我国核化生应急医学救援培训方法的研究进展

姜懿效，刘晶晶，肖瑛，席惠君

当前我国周边安全环境面临新的挑战，战争形态日趋复杂，随着核化生技术的发展，核化生武器已成为未来战场和日常生活中的潜在威胁［1-4］。因此，一旦突发核化生事故，如何快速、高效地开展核化生应急医学救援工作成为了亟待解决的问题。军队是我国核化生应急医学救援力量的重要组成部分，我军需具备超前思维和防范意识，强化三防（对核武器、生物武器、化学武器效应的防护）救援的教学与训练工作，提前准备应对可能发生的情况以及存在问题的解决方法及对策［5］。随着教学改革的进行，多种先进的教学方法已逐渐被引入核化生应急医学救援培训中，笔者就近五年我国应用于核化生应急医学救援培训的教学方法综述如下。

1 课堂教学

1.1 讲授法 讲授法为应用最广泛同时也是最早应用的教学方法。讲授中，老师起主导作用，是教学的主要活动者，学生是知识的接受者，授课内容主要为指定教材。近年来为提升教学效果，在传统讲授法的基础上进行了教学结构和顺序的优化。例如，重组教学内容，精简只需了解无需掌握的章节，基于内容逻辑调整教材章节顺序；采用分专题授课的方式，授课内容重点指向救援的任务和使命［6-7］；充分挖掘与三防救援课程标准中契合的史料事例，与课本知识结合，有效地激发学生的好奇心，增加学习积极性［8］。

1.2 案例教学法教学 案例教学法（case⁃based learning，CBL）是于20 世纪20 年代被提出的以案例为基础，以学生为主体，通过案例教学与课堂讨论的形式使学生形成科学分析思路的教学方法［9］。在核化生应急医学救援教学中，此种教学方法最核心最关键的环节是案例的选择，案例既要具有常见核化生损伤的典型性，又要具有不同事故情景下的多样性。CBL 教学法对老师和学生的要求均较高，老师需要进行大量阅读筛选出典型的救援案例并在课堂上帮助学生梳理思路、引导讨论，学生需要在课前拥有专业知识背景、了解重难点内容。

1.3 基于团队教学法教学 基于团队教学法（team⁃based learning，TBL）是由Larry Michaelsen 于2002 年提出的一种以团队为基础的教学方法，将学生分成小组，以小组汇报的方式呈现学习情况，最大的特点是注重学生的创造性和团队的协作性［10-11］。TBL教学包括课前准备、准备度测试和运用课程观念3 个部分。课前准备为学生自学并以小组为单位完成老师布置的题目，如核化生应急医学救援新装备研究进展、损伤救治研究进展等。准备度测试部分包括个人测试、团队测试和团队讨论，在小组汇报后由老师裨补阙漏。运用课程观念则为学生运用先前所得知识完成老师指定作业的思维方式［12］。TBL 教学法可以带动团队所有学生思考，发挥每位学生的能力，利用个人所长完成题目。研究显示，防原医学课程团队作业中学生热情更高，主动性更强，学习成绩也有所提高。此方法可以更多地应用于任职培训的学生。任职培训的学生大多数来自不同专业，学历参差不齐，甚至没有接触过核化生相关课程，对于此类学生可以通过“结对子”组建学习小组的方式，弥补不同学历、不同专业的学生之间的差距［6］。

1.4 基于问题式教学法教学、任务驱动式教学基于问题式教学法（problem⁃based learning，PBL）是由Barrows 于1969 年提出的以问题为基础的教学方法，与任务驱动式教学方法的理念类似，是根据教学目标提出学生需要完成的教学问题和任务，以行动为导向、以问题和任务为载体，使学生在完成问题和任务的过程中主动获取知识和技能的一种教学法［13-14］。强调把知识设置到复杂的、有意义的问题情景中，目前已普遍被全球各大医学院校应用。由老师选择一个贴近现实的核化生应急医学救援情景，依此情景提出问题及任务，如在大型会场中出现不明黄色气体，学生作为保障人员应如何处理，要求学生结合已学内容，通过独立完成或小组作业的方式按照任务需求给出处置方案。学生通过汇报讨论，不断修改完善自己的方案，既锻炼了口头表达能力，又活跃了思维，可以提高学生分析和解决问题的能力。

