加速康复外科联合达芬奇机器人手术系统在头颈外科治疗中的应用进展

曾敏 姚丽凤 复旦大学附属肿瘤医院护理部，复旦大学上海医学院肿瘤学系 （上海 200032）

内容提要： 近年来加速康复外科的理念及治疗方案在我国得到普及应用。在头颈外科手术人群中实施加速康复方案可以缩短住院时间、降低成本并提高患者满意度。与此同时，达芬奇机器人系统的使用在耳鼻喉-头颈外科微创手术中开创了新时代。伴随机器人手术系统的不断改进和发展，二者被用于头颈外科手术，最大化的减少患者术后恢复时间及并发症的产生。

加速康复外科方案是由结肠直肠癌和胸外科医生在20世纪90年代末开创的，旨在寻找加速患者恢复的方法。传统的术前对患者的教育仅限于术前门诊就诊、手术同意过程或术前与麻醉师讨论时对治疗方案的解释。而头颈部加速康复的基本原则是：围绕患者工作的多学科团队、术前碳水化合物负荷、多模式镇痛、早期活动和营养支持，通过不断重新评估患者状况和改变治疗方案以改善患者预后。在手术人群中实施加速康复外科方案似乎可以缩短住院时间、降低成本并提高患者满意度，而不会牺牲患者的护理质量或改变再入院率[1]。过去15年里，机器人技术在头颈外科的出现，彻底改变了头颈部恶性肿瘤等疾病的治疗方法。到目前为止，机器人手术已经为外科医生提供了通过口腔的自然开口进入头部和颈部深部结构的途径，以便使用传播最广泛的达芬奇机器人系统进行治疗。与传统治疗相比，为外科医生提供了一种既能改善功能保存又能降低发病率的工具。同时，达芬奇机器人的广泛使用能够缩短手术时间及减少手术并发症，这与加速康复外科的理念不谋而合。本文目的是在采用加速康复外科治疗理念下，就达芬奇机器人手术系统在头颈外科中的应用进行综述。

1.达芬奇机器人手术系统的发展

达芬奇机器人成立于1989年，Computer Motion是外科手术机器人的领先供应商。该公司用于辅助腹腔镜手术的机械臂“自动内窥镜系统最佳定位”是1994年[2]第一个获得美国食品和药物管理局（FDA）批准的远程临场手术机器人。自2000年以来，达芬奇系统获得FDA的批准，应用于泌尿外科、普通和妇科腹腔镜手术以及普通非心血管胸腔镜手术中的成人和小儿机器人手术程序，逐渐被批准用于胸腔镜辅助心脏切开术和经口手术。

在20世纪90年代以前，开放手术是头颈部恶性肿瘤的主要治疗方法。由于这种根治性开放手术的效果不佳，后来人们发现放化疗对区域肿瘤控制和预后具有更好的治疗结果，且相关的预后发病率更低，因而根治性开放手术逐渐被放化疗所取代。而近年来，人们开始担心放化疗相关毒性以及对患者言语和吞咽功能造成的巨大影响，这一情况因此引发了治疗降级的概念。治疗降级的目的是将治疗强度降到最低，从而降低治疗相关的毒性及其对言语和吞咽的影响。因此，将手术作为一线治疗的兴趣被重新激发。由于达芬奇机器人手术系统不断发展，被逐渐用于头颈外科手术中，机器人手术用于头颈外科开始流行。

2.经口内窥镜头颈部手术的发展

外科手术的创新和对放射治疗影响的认知日益增长，导致经口内窥镜头颈手术在多学科治疗中的作用增加[3]。经口激光显微手术是一种经过充分研究的有效微创手术，可用于治疗口咽癌和喉咽癌[4]。但该技术的手术总体效果跟执行手术操作的外科医生的技术经验水平关联性较大，手术机器人的使用有望缓解外科医生的学习曲线，从而为部分患者发生的不良事件带来最佳结果。促进对微创手术需求的另一个重要事实是最近与人乳头瘤病毒相关的口咽癌的流行病学不断增加。努力避免发音困难，通常与开放式入路和同步放化疗相关，加速了经口机器人入路的发展。

经口机器人手术于2004～2005年由Weinstein和O’Malley首次开发，利用达芬奇手术机器人作为微创手术的新方法[5]。随后，他们进行了相关研究以证明该技术的可行性和有效性[6]。根据这些数据，FDA于2009年批准了达芬奇系统进行经口机器人手术。经口机器人手术的一个显著优点是可以整块切除原发肿瘤，而经口激光显微手术通常需要对标本进行分割。

3.经口机器人手术的临床应用

口咽癌是头颈部最常见的适合于经口机器人手术的病变。Almeida的报道指出在410例接受经口机器人手术治疗的头颈部癌症患者中，有88.8%的患者来自口咽[7]。另一项多中心研究报告了177例接受经口机器人手术的患者，其中78.5%为口咽癌；扁桃体和舌根是两个最常见的亚部位[8]。在这两份报告中，超过80%的患者患有T1-T2早期癌症。经口机器人手术对于肿瘤的切除和功能的恢复是很有希望的。Almeida的报道同时指出经口机器人手术术后患者2年局部地区控制率为91.8%，疾病特异性生存率为94.5%，总生存率为91%[7]。Weinstein的报道指出患者长期气管切开率为2.3%，长期胃的造口率为5%，平均住院时间为4.2d[8]。经口机器人手术一般用于初级治疗，但也可用于救助干预[9]。

