腰椎Modic改变源性下腰痛的中西医临床治疗研究进展

苏天霞 王 玺（通讯作者）

（武威市中医医院，甘肃 武威 733000）

1988 年Modic等[1]将腰椎退行性改变患者的椎间盘相邻终板及终板下骨信号的MRI改变进行了系统描述和分类，并将其称为Modic改变。经过多年研究，目前普遍认为腰椎的Modic改变是腰椎退行性改变的重要标志之一，也是下腰痛发生的重要因素之一，且随着年龄的增加，其发生率也会逐渐增高，有研究表明中老年腰痛病患者中约有23%会发生腰椎终板的Modic改变，明显高于正常人群[2]。虽然Jensen等[3]通过系统研究发现Modic改变在无下腰痛的人群中发生率为6%，但在下腰痛的人群中可达43%，因此认为下腰痛患者中腰椎的Modic改变会更为常见。Braithwaite等[4]认为腰椎的Modic改变作为腰椎间盘源性疼痛的标志的敏感性、特异性分别为23.3%、96.8%，认为是一种相对特异但不敏感的指标。随着我国人口日期老龄化，腰痛患者也日益增加，如何治疗腰椎的Modic改变导致的腰痛病成为目前研究的热点，现将近年来的中西医临床治疗的研究现状做一综述。

1 药物治疗

根据核磁共振T1、T2加权像的不同表现，Modic改变被分为3种类型，其中Ⅰ型椎体终板及邻近骨质在T1加权像上表现为低信号，而在T2加权像表现为高信号，被认为是炎性水肿期，骨显微结构表现为较高的骨转换[5]，而Ⅰ型改变与下腰痛的症状密切相关，因此目前药物治疗主要目的为抗炎和抑制骨转换。

1.1 抗生素：低毒的细菌感染被认为是腰椎Modic形成的重要假说之一。腰椎间盘突出导致纤维环外环的破裂，厌氧菌通过破裂的外环进入椎间盘，无血管的椎间盘结构为厌氧菌的繁殖提供了良好的环境，最终导致椎间盘的慢性低度感染[6]。痤疮丙酸杆菌在分离的低毒厌氧菌中高达85%[7]，通过上述流行病学研究发现痤疮丙酸杆菌与椎间盘退变、Modic改变及下腰痛之间有密切联系[8]。Albert等[6]通过对32例下腰痛伴腰椎ModicⅠ型改变的患者应用阿莫西林-克拉维酸钾（500mg/125mg）一天3次，连续90d的治疗随机对照研究发现，除3例因严重腹泻退出研究外，其余患者在结束治疗及长期随访（平均10.8个月）后患者的腰痛强度、疼痛天数、功能及感知方面均有了明显的改善。一项加拿大学者的回顾性研究发现，在纳入研究的11例患者中只有3例符合疼痛和（或）功能得到了改善，虽然从长期来看有较大比例的患者病情得到改善，但并不被认为是暂时的抗生素治疗所致，仍需要进一步的研究[9]。也有学者认为抗生素治疗核磁共振上有Modic改变的患者并不能取得比安慰剂更好的疗效，反而会使抗生素抵抗成为目前及将来公共健康最大的威胁之一[9]。Brten等[11]通过对180例慢性腰痛，既往有椎间盘突出病史，椎体有轻度Modic改变的患者进行3个月的双盲平行组多中心试验发现，阿莫西林组与安慰剂组相比，没有令人信服的证据证明抗生素能改善慢性腰痛和椎体的Modic改变。更有学者对这一假说提出了质疑，Fritzell等[12]认为成人腰椎间盘突出症手术中发现的椎间盘和椎骨骨质层痤疮丙酸杆菌可能是由污染引起的，他们对无椎间盘炎或脊柱炎征象的腰痛病患者使用抗生素治疗提出了严重的质疑。有适当的证据表明，细菌的存在与腰椎间盘突出引起的腰痛和与椎体Modic改变有一定的因果关系，然而，还需要进一步的研究来确定这些微生物是由污染引起的还是由脊柱的低级别感染引起的慢性下腰痛[13]。

1.2 抗炎药：椎体终板的损坏与椎体的Modic密切相关，目前认为也是椎体Modic发展的关键先决条件[14]。椎板的损坏增加了椎体内骨髓和椎间盘之间对流的增加，椎间盘的促炎和促破骨细胞因子通过破损的椎板进入邻近的椎体的骨髓，并扰乱正常的骨髓造血功能，同时骨髓细胞也可加重椎间盘退变。有学者认为炎性细胞及相关因子就是椎体Modic改变的触发条件[15]。在一项椎间盘退变模型中发现，反复刺伤大鼠的椎间盘可以引起椎间盘内的炎症反应，TNF-α、IL-1b、IL-8表达明显升高，邻近椎体的骨髓也有反应性改变，表现类似于ModicⅠ型改变[16]。Torkki等[17]通过对20个无Modic改变的椎间盘，19个ModicⅠ椎间盘，12个ModicⅡ椎间盘组织标本的分析，发现椎间盘组织分泌的RANKL、M-CSF1、RUNX1和RUNX2因子刺激了椎体破骨细胞的增殖和分化并参与了椎体Modic的病理生理过程。Tavares等[18]通过招募有下腰痛，椎体ModicⅠ改变，药物治疗失败超过6周的50例患者随机分组，分别进行椎间盘内注射醋酸泼尼松龙50mg，利多卡因40mg，发现1月内糖皮质激素组的疼痛程度较利多卡因组明显缓解，但是在3个月及6个月无明显改善，在1个月和3个月时糖皮质激素组的Dallas评分明显优于利多卡因组。Gjefsen等[19]在挪威6家医院进行了多中心、双盲、随机对照试验，对英夫利昔单抗和安慰剂进行比较，经过5个月对126名患者进行治疗后发现抑制炎症反应可以作为治疗Modic改变引起腰痛的策略。