1.5 翻转课堂 翻转课堂是指将知识传授教学环节和知识内化学习环节相互颠倒，改变了传统授课的教学思维，由“先教后学”转变为“先学后教”，包括课前虚拟课堂和校园真实课堂2 个部分［15-16］。课前虚拟课堂主要采用慕课教学形式，校园真实课堂则为多种形式的师生面对面式授课。慕课是一种于2008 年提出的在线课程开发模式，具有规模大、资源丰富、互动性强等特点。已有研究将翻转课堂应用到防原、防化医学实验教学中，并初步尝试建设“防原医学在线开放课程”，现已开设包括学科史料、核与辐射事件新闻、课程内容与结构解析等模块的网络教学交流平台［7,17-18］。学生在课前自主学习老师提供的共享学习资料，如化学毒剂中毒患者的救治流程和注意事项、辐射防护实验教学等相关教学微视频，在课堂上与老师、同学交流学习当中遇到的问题，最终完成知识内化的过程［19-20］。在翻转课堂教学中，老师可以事先通过线上平台和学习终端了解学生课前对知识的学习情况，针对学生掌握情况查缺补漏，对个别学生进行辅导。学生可以利用平台提交完成的作业，分享课程学习收获，获取成绩报告和学习试题解析。研究结果证明，使用翻转课堂的教学方法在防原、防化医学课程中取得良好效果，学生的笔试成绩和知识掌握能力均有提高。

2 实践训练

2.1 实验教学 传统的实验课内容从属于理论课，通常是在某章节理论课结束后，对理论课内容进行验证。在部分医学内容的教学中使用传统实验课教学法容易出现按部就班重复简单操作的问题，而对动手能力、批判思维、创新能力的培养较少。可以通过改变实验难度、增设思考环节等方式提升实验教学效果。程晋等［21］改进传统教学设计，在防化医学实践课程中通过模拟真实研究实验，要求学生自行计算药物浓度、用量及对药物进行配比。这些不同性质的工作将按实验小组内每个学生的兴趣和特长平均分配给所有同学，使之找到自己擅长的工作，可以较好地调动学生的积极性和参与度，锻炼其团队精神和分工合作意识。

2.2 基地化训练 基地化训练是21 世纪世界军事训练的发展趋势，是指以基地为平台，开展专业化、全面化和实战化的训练方法。基地化训练的主要优势体现在实战化的场地环境和信息化的保障平台，现已有救援队依托卫勤基地，通过多种教学方式进行核化生医学救援训练。标准化作业程序（standard operating proceduer，SOP）是指将某一事件的操作步骤和操作要求用统一的标准进行描述，用以指导和规范日常的工作。通过文字、图片、图标和图例等方式制定救援队到达现场后的环境监测、个人防护及急救等环节的SOP，针对不同批次、不同水平、不同需求的训练对象进行不同环节的训练。将SOP 引入核化生医学救援队的基地化训练，有助于强化流程中各环节的管控，还能够使新接触核化生医学救援训练的队员尽快熟悉任务、职责及专业技术技能［22］。

2.3 模块化训练 模块化训练是指将训练内容分割成不同模块，先以模块为单位组织学习，再综合所有模块完成总体训练，其中各个模块独立工作又相互联动。该方法主要用于核化生救援急救手术。手术模块的科学化设置是提高救援效率的前提，可以完善核化生应急医学救援体系建设、提升应急救援效果，使救援人员快速、及时、准确地完成手术［23］。已有研究设计了沾染合并创伤急救手术模块、带污抢救处理模块，包含手术医护人员意外核沾染处置流程、核沾染手术伤病员洗消流程、手术环境核沾染处置流程等内容。在抢救组工作的医生和护士相互交流及常规操作较平时困难，因此抢救流程的模块化方案既能提高效率，也能抓住抢救重点［24］。

2.4 综合演练 综合演练是指按演练大纲的要求，在完成理论学习和基础训练之后实施的近似实战的综合性训练。定期开展核化生应急医学演练，是检验救援队应急准备水平和应急响应能力的重要手段。不同军区、指定医院、军事医学院校和救援队均组织参加应急救援演练。演练预案按实地、实兵、实装的情况制定，需根据我国既往突发的核化生事故，结合部队执行过的应急救援任务类型以及国内外处置此类事故的经验和做法，针对学生以后的工作中可能遇到的事故及突发情况，总结处置此类事故的一般流程，制定突发核化生事故应急演练方案大纲，对所有环节及可能存在的危险认真分析，依据演练效果修订和改进应急预案［25-31］。培训部门也可与附近有救援条件和设备的单位设置合作科目，开展现场联合教学和联合演练。通过现场教学，学生可以参观大型装备的使用，了解当前部队训练情况，增加对核化生事件卫勤保障工作的感性认识［32］。

