针刺治疗脑卒中后膈肌功能障碍的研究进展

古剑珂，罗海龙，曾 妍

（梅州市人民医院康复医学科，广东梅州 514031）

我国脑卒中发病率高，其发病率约为1114.8/10万，病死率约为114.8/10万，并且该病的发病率、死亡率仍在逐年上升，严重影响患者的生存质量[1]。在脑卒中患者中，约51.7%的患者会出现膈肌功能障碍，主要有呼气困难、呼吸肌功能减退等临床表现[2]。对于脑卒中后膈肌障碍的预防和治疗尚无有效治疗药物，且当前用药治疗膈肌机能障碍的研究都是以动物实验为主。近年来，针刺在危重患者中的运用越来越广泛。针灸疗法是一种以中医理论为指导，运用中医的理论辩证后，采用针刺工具直接作用于患者穴位进行疾病治疗的一种方法。临床研究表明，针刺可以减轻机械通气患者浅快呼吸，提高其肺顺应性，增强其有效呼吸[3]。通过针刺治疗，可以增加机械通气患者的膈肌呼吸变异度（TFdi）并提升膈肌活动度（DE）；同时降低每小时平均使用镇静药的用量，可以快速恢复患者的自主呼吸，增加撤机率[4-5]。此外，针刺治疗价格低廉、操作简便、患者接受程度高。因此，了解目前针刺对脑卒中后膈肌功能障碍的影响，对其临床治疗具有重要意义。本文从脑卒中后膈肌功能障碍病因、评估方式、传统医学对脑卒中后膈肌功能障碍的探索、针刺治疗机制及现代医学的角度，对中医的针刺疗法治疗膈肌功能障碍进行阐述和分析。

1 脑卒中后膈肌功能障碍发病病因

膈肌是人体呼吸活动的最主要呼吸肌。呼吸机相关膈肌功能障碍是由机械通气、膈肌去负荷引起的膈肌萎缩、收缩功能障碍，其发病机制尚不明确，无法由药物反应、严重营养不良、获得性神经肌肉紊乱等原因解释[6-7]。膈肌功能障碍主要有膈肌收缩能力的丧失（膈肌无力）和膈肌的完全萎缩（横膈肌麻痹）。Shimatani等[8]研究显示，膈肌功能障碍主要机制似乎是由于呼吸过多而引起的功能性萎缩，以及与因离心收缩或负荷所致的肌肉节的损害相关。而脑卒中后膈肌功能障碍的发病机制考虑为以下3个方面[9]：①原发性损伤：原发性病变可通过损伤相应的呼吸中枢，形成继发神经纤维逆行性损害，破坏神经纤维的运动传导通路，造成膈肌损伤；②常见于脑卒中后相关并发症所致的呼吸肌力、耐力、协调性及结构的改变；③医源性损伤：研究表明，机械通气会引起肌纤维的收缩和损害，进而引起膈肌功能的下降。

2 脑卒中后膈肌功能的评估

脑卒中患者的呼吸中枢驱动力下降，常引起偏瘫侧胸壁运动和呼吸肌的收缩活动减少，而非偏瘫侧的横膈肌运动水平则提高，这种不对称的呼吸肌肉动作经常引起横膈肌障碍。以往膈肌功能评估方法主要是通过观察呼吸形态、膈肌肌电图、膈肌X线、计算机断层扫描（CT）等。呼吸形态的变化是诊断膈肌功能状况的一种较为直接的方法。存在膈肌功能障碍的患者，会发生呼吸频率加快，肋间肌肉运动增加等情况。但该评估方式较为主观，不可作为客观评估指标。膈肌肌电图是用体表电极、经皮穿刺电极和食管电极测量膈肌肌电信号的一种检测方式。膈肌肌电图被认为是衡量膈肌功能的金标准，但针刺法极易引起气胸，而且电极针的精确放置相对困难，影响其在临床中应用[10]。膈肌X线和CT是须将患者转运至放射科，不利于临床的观察，并且还存在辐射的风险。上述均为常规评估方法，但都较为复杂，对患者有一定的医疗风险。超声成像是一种无创、无辐射、准确和安全的技术，可以评估膈肌的解剖结构和功能[11]。膈肌超声在1960年代后期首次被认为是膈肌功能评估的一种手段[12]。张成等[13]将超声技术评估应用于脑卒中后机械通气患者中，发现该方法可以有效评估患者的脱机结果，表明脑卒中患者膈肌功能的有效评估有利于治疗方案的制定和优化。针刺治疗前采用膈肌超声评估患者膈肌相关指标，有助于卒中后膈肌功能障碍患者的精准治疗。

