金陵医派——金陵中医推拿医术治疗腰椎间盘突出症验方※

周 伟,周华龙

(江苏省南京市中医院/南京中医药大学附属南京中医院,江苏 南京 210022)

金陵中医推拿医术主要包涵朱金山先生和周华龙先生两代医家的学术总结和精华。朱金山先生的骨伤和推拿流派在全国乃至世界都享有盛誉。朱金山先生是全国著名名老中医,第1届全国推拿学会理事,也是首批国务院政府特殊津贴获得者。1956年朱金山先生作为南京市中医院建院名老中医之一,主导、筹建并创立正骨、推拿学科,带教了李裕顺、翁玉珍、刘成修、周华龙、闻正怡、刘孔江等中医正骨推拿的精英和后起之秀,为南京市中医院的骨伤和推拿学科奠定了坚实而雄厚的基础,并在其指导下开设正骨和骨伤门诊,建立了骨伤科独立分科的雏形。朱金山先生的学术成就在《金陵百年名医》中有专篇记载和介绍,其推拿疗法填补了国内推拿流派和专业的部分空白。2008年以朱金山先生名字命名的“朱金山推拿法”列入秦淮区级非物质文化遗产名录。2015年朱金山先生和周华龙先生学术经验共成金陵中医推拿医术列入南京市级非物质文化遗产名录,2018年金陵中医推拿医术列入江苏省级非物质文化遗产名录。两位先生的代表性传承人周伟主任医师在朱金山先生学术基础上于中医骨伤、推拿、针灸方面又创立了“平衡推拿疗法”独成一派,在专业学术领域具有较高成就和声誉,并在继承两代医家学术思想和经验的基础上,创立“五行”辨证法,与脏腑、气血等相结合辨证论治,在中医、推拿、针灸、中药学术领域得到一致肯定[1]。

腰椎间盘突出症是临床较为常见的骨科疾病,可发于各年龄层次,尤以中老年人群为主,主要是因腰椎间盘退变,纤维环部分或全部破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经引起的一种综合征。该病可引发腰部疼痛、下肢麻木等症状,严重影响患者生活质量。西医临床治疗该病以缓解疼痛为目的,以非手术治疗为主,对于保守治疗无效者则采用手术治疗。中医认为,该病属于“腰痛”范畴,病机为气血瘀滞、不通则痛,亦可因脏腑亏虚、不荣则痛,故治疗应以活血化瘀、滋养脏腑、疏经养血、通络止痛为主。金陵中医推拿医术治疗此症有丰富经验和鲜明特色,尤其是朱金山先生和周华龙先生及其传承人周伟自创的代表性方剂,可应用于保守治疗和手术治疗的过渡状态,在临床收效显著,在学术领域独树一帜。现将金陵中医推拿医术治疗腰椎间盘突出症的代表性验方简介如下。

1 血瘀和肾虚是腰椎间盘突出症发病的基本病机

腰椎间盘突出症是针灸推拿科门诊常见的慢性疼痛病之一,以腰痛伴随下肢放射痛为特点。笔者依据金陵中医推拿医术两代医家经验,并在临床诊疗中发现,该病多发于青壮年和老年,久坐、肥胖和从事重体力工作的人群多发,且青壮年发病日趋低龄化。金陵中医推拿医术学派认为,血瘀和肾虚是腰椎间盘突出症发病的基本病机。

1.1 血瘀腰痛 血瘀腰痛为该病发病基本病机之一,在临床上以气滞血瘀和寒湿瘀阻为常见病机,青壮年多发。《素问·刺腰痛论》载:“衡络之脉令人腰痛,不可以俯仰,仰则恐仆,得之举重伤腰,衡络绝,恶血归之,刺之在郄阳筋之间,上郄数寸,衡居为二痏出血。”可见该病病因病机为闪挫和举重伤腰致腰部络脉瘀滞,气血失和,不通则痛。《素问·六元正纪大论》载:“感于寒,则病人关节禁固,腰椎痛,寒湿推于气交而为疾也。”金陵地区冬季寒湿为盛,易伤客体,寒主凝滞,湿主黏滞,易损阳气,侵袭腰部,筋脉拘急,血行涩滞,瘀血为病,发为腰痛。血瘀腰痛发病特点为疼痛较剧,痛点固定,夜间和受寒加剧。临床治疗该类患者应以活血化瘀、温经化湿、通络止痛为治法,采用针药并用,则疗效显著。