1.3 抗骨质疏松药物：骨代谢的高转换会出现骨髓水肿[20]，抑制骨吸收的药物可以改善骨髓水肿及其相关症状[21]，因此抑制骨转换的药物可以被用来治疗Modic改变导致的下腰痛。Koivisto等[22]通过对40名ModicⅠ型和或Ⅱ型患者进行随机、安慰剂对照、双盲试验发现一次静脉输入5mg唑来膦酸可以在短时间内降低腰痛的程度，在1年内可以减少非甾体类抗炎药物的使用。也有学者通过ModicⅠ型患者进行对照试验，其中62名进行肌肉注射降钙素，50IU，每日1次，55名ModicⅠ型患者口服塞来昔布胶囊，20mg，每日2次治疗，均治疗4周后和3月后进行评估，降钙素组的VAS评分、Oswestry功能障碍指数均和MRI表现均有显著改善[23]。

2 外科治疗

临床中对于仅仅腰椎Modic改变引发的下腰痛患者不建议行手术治疗，但是对于同时伴有腰椎间盘突出症的患者，临床症状有典型的神经症状，经常规非手术治疗无法缓解的患者可行手术治疗。但是研究发现单纯腰椎髓核摘除术后神经压迫症状虽然均获得了明显改善，但是似乎对Modic导致的腰痛症状并没有明显缓解。有学者回顾性对63例椎板ModicⅠ型改变伴下腰痛的腰椎间盘突出症的手术疗效进行研究后认为，手术治疗后患者的坐骨神经痛症状明显改善，但是伴有椎板ModicⅠ改变的患者其术后下腰痛症状并没有明显改善[24]。王卫[25]回顾性研究了86例腰椎间盘突出症患者，认为开窗减压髓核摘除术，对伴有ModicⅡ型改变的患者，术后能够很好地缓解患者神经根压迫症状，但对于椎体Modic改变导致的下腰痛临床疗效较差。由此可见，单纯的椎间盘髓核摘除术并不能改善因椎体Modic改变导致的下腰痛，应当同时对病变椎板进行处理才能获得改善，所以对于伴有Modic改变的腰椎间盘突出症患者，术式的改变刻不容缓。马福海等[26]回顾性研究了73例伴椎板Modic改变的腰椎间盘突出症患者分别采用后路椎间盘镜下髓核摘除术和后路椎间融合术的手术疗效，发现术后2组患者坐骨神经痛症状均明显改善，但术后后路椎间融合术组患者的下腰痛疼痛较髓核摘除术组有了明显改善，他们认为后路椎间融合术在摘除了突出髓核的同时还切除了病变椎体的终板，从根本上去除了引起下腰痛的炎性根源，这是他们获得成功的关键。也有学者通过微创经椎间孔入路行椎体间融合手术治疗伴ModicⅡ型改变的复发性腰椎间盘突出症患者也取得了良好的疗效，他们也认为MIS-TLIF技术切除病变的腰椎椎板，是术后下腰痛症状明显改善的原因所在，而且这种手术方式出血更少，对软组织的损伤也更小，术后恢复也更快[27]。

3 中医药治疗

腰椎Modic改变导致的下腰痛，属于中医“腰痛病”的范畴，早在《素问·脉要精微论》中就提出了“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，指出腰痛病的根本原因是“肾虚”。《三因极一病证方论》中曰：“夫腰痛，虽属肾虚，亦涉三因所致。在外则脏腑经络受邪，在内则忧思恐怒，以至房劳坠堕，皆能致之。”也提出了腰痛病可能的病因。总之，中医认为腰痛病的病位在腰，病因是以肾虚为本，气血、经络和脏腑功能失调为标的疾病。陈扬等[28]通过对伴有终板Modic改变的慢性盘源性下腰痛患者进行经皮激光椎间盘减压和独活寄生汤加减联合治疗后发现，联合治疗可以降低术后患者的疼痛视觉模拟评分，改善患者的功能障碍指数评分。有人应用枳壳甘草汤对ModicⅠ型改变的腰椎间盘突出症术后患者进行疗效观察认为，美洛昔康片联合中医治疗可以不同程度改善患者下腰痛症状，降低腰椎功能障碍指数[29]。吴文虎等[30]通过电针治疗伴腰椎Modic改变的非特异性腰痛，认为电针可以改善患者腰部疼痛及功能情况，但是ModicⅠ、Ⅱ型较Ⅲ型改善更为显著。也有学者认为，针刺疗法对伴有Modic改变的腰椎间盘突出症患者术后1月内患者的疼痛的缓解是有效的，并可以加速患者术后康复[31]。

4 小结与展望

目前对于腰椎Modic源导致的下腰痛的病因仍未达成共识，需要我们深入研究，假如能证实低毒性感染与腰椎Modic改变的相关性，那么我们的治疗将更加明确，也将会像发现幽门螺杆菌与胃溃疡的关系一样令世人震惊[32]。此外，祖国传统医学博大精深，很早就对腰痛病的病因、病机做了较为深入的研究，但是目前应用中医药治疗腰椎椎体Modic源性腰痛病的临床方案仍较少，且停留在初级阶段，他们的研究并没有明确告诉我们患者症状改善是否是因为能降低了椎板内炎性反应所致，更没有进一步研究是通过什么途径或者细胞信号通路来实现的，因此需要我们进一步探讨。