经口机器人手术还可用于声门上喉切除术。虽然更容易进入口咽部，声门上的经口机器人手术需要非常精细的技术才能获得足够的暴露和可视化，因而优化30˚面朝上内窥镜和器械臂配置势在必行。Park等[10]要求所有经口机器人手术声门上喉切除术患者通过计划的气管切开术以更好地观察手术视野并防止术后气道阻塞，平均11.2d后进行拔管。相反，Ozer等[11]通过将导管保持在口咽部后方并在手术室中拔管所有患者，通过经鼻插管执行经口机器人手术声门上喉切除术。这说明经口机器人手术声门上喉切除术的围手术期气道管理很重要，通过采用加速康复外科理念，有利于减少并发症的产生。

4.经口机器人手术的扩展应用

除了上述两个标准应用程序外，经口机器人手术已被用于涉及下咽、鼻咽、颅底和咽旁等的手术。最近，经口机器人手术更进一步应用于全喉切除术，甲状腺切除术[12]和舌根探查原发性肿瘤[13]。

经口机器人手术下的咽切除术的暴露具有挑战性，并且需要精细的技术，因为它在解剖学上比声门上更深更窄。Park等[14]报道了10名T1-T2梨状窦和咽后壁癌患者接受经口机器人手术，结果可以接受。在这些情况下，适当的气道围手术期管理、采用加速康复外科理念尤为重要。

经口机器人手术的鼻咽切除术仅适用于抢救，因为鼻咽癌的主要治疗选择是同步放化疗。与标准的开放式上颌摆动入路相比，经口机器人手术入路在外观和功能上都具有优势。Tsang等[15]

报道了12例经口机器人手术的复发性鼻咽癌患者，其功能和肿瘤切除情况令人满意；对于暴露，该过程需要中线软腭分裂，使用达芬奇仪器时没有触觉可能会给控制台操作员带来技术挑战，因为通过触诊识别骨斜坡和颈内动脉对于挽救鼻咽切除术至关重要。

颅底经口机器人手术可用于有症状的鞍区肿瘤，方法是经鼻咽腔进入，然后钻穿蝶骨；尽管这仅适用于选定的蝶窦型肿瘤，但与传统的经鼻入路相比，经口机器人手术入路的侵入性微乎其微[16]。对于颅内实性垂体腺瘤的完全机器人切除术，需要进一步完善机器人仪器。

咽旁间隙肿瘤可通过经口机器人手术或经颈内镜和经口机器人联合入路切除，以避免经典的下颌骨切开术进入。虽然这种联合入路可以避免传统的钝指和盲指切除，但需要采取额外的预防措施，以避免由于使用触觉较弱的腹腔镜和机器人器械导致肿瘤包膜意外破裂[17]。

2013年，多位作者报告了经口机器人手术进行喉全切术[18,19]。手术方法为：①4～5cm的水平下颈部切口，然后进行标准气管切开术；②将带状肌肉与气管和环状软骨分离；③气管后切术甲状腺峡部切除术。该过程继续进行经口机器人治疗：①切开喉咽黏膜；②将梨状窦黏膜从甲状腺外侧软骨中分离出来；③将外部甲状腺软骨膜与上覆的带状肌肉分离。舌骨留在原位用于支架植入目的，以增加咽腔的直径。分离完成后，经口输送喉部。内窥镜下水平方向缝合咽部黏膜。经口机器人手术保留的咽部黏膜和带状肌肉的最大完整性可能有利于伤口愈合，特别是在抢救状态下。实现足够的曝光和可视化对于经口机器人手术进行喉全切术至关重要；狭窄的下颌弓、前移的喉和完整的牙列被认为会影响暴露。经口机器人手术进行喉全切术需要进一步的临床研究，以考虑可行性、适用性和患者利益。

微创内窥镜甲状腺切除术最初是为了美容目的而开发的，并且已经描述了多种途径，包括锁骨下、乳房和腋窝。此外，经口机器人手术的甲状腺切除术是基于经口内镜甲状腺切除术前庭入路的手术进展而开发的[12]。尽管它是一种半绝育手术，但人们认为经口机器人手术甲状腺切除术在美容方面比传统的开放手术更具优势。

不明原发性颈部转移的患者通常会接受一系列的医学检查，例如灵活的内窥镜评估、扁桃体和舌根的触诊以及PET-CT。据报道，经口机器人手术通过与其他可用的诊断选项相结合，可以识别出77.3%的患者先前未知的原发部位[20]。

尽管上述大多数手术都是达芬奇手术系统的标准外使用，但它们代表了未来机器人在应用上的巧妙潜力。基于各种努力的使用尝试，相应的各种技术问题和局限性虽然已经暴露出来，但这其中的大多数将在今后适当的时候可以通过技术解决。最重要的是，通过手术机器人的这种创新应用，与传统方法相比，必须公正地正确告知患者由此可能存在的潜在风险和益处。

5.小结与展望

当前机器人系统以其独特的优势在外科领域已经得到广泛应用，在加速康复外科理念的支持下，该项技术进一步提升医生技术水平的同时极大地增进了医疗效率、强化了护理质量，使各相关科室的病患获得切实的益处。在外科机器人的使用下，以及信息系统时代的来临，外科医护人员正在超越人手的生理限制，以更大的精准度到达更细微的手术区间，尽管技术上会有大幅度的飞升，但在正常与病变的组织结构上，还是要医护人员依靠人类的视角来完成区分，随着计算机辅助视觉集成到增强现实和虚拟现实环境中的工具出现，工作人员也可以在一定程度上超越人眼的视角。机器人技术未来势必会有一个更加长足的发展，进一步加强国与国之间的无国界合作也会进一步造福患者，其未来的应用将充满惊喜。