1.2 肾虚腰痛 《素问·脉要精微论》言:“腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”肾主骨生髓,主一身之元阳,温煦五脏六腑和四肢百骸,说明肾和腰与该病是否发病和病情轻重关系密切,换言之,肾之强弱,决定了腰之状态,肾强则腰固,肾弱则腰惫。肾虚腰痛多发于老年患者,发病特点为腰部隐痛,痛势不甚,多伴有阳虚内寒症状,如怕冷、四肢不温、小便多且清长等。治疗该类患者应以温肾祛寒、通络止痛为治法,辨证用药,疗效显著。

2 验方特点分析

2.1 活血散、牡丹透骨散——朱金山先生自创的治疗腰椎间盘突出症验方 朱金山先生自创的丸、散、膏、丹一直应用于临床,如活血丸、损伤丸、调气丸等内服药广泛应用于伤科、推拿科、内科等常见病的治疗,活血散、牡丹透骨散等方剂也作为南京市中医院的自制外用方沿用至今。现将其最具特色的两个外用方——活血散、牡丹透骨散简介如下。

(1)活血散方药分析 ①组成:北刘寄奴、虎杖各30 g,生天南星10 g,地鳖虫15 g,等。②功用:活血祛瘀,消肿定痛。③主治:运动系统损伤,关节炎性肿痛,轻度闭合性骨折,骨裂等。④用法:共研细末,调成膏状,外用[1]。

(2)牡丹透骨散方药分析 ①组成:透骨草60 g,防风30 g,赤芍、红花、艾叶、高良姜各15 g,等[2]。②功用:温经散寒,行气活血,消肿止痛。③主治:跌打损伤,关节骨性关节炎,四肢肌肉劳损,轻度闭合性骨折,骨裂等。④用法:研粗末,分装(每包100 g)外用。沸水冲泡或放水中煮沸,先熏后洗再泡。

(3)病案举隅 患者,女,14岁,1981年8月10日就诊。主诉:腰痛伴右小腿萎缩1年余,加重1周。1年前患者一次剧烈运动后,开始出现腰痛,但尚能坚持学习。而后腰部症情加重,且麻木、酸胀放射至右下肢,若行走半小时或站立十余分钟,则腰腿疼痛加剧,难以忍受。咳嗽、大便用力及打喷嚏时,症状亦加重,并渐有右小腿肌肉萎缩现象。近1周因过食寒凉食物症状加剧,故慕名求诊。体格检查:身体状况健壮良好,腰椎轻度向右侧偏歪,稍有“S”型,第4、5腰椎及第1骶椎棘突之间有明显压痛,肌肉紧张度增加,骶髂关节部位无明显压痛。直腿抬高试验:右侧约45°,呈阳性,左侧80°。右小腿肌肉轻度萎缩,在两内踝上18 cm处测量,右腿较左腿萎缩约1 cm,小腿皮肤温度及触觉略有下降。神经反射无特殊变化。X线片结果提示:L4～5腰椎关节间隙狭窄;脊柱腰段侧弯(轻度),无其他器质性改变,两骶髂关节正常。西医诊断:腰椎间盘突出症(L4～5,L5～S1);腰椎侧弯。中医诊断:腰痛,寒凝气滞证[3]。处方用药:活血散外敷于腰部疼痛部位,每3 d 1贴;牡丹透骨散隔日临睡前约1 h熏洗、泡浴双下肢,约10 min。隔日治疗1次,10次为1个疗程。经活血散腰部外用,牡丹透骨散双下肢熏洗、泡浴治疗3次后,患者症状日渐减轻。腰部及右下肢疼痛明显缓解,行走及上课端坐一定时间能耐受。治疗5次后,患者右下肢较前增加约0.5 cm。治疗10次后,患者腰部症状完全消失,患侧下肢直腿抬高试验右侧可达80°,右小腿较前增加约0.8 cm,临床痊愈。嘱患者注意保暖,适当散步和轻强度运动,随访1年未再复发。