3 传统医学对脑卒中后膈肌功能障碍的探索

中医虽无膈肌功能障碍之称，但依据机械通气后膈肌萎缩、收缩力显著降低，可归入中医“痿证”范畴[14]。中医认为脑卒中是由气血不畅、上冲脑门、脑络瘀滞所导致。大脑是元神之首，五脏六腑的运转均以大脑的元神为主，“精气不散，神守不分”，气充则神灵，气虚则神衰。肺主气、主呼吸，将人的清气和脾脏的水谷之气混合形成宗气，上气而主心脉、行血气、养脑髓、下蓄丹田，资元气、充精髓。因此，肺的主气功能异常会导致大脑的元神功能异常；相反，若大脑受到损伤，则肺宣降失司，导致呼吸功能障碍[15]。脑卒中后的呼吸功能障碍主要是由脑络血滞、元神统摄不畅、肺主呼吸功能紊乱所致。

4 针刺治疗脑卒中后膈肌功能障碍的机制

有证据显示，炎症反应可以直接或间接地影响患者的呼吸肌功能：长期的刺激物可以活化和提高促炎性细胞因子的含量，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）[16]。这些炎症因子通过核因子κB（NF-κB）和丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）等通路的表达，调控泛素-蛋白酶系统（UPS）的活性，抑制蛋白质降解，由代谢平衡转化为分解代谢[17]。TNF-α还可以通过与受体结合激活caspase-3蛋白来诱导膈肌细胞凋亡，最终导致膈肌萎缩[18]。针刺能促进功能障碍患者的血液循环、增加血氧分压和膈肌的运动功能，还能抑制炎症作用，提高肺储气量，进而提高肺功能[19]。有研究显示，针刺对慢阻肺大鼠呼吸肌疲劳后的膈肌TNF-α水平有明显的抑制作用[20]。Chen等[21]也发现，电针可以显著降低慢阻肺模型大鼠膈肌组织中的肌肉萎缩蛋白Fbox-1（atrogin-1）、肌肉环指蛋白-1（MuRF-1）和横纹肌分化蛋白肌肉转录调节因子的表达。综上，针灸可以降低膈肌组织的炎症因子，使大鼠膈肌组织中的atrogin-1、MuRF-1水平下降，从而抑制泛素蛋白酶水解，减轻膈肌萎缩所致的功能障碍。

5 针刺治疗脑卒中后膈肌功能障碍的进展

5.1 单独针刺治疗脑卒中后膈肌功能障碍 针刺疗法在脑卒中等多种运动和神经功能的康复治疗中得到广泛的应用，该疗法可以提高肌力，促进神经、肌肉的修复与再生，为临床上的一些疑难杂症的治疗开辟了新的途径。膈肌功能障碍在中医学中归属“痿证”范畴，脾胃虚弱、肺热叶焦、肝肾不足、湿热内蕴等是痿证的主要病机。《素问·痿论篇》认为痿证是由“肺热叶焦”引起的，肺燥不能运于五脏，从而导致五体失养，出现痿软证[22]。如张介宾曰：“盖治痿者……又必察其所受之经，而兼治之也”[23]，故此，脾胃虚弱是“痿证”的主要发病关键。针刺治疗痿证，有“阳明经”的理论指导，阳明经为多气多血之经脉，针刺该经脉可以滋养阳明。此外，足三里穴为阳明经的交汇点，可调理内府、滋养气血，阳陵泉穴则可以活血，疏通经脉。刘绛云等[24]学者通过超声指导穴位电刺激与用常规支持对症治疗的对照研究显示，通过参照《经络腧穴学》中取章门、大包、脾俞、肾俞、膻中、期门、中庭、鸠尾、膈俞等9个穴位予以电刺激干预，可减轻呼吸机致膈肌功能障碍，降低通气支持时间及再次插管事件。在叶芬[25]的对照研究中，予以对照组常规对症治疗，研究组在对照组基础上通过取百会穴、双中府穴、中脘穴等穴进行电针治疗，研究结果显示，相较于对照组，研究组患者1周治疗后患者的肺功能参数更优，还可减少患者的动脉血气指数，提高其的氧化应激指数，并且无不良反应。《针灸大成》记载，百会穴位于头部，有百病皆治作用[26]，可见百会穴具有广泛的治疗作用，而且百会穴具有养血益气的功效，所以百会穴是膈肌功能障碍治疗的起点。上述结果均显示，电针是一种简便、方便、可靠的介入治疗方法。