2.5 虚拟仿真教学 虚拟仿真教学模式是指应用现代化的教学手段如游戏软件和多功能电子设备，将基础知识的讲解和实践技能训练结合起来，有效地解决了当前对人才培养的需求与设施条件不足之间的矛盾，避免了实际操作的危险。游戏软件教学可以使学生在富有教学意义的游戏中得到训练，已应用于不同领域不同学历课程的教学中。核化生医学救援具有很强的专业性，且救治有受污染的风险，然而可用于救援练习的大动物污染伤口的模拟和救援设备的使用在实际操作中受到诸多限制，可根据救治任务和基本流程，将救援各环节的理论知识点编制到若干个游戏关卡任务中，受训者可能会遇到不同的伤情伤类，必须结合核化生防护、局部解剖学及手术学相关知识，借助实时数据反馈，不断总结反思，通过独立操作完成任务获得积分，实现教学任务［33］。已有研究引进Microsim Military软件（军医版）用于虚拟仿真教学，学生可以用现实场景中大部分的器械和药物来进行救治［32］。程赢等［34］将虚拟仿真技术引入防原医学实践教学，开发了基于HTCVive 头盔的3D 虚拟仿真核沾染洗消实践教学系统，给予学生良好的沉浸感，是考核并巩固学生理论知识和专业技能、提升实战能力的有效途径。使用现代化虚拟仿真教学，可以避免初次接触核化生医学救援训练的学生因恐惧心理不敢进行操作或因自身防护不到位导致自身损伤，也可以节省教学资源，减少实际训练中危险物质的使用。但仅使用游戏软件或电子设备进行教学会导致学生缺少实物感，且虚拟操作与实际操作存在偏差。因此，虚拟仿真教学应与实物演练教学结合应用。

3 展望

核化生事故多为突发性大范围事件，危险性较大，现场医学救援工作的难点在于不确定因素多、伤情复杂、防护要求高、处置难度高［35］。提升核化生应急医学救援能力不仅是平时防护的需要，也是未来战争的需要。并且由于核化生医学学科的复杂知识体系和强专业性，平时接触少，学生重视度较低，易抱有和平心理，更应该在平时下大功夫，加强培训，提高核化生应急医学救援能力。因此，核化生医学作为现代军校学员的必修学科，核化生应急医学救援培训方法的优化是各教学单位需要解决的问题。通过对现有研究的分析总结，今后可以在以下几个方面进行深入探索。

3.1 采用融合式教学 理论知识是确保应急救援顺利进行的基础，实战训练是夯实理论知识，提高救援水平的根本途径。针对不同教学对象、不同教学模块，应采用多种形式融合理论知识和实践训练，不断创新，向网络化、信息化、多元化发展，使学生拥有使用已有知识技能解决核化生医学实际问题的能力是教学单位的重要任务。首先，要确保核化生应急医学救援教学课程内容立足实际、着眼未来，课程设计有逻辑、有趣味，其次，应突出军事医学强调应用、注重实战的本质特征，常态化进行军事演练，总结经验，提升能力。以知识竞赛和技能比武的方式促进基础知识学习、以桌面推演与分组训练的方式提高组织指挥能力、以情景演练与系统模拟的方式践行实训实战要求、以集中授课与个人咨询的方式开展心理健康教育、以拉动演练及复盘总结的方式综合评价训练效果［36］。

3.2 应用现代化技术 核化生应急医学救援的实践教学因需使用专业设备和操作场地需耗费大量人力物力，导致学生操作练习次数少、时间短且教学成本高。并且按实际救援环境模拟教学中，使用污染物存在安全隐患，学员穿戴防护装备进行演练有中暑、过敏等风险［37］。随着科学技术的发展，越来越多的现代化、数字化教学手段如虚拟仿真技术和线上教学平台等可以与核化生应急医学救援教学结合。现代化教学技术可以突破传统实践教学对时间空间的限制，节省教学经费，迎合学生对高科技学习方式的需求。因此，各教学单位可以根据本单位现有条件和技术水平，充分利用现代化技术成果，丰富培训方法。

3.3 增加学生主导教学占比 理论授课是学习所有课程的必备形式，教学中的重点难点问题还需课堂详细讲解。但由于核化生事故的偶发性和核化生医学知识的复杂性，学生对课程内容兴趣不足，以老师主导的传统授课形式易导致课堂枯燥，学生学习的积极性和主动性低。在未来的教学中可以吸取我国与其他国家的先进教学方法和经验，鼓励学生主导课堂，为不同层次的学生提供更广泛的学习方式。比如，在授课过程中可以通过应用PBL、CBL、TBL 等多种教学方法，案例分析、角色扮演、分组讨论等多种教学方式，从不同角色救援人员的着眼点出发，充分发挥学生自主学习能力，培养授课对象的开放思维和综合能力。

当前，医学教育整体发展迅速，核化生医学教育也应跟紧脚步。从近五年的培训方式方法总结得出，核生化应急医学救援培训可以考虑从采用融合式教学、应用现代化技术、增加学生主导教学占比等方面入手，着眼于提高受教人群的主观能动性，激发学习热情。只有不断学习经验、改进教学方法，我国核化生医学教育才能不断进步。