按语:朱金山先生指出此患者因年龄较小,不宜过服药物,加之其多久坐、平素贪凉,后复因贪食寒凉导致寒凝气滞,故选外用药物治以祛风散寒、温经止痛。腰椎间盘突出症是临床常见的脊柱疾病之一,虽多发于中老年患者,但年轻人群也有好发趋势。脊柱是身体骨架的重要组成部分,保护内脏和支撑躯干是其重要功能之一。若脊柱长期姿势不当会引起腰椎失衡,使椎间盘长期受压,且在一定诱因的刺激下,如寒凉,会导致髓核压迫、刺激神经根引起以腰腿痛为主要临床表现的综合征。此外部分患者对核心肌群保护和锻炼不到位,导致突出节段失稳,加之不重视纠正不良姿势和习惯,容易诱发腰椎间盘突出症。该病案中患者长时间姿势不正确,复因感受寒凉外邪引起寒凝经脉,引发腰腿疼痛,加之没有很好治疗导致气血失和、阻滞不通,出现患侧下肢肌肉萎缩。因此,治疗当以温通经络、行气活血、通络止痛为主。朱金山先生创制的活血散具有调节血管舒缩功能,增强局部毛细血管通透性,改善血液流变学,加快局部血液循环,促使新陈代谢加快,利于炎症物质的快速吸收等作用。牡丹透骨散具有除湿散寒、行气活血、疏通经络、扶正祛邪等功效。牡丹透骨散熏洗、泡浴的作用部位较广,可透达深层组织,改善炎性状态,达到温通经络、宣畅气血的作用。朱金山先生强调腰椎间盘突出症患者要注意动静结合,过劳则休,过逸则动,应劳逸结合。临床中部分患者可以通过锻炼促进损伤和病变的康复,即适当功能锻炼可起到事半功倍之效。

2.2 强腰止痛汤——骨科名家周华龙先生治疗腰椎间盘突出症验方 周华龙先生是南京市名中医,中国推拿学会理事,中国针灸学会康复学会理事,江苏省推拿学会副会长,南京市针灸学会副理事长,南京市医疗事故鉴定委员会专家等,是朱金山先生学业继承人。两代名家的学术思想和经验——金陵中医推拿医术已进入江苏省级非物质文化遗产名录。周华龙主任自20世纪80年代初即对门诊、病房住院的患者进行了强腰止痛汤的应用和系统观察,效果较好,且安全性较高。

(1)强腰止痛汤方药分析 ①组成:生地黄、熟地黄、杜仲、独活、当归、黄芪、延胡索、川楝子各15 g,怀牛膝、淮山药各30 g,炙甘草3 g。②功用:补肾强腰,活血止痛[4]。③主治:腰椎间盘突出症等。④用法:水煎,分早晚两次服,疼痛剧烈者可分早、中、晚3次煎服。⑤方解:方中生地黄、熟地黄补肾强腰、壮筋骨。杜仲、独活、怀牛膝祛风除湿、活血化瘀,腰椎间盘突出症患者多因气滞血瘀引起疼痛,应用此3味药可促使毛细血管扩张,加速血流循环,改善局部营养供给,起到消肿止痛的效果。茯苓健脾宁心、利水渗湿。当归活血,黄芪补气理气,延胡索、川楝子行气、止痛,“气为血之帅”,“不通则痛,通则不痛”,此4味药合用,可调畅气血运行,并调节神经系统,达到活血化瘀、通经止痛的目的。炙甘草缓解患者因疼痛、烦躁引起的心慌、心率不稳等现象,同时调和诸药。

(2)病案举隅 患者,女,76岁,2017年5月10日就诊。主诉:腰部伴左下肢疼痛1周。患者1周前因搬重物后感腰部及左下肢疼痛,近日复因劳累在家躺平不起,腰部及左下肢疼痛明显加剧,且逐渐出现左足麻木,行走及活动受限,伴失眠(白日无睡意),每晚睡眠1～2 h,纳差(每日饮食量150 g米饭左右),烦躁,遂来就诊。体格检查:患者体型羸弱,弯腰受限显著,翻身坐卧困难,行走及活动受限,腰部及左下肢有压痛,双“4”字试验阴性,患侧下肢抬高试验明显受限,神经系统检查阴性。面色白,舌淡,苔薄白,舌体胖嫩,边有齿痕,脉细濡。西医诊断:腰椎间盘突出症(L4～5,L5～S1)。中医诊断:腰痛,肝肾不足证。给予强腰止痛方原方治疗,每日1剂,每日分2～3次饭后温服,7剂为1个疗程。嘱患者适当加强功能锻炼。患者服药3剂后,腰部和左下肢疼痛明显减轻,足部仍有麻木现象,每晚睡眠可达3 h左右,每日进食米饭200 g。服用7剂后,患者症状基本消失,且每晚睡眠可达6 h左右,每日饮食量可达300 g左右,舌红、苔薄白,舌体正常基本无齿痕。

