桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的中西医治疗研究进展

杨梦琪,赵明宇,张向东,寇赵淅

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院,河南 郑州 450016)

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎以腕关节疼痛伴活动受限为主要症状,常见于频繁用手腕的人群,如家庭妇女、木工工作者、程序员等。该病迁延难愈,反复发作,严重影响患者生活质量,且近年来该病发病率愈来愈高,并呈低龄化趋势[1]。本文总结近年来中西医治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的最新研究进展,以期为该病的临床诊疗提供借鉴。

1 病因病机

现代医学认为,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的发生与桡骨茎突部位特殊的解剖结构及手腕部的频繁活动有关。拇指及腕部活动时,肌腱滑动时会产生一定程度的摩擦力,当拇指及腕部尺偏时,拇长展肌和拇短伸肌形成的折角增大,增加了肌腹和腱鞘的摩擦,久之可发生腱鞘炎、鞘管壁变厚、肌腱局部变粗,进而逐渐形成狭窄症状[2]。该病的发病除了与解剖结构相关外,还与职业因素相关,手腕部长期快速活动造成的慢性劳损也是其主要发病因素。狭窄的腱鞘及手腕的频繁活动共同造成了肌腱充血、水肿等无菌性炎性反应,后期逐渐发展至纤维结缔组织增生、变厚,使腱鞘内空间更为狭窄,活动更为受限[3]。

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎属于中医“筋痹”范畴,《素问·长刺节论》曰:“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹。”腕部的频繁活动造成筋的劳损,久之筋脉弛纵,而筋主束骨、利机关,筋脉损伤,骨失约束,造成关节疼痛和活动功能障碍[4]。腕部长期摩擦劳损,经络气血不畅,经脉瘀阻,不通则痛。风、寒、湿邪侵袭,客于腕部,久之气血痹阻,筋脉失养,不荣则痛。肝主筋,肝血不足,筋脉失养,不荣则痛;脾主运化水谷化生血液,散布精微濡养四肢,脾失运化,精微不得输布,四肢关节失养,亦发为该病[2]。

2 中医治疗

2.1 中药治疗 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎主要分为瘀滞型和虚寒型[5],瘀滞型多选活血化瘀通络药物治疗,如活血止痛汤;虚寒型多选温性药物和补益气血类药物治疗。也有学者从脏腑入手论治,如林远志[6]从肝论治,以养血柔肝汤为基础,加黄芪、桂枝、党参、白术、茯苓以加强健脾益气、和血通痹功效,疗效显著;赖淑华等[7]从脾论治,以益气养血兼补脾为大法,方用归脾汤加减(当归、白术、党参、远志、山茱萸、酸枣仁、木香、大枣等)治疗,疗效显著,且随访半年患者无复发。肝在体合筋,肝血不足,则筋脉失养,脾主四肢,脾气运化失司,则四肢关节失养,不荣则痛,因此从脏腑论治,也是诊疗腱鞘炎的临床思路之一。中药外治法操作简便,且药物经皮下吸收,避免了胃肠不良反应及肝脏首过效应,可最大限度地发挥药物作用,可作为治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的优先方案。针对该病的治疗,外治药物多选取活血化瘀药如桃仁、红花、伸筋草等,温经通络药物如桂枝。周雯睿等[8]采用穴位贴敷联合微波治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,贴敷药物为桃红四物汤加制川乌、制草乌,结果显示,治疗组疼痛症状、腕关节功能改善情况优于对照组(单纯微波治疗)。童燕等[9]采用中药(自制温经通络方)熨药疗法联合理筋手法治疗哺乳期女性桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者,自制温经通络方由当归、羌活、乳香、骨碎补、桂枝等组成,取得较好的疗效。杨博成[10]采用透骨草、海桐皮、威灵仙、红花、鸡血藤等药物组成的舒筋通络熏洗剂治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,结果显示,患者疼痛和腕关节功能改善显著。

2.2 手法治疗 推拿正骨疗法具有纠正骨错缝、筋出槽的功效,可使机体骨正筋柔、病祛痛消。陈功等[11]采用颈腕同治法——颈部整脊手法配合腕部针刀松解治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,疗效颇佳。肩肘腕部神经支配与C5～T1段脊神经密切相关[12-13],此段脊神经的卡压能导致桡骨茎突处病变,陈功等[11,13]从整体出发,兼顾颈腕部病变,体现了中医整体观念的运用。彭旭明教授自创彭氏分筋推拿法对与病灶相关的经筋进行左右深度分拨,依次作用于“皮肤”“皮下筋膜”“肌肉”“骨缝”以恢复其原有位置,通畅气血[14]。该手法疗效显著,操作简便,可教会患者让其自行在家锻炼,便宜在临床推广使用[14]。推拿正骨治疗是中医独有的特色疗法之一,临床疗效较佳,但其操作灵活变通,目前临床尚未有统一标准规范。

