血糖的因素包括：患者因素和操作者因素两类。患者因素：红细胞压积异常、采血部位水肿、某些药物的干预、进食时间、血压过低等。操作者因素：采集部位的消毒、血样的质量。病情观察：生命体征、精神反应、哭声、肌张力、原始反射、心率、呼吸等，了解低血糖症临床表现包括：面色苍白、多汗、体温不升、震颤、淡漠、心动过速、口齿不清等。患儿长期插管上机，近期腹泻伴发热，应及时调整喂养方式和喂养奶量。治疗期间应密切检测血糖变化，以便评价治疗效果，可每小时检测1次微量血糖，如症状消失，血糖正常12-24小时，可逐渐停止输注葡萄糖，继续喂养。患儿低血糖期间应注意躁动不安引起坠床和和外伤，加护床栏，适当给予保护性约束，以保证患儿安全。病情观察：严密观察体温、心率、呼吸、血压的变化，同时注意观察患儿的神志、瞳孔、末梢循环、皮肤弹性、尿量的变化，准确大便的颜色、性质、量，以及记录24h出入量，警惕脱水征。选择符合与患儿胃肠道功能的奶粉，严格执行配奶室的使用规范，调配合适的水温，按照奶粉说明的比例调配。室温下放置时间不超过4h，合理配置奶量，避免浪费。患儿长期通过胃造瘘管喂养，应选择适合患儿消化吸收的喂养方式，如持续泵奶、间断推注式喂养等。患儿长期停留胃支架管，并通过胃造瘘管喂养，注意喂养时应保持清洁操作，配置好的奶液、注射器及喂养管4h更换一次。严格执行手卫生，物品专人专用，防止交叉感染。使用抗生素期间由于肠道菌群失调也会造成腹泻，应熟悉抗生素的使用规范和疗程。腹泻严重者可适当使用止泻类药物，防止电解质紊乱和失禁性皮炎。皮肤护理：患儿出现失禁性皮炎期间应加强皮肤护理，每次便后应及时清除肛周皮肤周围的污物，可用洁肤液喷洒周围皮肤轻轻拭去，不得用湿纸巾反复擦拭，清洁后要使用造口粉和液体敷料外涂，顺序“粉-膜-粉-膜”扑造口粉不宜过厚，液体敷料喷洒待干后再次扑粉，防止结块影响隔离修复效果。未破损的皮肤也可使用氧化锌软膏外涂予以保护。

3 结果

目前呼吸机辅助通气下呼吸尚平稳，但患儿气管软化明显，且存在右肺发育不良、右主支气管狭窄情况。与家长沟通，拟5-21行气管成形术、食管修补术、气管外支架固定术+气管悬吊术。目前治疗上继续予当前呼吸机辅助通气，定期监测感染患儿感染指标，注意呼吸机相关肺炎等并发症可能。患儿腹泻已缓解，失禁性皮炎得到改善。低血糖反应经过密切监测血糖、积极寻找原因，不断调整干预方案后已得到控制，持续监测未发生低血糖，疾病治疗及护理后好转出院。

4 讨论

低血糖是指患儿体内葡萄糖进入血浆速率更低于被利用的速率，因此可引起低血糖的发生，与葡萄糖合成障碍、利用增加有一定的关联，也可能是由于两者同时存在引起[3]。婴幼儿低血糖发生主要与遗传代谢病、内源性高胰岛素血症等有关。婴幼儿低血糖征象常缺乏特异性，主要表现为颤动、易激惹、喂养困难、嗜睡、发绀、呼吸急促及低体温等症状，而这些症状在其他疾病，包括败血症、脑室出血等多种疾病中也较为常见，因此需及时确定疾病类型，并采取治疗护理措施。临床上发现，低血糖可在患儿疾病治疗时反复发作。本例患儿在第一次低血糖发生后多见腹泻症状，因此临床考虑主要是由于丢失过多引起低血糖发作，因此临床加强了对患儿的低血糖护理干预措施。而在此后，患儿低血糖仍旧反复发作，对此，密切监测血糖，低血糖时给予10%GS静推，调整奶量，先后用5%GS和10%GS开奶，在10%GS静脉维持下血糖可得到控制。同时从内分泌系统入手排除了相关疾病，听取在新生儿外科和内分泌科的会诊意见后，保持24h总奶量不变的条件下，改为45ml/h持续泵奶，同时积极治疗腹泻，患儿低血糖症状得到控制。提示在发现低血糖遵医嘱立即静脉推注10%葡萄糖2ml/kg，随即10%葡萄糖持续静脉输注，速度6-8mg/(kg.min)，可根据血糖变化调节滴速。

可见，需加强对患儿的临床护理干预以稳定患儿血糖水平，积极预防多种并发症发生[4-5]。在患儿的低血糖护理中，应正确使用血糖仪等对患儿的血糖水平进行检验，按照相关规章制度执行，以保证血糖数值检验的准确性，方便临床观察患儿疾病严重程度[6-7]。在患儿疾病治疗期间，应注意观察可能到导致患儿低血糖发生的药物，对于危重患儿应准确测量体重，并严格按照体重计算药物使用的剂量[8]。另外，在患儿护理中，因积极寻找原因，完善低血糖相关辅助检查，方便临床治疗及护理。处于生长发育较快年龄段的患儿，长期在重症监护室治疗，应定期进行营养评估和热卡的调整，以满足生长发育的需求[9]。另外，还应注意对患儿治疗期间的其他并发症护理干预，包括皮肤护理、胃肠功能、静脉通道等护理干预措施，积极预防其他治疗并发症[10]。

综上，加强患儿的护理干预能够明显改善血糖水平，预防治疗期间其他并发症发生，有利于患儿身体康复。