按语:腰椎间盘突出症多发于中老年人群,临床表现为腰部疼痛、下肢麻木等症状,严重影响患者生活。周华龙先生辨证分析,此患者年老体虚,肝肾不足,经络失养,不荣则痛,故治疗应以滋补肝肾、行气活血、散寒止痛以缓解疼痛症状。患者舌淡胖,边有齿痕,苔薄白,脉细濡,此为脾虚之证,故治以健脾除湿。脾虚痰浊停滞为实邪,可阻滞气机,妨碍气血运行,进一步加重瘀血,致经脉不通,故治疗时应在补肝益肾的同时重视健脾祛湿。患者体型羸弱,气血不足,肝肾亏虚,筋骨失养,复因搬重物导致腰痛,机体经络受损,气血运行不畅,不通则痛,故治疗应以活血化瘀、通经止痛为主。《杂病源流犀烛》曰:“痹本气闭不通,或痛或痒,或顽麻。”痹证患者多兼见麻木症状,表现为皮肤不仁、麻木,痹证多为风、寒、湿等外邪入侵而发病,而麻木为风虚兼寒湿痰血而发[5]。该病案中患者亦有脏腑症状,故周华龙先生在治疗此症时重视和强调脊柱与脏腑、局部和整体的平衡。正如《玉机微义》所言:“三气袭入经络,久而不已,则入五脏,或入六腑。”提示需要注重痹证的预防调护,强调对痹证的治疗应当未病先防,既病防变,在病情未发与已发两个阶段均应避免“三气”的侵袭,以防病情深重而难祛。沈金鳌强调痹证的发生不能忽略脏腑阴阳失衡在痹证中的重要作用,机体脏腑有阴阳不足、有余之别,若外邪有内应则发为阴阳痹证[6]。

2.3 筋会散——学术传承人周伟治疗腰椎间盘突出症验方 周伟作为金陵中医推拿医术的学术传承人,在继承两代医家的学术经验的基础上,积极发扬这一学术流派的精华,创立“五行”辨证法并运用于临床,尤其在治疗脊柱、关节及相关疾病和部分疑难杂病方面颇有成效。

(1)筋会散方药分析 ①组成:桑寄生、怀牛膝、生地黄、熟地黄、当归、川芎、桂枝、防风、茯苓、泽泻各10 g,细辛3 g,淮山药30 g,炙甘草5 g。②功用:补肝肾,强筋骨,养血柔筋,活血止痛,利水渗湿。③主治:肝肾不足引起的腰腿退行性关节炎等及退行性膝骨关节炎、膝关节积液、膝关节滑膜滑囊炎等[4]。④用法:水煎煮,饭后温热内服或煮沸后先熏后洗再泡,每日2～3次。⑤方解:方中杜仲、桑寄生补肝肾、强筋骨、除风湿、通经络;怀牛膝长于补肝肾、强腰膝,并引血下行;羌活渗湿止痛;生地黄、熟地黄清热养血、填精益髓;当归补血活血、润泽筋骨;川芎活血行气、祛风止痛,为血中气药;桂枝温阳通脉;细辛活血散瘀、理气通窍止痛;防风祛风解表、渗湿止痛;茯苓、泽泻、淮山药利水渗湿健脾,促进积液吸收,减少积液生成;炙甘草调和诸药。以上药物共用,达补肝肾、强筋骨、养血柔筋、理气止痛、利水渗湿之效。