2.3 针刺治疗 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的病机为筋脉瘀阻,不通则痛,针刺疗法具有疏经通络、扶正祛邪的作用。针刺可促进病变部位血液运行,消除炎症水肿[15],且针刺疗法经济便宜,疗效显著,患者接受度较高。王倩玫[16]采用浮针治疗早中期桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,于患肌压痛点进针后,在皮下行扇形扫散动作,疗效显著。浮针主要作用于皮下浅筋膜层,可促进镇痛物质的释放、代谢物的排出,较快缓解疼痛[17]。蔡科达等[18]采用毫火针针刺阿是穴治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,对照组采用醋酸泼尼松局部封闭治疗,结果表明毫火针的长期疗效较好。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的发病在外责之于风、寒、湿邪侵袭,在内责之于正气不足,而毫火针能促进气血运行,温经通络,扶正助阳,祛邪外出,故疗效较佳。针刺疗法历史悠久,具有简、便、廉、验的优点,临床中患者易于接受。

2.4 艾灸治疗 “药之不及,针之不到,必须灸之。”艾灸具有温经通络、扶正祛邪的功效。现代研究也表明,艾灸具有促进血液及淋巴循环,解除肌肉痉挛的作用[19]。李茹等[20]采用隔药饼灸(药饼由细辛、延胡索、芥子、生甘遂组成)联合围刺疗法治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎25例,结果显示,该法可明显改善患者的疼痛症状及腕关节活动度。隔药饼灸兼具中药渗透和艾灸的温热特性,可共逐风寒湿邪,温通经络止痛。陈尹剑子等[21]将60例桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者随机分为两组,治疗组采用肉桂艾绒(肉桂粉和艾绒混合搓成艾炷)施灸于阿是穴治疗,对照组采用曲安奈德封闭治疗,治疗3个月后发现治疗组疗效更好,在有效率及功能改善方面皆优于对照组,然直接灸法因过于疼痛、灸后留有灸疮有感染风险、愈合后留有瘢痕等,不易于被患者接受。韩李文[22]采用麦粒灸正反阿是穴治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者40例,对照组采用普通针刺阿是穴治疗,结果表明麦粒灸疗效更为显著,相较于普通艾灸,麦粒灸具有更好的渗透性。反阿是穴疗法又称为肌肉起止点疗法[23],依据阿是穴的位置在病变肌肉找反阿是穴,正反阿是穴能促进血液循环及炎症物质的吸收,治疗软组织损伤性疾病疗效较好[24]。

2.5 小针刀疗法 小针刀是针灸针与现代医学结合的产物,兼具针和刀的特点,有疏通经络、松解肌纤维粘连的作用[25],临床也常用于治疗筋伤疾病。孙煜等[26]在超声引导下运用钩形针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,对照组采用传统钩形针刀治疗,结果表明治疗组疗效更好,安全性更高。传统小针刀治疗依靠的是医生自身经验及患者主观感受,并不能精准地直达病灶,且易造成神经、血管、肌腱的损伤,而超声能清楚地看到肌肉、肌腱、筋膜等组织,能更精准地指导术者把握进针部位和深度,直观地观察治疗时筋膜组织的实时变化,从而提升疗效,减少并发症的发生[27],超声引导下治疗是一种新型可广泛推广应用的技术。

3 西医治疗

3.1 冲击波疗法 近年来体外冲击波疗法由于安全、无创、有效的优势广泛应用于肌骨系统疾病的治疗。徐颖等[28]采用体外冲击波联合威伐光治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者32例,结果表明其疗效优于单独应用体外冲击波或威伐光。冲击波配合威伐光的增氧作用,既能促进细胞的生成,又能帮助代谢产物的吸收,二者联合应用能更好地减轻桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的炎性反应,缓解疼痛。刘欢等[29]收集90例桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者随机分为3组,低能量冲击波组冲击波能流密度为0.1 mJ·mm-2,中能量冲击波组冲击波能流密度为0.2 mJ·mm-2,局部封闭组采用曲安奈德局部封闭治疗,结果表明,体外冲击波组疗效明显优于封闭组,而低能量组疗效优于中能量组。体外冲击波疗法具有改善微循环,促进炎症吸收,缓解疼痛的作用[30],且安全无创,但目前研究尚未确定体外冲击波治疗该病的最佳能量。

3.2 封闭疗法 局部封闭注射是治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的有效方法之一,临床常用的封闭药物是糖皮质激素类药物。丁原宏等[31]采用曲安奈德封闭治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,对桡骨茎突局部和前臂桡侧近端压痛点同时进行封闭治疗,临床疗效颇好。有研究表明,糖皮质激素类药物在短期内作用显著,但长期疗效较差[32]。张威[33]采用局部臭氧封闭注射治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,对照组外用双氯芬酸钠乳剂治疗,结果显示,臭氧组在总有效率、镇痛效果、腕关节功能改善方面皆优于对照组。臭氧具有消炎镇痛、提高机体免疫力的作用,且无明显毒副作用,临床操作简便,安全性高[34]。封闭疗法短期疗效显著,但其长远疗效尚未得到临床认可,有待进一步研究。

4 讨论

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎迁延难愈,给患者的生活带来不便。临床治疗该病方法虽多,但至今仍未形成完备、系统的诊疗方案。中医药遵循治病求本、整体观念的原则,采用针灸、中药内服外用、正骨理筋手法等治疗该病,临床疗效得到肯定,但这些疗法缺少一套完整的标准规范以作为参考。西医疗法中局部封闭及体外冲击波疗法短期疗效确切,但长期疗效并未得到保障。今后要不断深化、完善中西医治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的临床研究,以缓解疼痛为短期目标,以降低患者复发率为长远目标,为临床治疗该病提供一套科学规范、简便效廉、行之有效的诊疗方案。