5.2 针刺联合其他疗法治疗脑卒中后膈肌功能障碍应巧迪等[27]通过体外膈肌起搏器治疗基础上联合针刺背俞穴治疗脑卒中后膈肌功能障碍的临床研究显示，采用针刺背俞穴配合膈肌起搏对脑卒中后膈肌功能障碍可以提高患者的血液生化指标，对预后有一定的帮助。膈肌是肺功能的主要组成部分，脑卒中会导致膈肌、肋间外肌等肌失去自主收缩、舒张的能力，导致胸壁的弹性和胸廓挛缩性能下降，呼吸节律失常。背俞是五脏六腑之气向后背输注之穴，肺、脾、肾分别对应肺俞、脾俞、肾俞穴，通过针刺上述穴位可以疏通经络、宣肺理气。其研究还提示，针灸背俞穴结合膈肌起搏可以有效地锻炼膈肌的运动能力，改善肺功能，提高患者的生活自理能力及生活质量。陆彦青等[28]学者通过对120例脑卒中后呼吸功能障碍患者的对比研究发现，针刺联合康复训练治疗组患者经过28 d的治疗后，二氧化碳分压（PCO2）、氧合指数（OI）/肺功能相关指标、膈肌运动度及膈肌厚度均优于康复组和针刺组，证实了针刺结合康复训练能够显著改善脑卒中后呼吸功能障碍，改善膈肌运动，防治膈肌萎缩，且有利于神经功能的恢复。Yuan等[29]学者在对慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床观察中，在常规西药治疗基础上在定川、肺俞、太渊、膻中和中脘等穴位进行针刺治疗，连续治疗7 d后，观察组动脉血氧分压低于对照组，TFdi高于对照组，证实了针刺辅助治疗AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭能够明显改善膈肌功能，缓解动脉二氧化碳潴留。体外膈肌起搏器是利用体表的功能性电刺激来刺激患者膈神经的体表投射点，以提高膈肌功能[30]，与针刺联合应用可以显著提升整体疗效。在进行呼吸训练过程中，当患者呼气末时医务人员通过振动、拉伸膈肌来强化膈肌的运动，可以增强膈肌训练效果，进而提高膈肌功能[31]。而针刺联合常规药物治疗膈肌功能障碍，可以显著改善膈肌功能、提高动脉氧合、减轻临床症状等，且两组联合应用可优势互补，协同增效。以上研究均说明针刺联合其他疗法治疗膈肌功能障碍具有明显临床效果，值得临床继续探索。

6 总结与展望

针刺疗法对脑卒中后膈肌功能障碍的治疗方法多种多样，且临床效果明显，因其简单、经济、有效，在治疗卒中方面具有较大的优势，具有较好的临床效果。卒中后膈肌功能障碍以中医学病机分类可分为肺热叶焦、脾胃虚弱、肾精不足及湿热侵袭4种类型，每种病机类型各有特点，对待不同病机分型的患者，在治疗上要注意的侧重点。近年来的文献中，较少针对不同病机导致的卒中后膈肌功能障碍的临床研究。在穴位的选择、手法的运用、针刺的深度、角度及疗程等方面都缺乏统一的认识，这些不足限制了临床的进一步发展。相信在广大中医学工作者的不懈努力下，今后的研究工作中将会有更大的突破。通过分析卒中后膈肌障碍的中医病因病机，结合中医辨证论治诊疗卒中后膈肌障碍有望成为新研究热点。