(2)病案举隅 患者,女,56岁,2018年9月17日就诊。主诉:腰痛两年余,加重1个月。患者近两年腰痛,后出现双下肢交替性疼痛;近1个月感双膝关节疼痛、肿胀,行走困难,尤以上、下楼梯为甚。后至外院就诊,拟诊为“中央型腰椎间盘突出症(L4～5,L5～S1),两膝关节滑膜滑囊炎”,予以药物治疗,疗效不佳。患者身高约160 cm,体质量约75 kg,行走困难,由家属扶入诊室。体格检查:病痛面容,神清,精神可,面色白,舌淡,苔薄白,边有齿痕,少痰,纳差(每日约200 g米饭),寐不安(每日睡眠约3 h,多梦、易醒),脉濡。查L4～5、L5～S1棘间、棘旁压痛明显。双下肢直腿抬高试验阳性。双下肢触诊:双膝关节肿胀明显,双膝围约50 cm,双下肢按压后出现凹陷性水肿。双膝关节深压痛(＋),双浮髌试验(±),双“4”字试验(±),双“抽屉”试验(-),双“研磨”试验(＋)。腰椎CT结果显示:L4～5、L5～S1椎间盘突出。膝关节 MRI结果显示:两侧膝骨关节炎、关节积液。西医诊断:中央型腰椎间盘突出症(L4～5,L5～S1);双膝关节滑膜滑囊炎。中医诊断:腰痛,肾虚腰痛证;膝痹,气虚血瘀证。给予筋会散口服。每日1剂,每日3次,饭后温服。10剂为1个疗程。亦可煎服后药渣泡水泡浴下肢。服药3次后,患者腰痛伴双下肢疼痛明显减轻,膝关节肿胀显著缓解,行走及活动显著改善,食欲改善(每日约400 g米饭),夜寐安(每日睡眠4～5 h),舌边齿痕明显消失。服上方5剂后,患者腰痛伴双下肢疼痛明显减轻。服药10剂后,患者双膝关节肿胀显著缓解,双膝关节膝围约47 cm,行走及活动显著改善,且食欲改善(每日饭量600 g左右),夜寐安(每日可睡眠6～7 h,睡眠较深),舌淡红,苔淡黄,舌边齿痕消失,无痰。

按语:中央型腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的较严重类型,是因腰椎间盘纤维环部分或全部破裂,较大髓核突出刺激或压迫马尾神经引起的一种综合征。除腰部症状外,该病还可引起尾骶部及下肢等症状,严重影响患者生活质量。该病基本病机为气血瘀滞,治疗应以活血化瘀为基础。本案患者因中央型腰椎间盘突出症腰痛导致代偿性膝关节肿痛,后互相影响。肝肾不足、气血亏虚导致髓鞘不充,不能润养筋骨;筋骨不荣,骨不能撑筋,筋不能拉骨,骨、筋不能协调统一;关节、筋骨活动异常,刺激关节积液增生,软骨磨损,引起功能障碍。膝关节肿痛多为筋骨之证,肾主骨、属水,脾主肉、归土,土本制水,但该患者脾气虚弱,不仅不能制水,反遭水之反克,故出现水湿泛溢之证,久之可致肾虚之候。故治疗时除以膝关节局部为主治标、治肾外,还需养阴柔肝、补脾祛湿,增强和恢复脏腑功能,同时也可治疗膝关节肿痛之标,以固表治本。临床中患者多兼有脏腑表现,因此治疗时需兼顾脏腑他证。《素问·痹论》言:“诸痹不已,亦益内也。”《杂病源流犀烛》对痹证发展的描述也呈现明显的传变思维:“皆各以主时受之也,而筋骨皮肉脉又各有五脏之合,苟五者受而不去,则必内舍于合,而五脏之痹起。”说明病情由表入里,由外向内,逐渐深重,互相影响[6]。

3 小结

腰椎间盘突出症归属于中医“痹证”范畴,主要由外邪入侵所致,机体经络受损,气血运行不畅,不通则痛;加之长期劳损,导致气滞血瘀,肝肾亏虚,经络失养,不荣则痛,故治疗应以疏通经络、活血化瘀为主。肾主骨生髓,腰痛与肾虚有关;腰椎间盘突出症病位在脊柱,督脉位于身后正中,循行经过脊柱;足太阳膀胱经循行于督脉两侧,膀胱经、督脉经络闭阻,经气不通,引发该证[7]。因此金陵中医推拿医术三代验方中以通络止痛为旨,辅以补中益气、止痛安神、养肝健脾、疏调肠腑,诸药共用,行疏经通络、活血止痛之效。

笔者在临床实践中发现,诊疗疾病时通过辨证调节脏腑以活血化瘀,可将体内瘀血排出体外,改善瘀滞不通所致疼痛;同时调节脏腑功能可促进新陈代谢,增强机体免疫力,促进患者康复。而对于痹证属湿的患者,因湿性黏腻、重着,病而不移,该法可通过加快周围组织血液循环,促进炎症吸收、水肿消退,从而缓解患者临床症状。以治疗脏腑入手调节气血运行,可促进局部血液循环,改善整体自由基代谢,不仅可以促进炎症因子吸收,有效缓解疼痛,而且能够提高机体镇痛功能和免疫功能。