医患沟通困境：患者角色客体化和医患关系工具化*

刘 洁

(太原科技大学人文社科学院，山西 太原 030024)

从医学人文的角度说，医患沟通并非医生与患者之间基于专业知识和权威地位而形成的社会距离，而是二者之间相互信任、彼此尊重、共同参与的患病和诊疗行为。当知识的技术化消泯了知识的思想化[1]30，医患沟通就会遭遇患者角色客体化和医患关系工具化的困境，因此当患者抱怨医生不耐烦、不真诚、不信任他时，其实是在表达对医学唯技术论和医患交流不畅等的抗议[1]40，这不利于医疗场域的健康发展。2022年2-4月，笔者通过线上招募的方式接触到5位精神障碍患者(3人患抑郁症，2人患双相情感障碍)，围绕他们的就医体验进行深度访谈，并基于此展开对医患沟通困境的分析。

1 沟通困境之一：患者角色客体化

患者角色(sick role)鼓励患者寻求并配合医生的帮助[2]。患者角色客体化指患者因“患者”这一标签而在医学凝视下成为医疗技术的干预对象。医患沟通时常将个性化的主诉转换成专业性的判断，患者由“有血有肉”的主体蜕变为“无声无息”的客体。本次调查发现，患者角色客体化的实现依赖于抽象和实践两个层次的机制：一是方法论层面的狭隘实证主义，二是医学霸权的策略性技术(如专业术语的使用)。

1.1 从“痛”到“病”：狭隘实证主义的统摄

阿瑟·克勒曼(Arthur Kleinman)区分了“疾痛”(illness)和“疾病”(disease)[3]2-4：疾痛指“人的难以避免的患病经验：可怕的症状、苦楚和困扰”，它属于生活世界，是表达性的；疾病则“仅仅是一种生物结构或者生理功能的变异”，它属于医学场域，是工具性的。虽然患者就诊是在抱怨疾痛，但在生物医学模式中，生活化的疾痛叙事被认为无助于诊疗的专业性与科学性，医生将患者体验纳入医学框架而进行分割、筛选、重组，实现“痛”的“病”化，患者成为身心分离状态下由病灶所标记的肉身客体。疾病的客观化剥夺了患者的发言权，使患者在自己是否有病和是否需要治疗的问题上变成了被动的第三者[4]。

“我有抑郁症，本来就是很难受才去找医生的，我先说我睡觉很差，医生就问睡几个小时，中间醒不醒，会做噩梦，他不会听你描述那种在漫漫长夜的煎熬，和你的痛苦、绝望，只需要几个‘是’‘不是’，就把问题解决了。”(SR220210)

在患病行为中，重“病”抑“痛”放大了手段性因素而忽略情感性因素，使患者角色成为仪器测量的客体。患者的“痛”只有被重构为“病”，才能得到承认和关注，“痛”与“病”的割裂因侧重各异和处置有别而不利于医患沟通。据资料显示[5]，2021年在“好心情”平台(一个心理医疗健康服务平台)上，患者用户最常检索的词汇包括抑郁、失眠、焦虑、治疗、副作用，它们作为“痛”都关乎主体的切身感知；相反，医生用户最常检索的词汇包括量表、患者资料、指南、学术会议、睡眠检测，它们都指向具有实证主义色彩的“病”。 患者角色客体化导致了“痛”和“病”相互加重的恶性循环[3]9，个体化的疼痛特别是情痛(emotional pain)得不到关注，便会不断膨胀与持续蔓延，这正是“病”试图否认并收治“痛”的失败证明。事实上，突破“只医疾病，不闻疾痛”的偏狭路径，还原患者的主体地位并重视患者的微妙症状，所带来的益处远超于医生对药物和物理治疗的过分预期和倚重：“解读疾痛意义还能够帮助我们对患者提供更有效的医护，并有助于舒缓因病残引起的挫折情绪……甚至有望将患者和医生从压抑的‘体制铁笼’中解放出来。”[3]9

患者角色客体化正是狭隘实证主义的产物。实证主义强调经验主义和客观主义，独尊自然科学。实证医学即循证医学的弊端之一在于非人性化以及独倚统计学，主张同质性地对待所有人，而所有人不过是一串数字。伴随医疗技术的发展，特别是在工程化的医学中，这样的“硬科学”以对人的片面认识即忽略甚至伤害心灵为代价[4]。究其根本，医学是人学，医道重温度，医学“既是科学的，又是神秘且充满感情的”[6]。面对患者角色客体化的困境，在方法论层面，实证主义范式与人文主义范式的互动、互补、互构，是尊重患者主体性、激发患者积极性、培育患者能动性的必然选择。

1.2 专业术语与健康认知：对具身体验的括置

客体化患者角色的重要技术是运用专业术语对患者体验进行重构。医疗术语既制定规则又充当裁判，突出作为症状的表面征兆，忽视疾痛的社会文化效应。在医疗“滤镜”之下，对患者角色的解读(包含有误读的风险)包括两个步骤：首先，医生将患者感知改写为诊断术语；此后，患者自觉内化医学化的规训。

其一，患者就诊时，丰富、细琐甚至显得凌乱的感受经过医学术语的凝练，被重新赋义为冷静、碎片、抽象的描述和界定，从日常生活的话语体系进入生物医学的话语体系，患者提供的意蕴多维的内容、感受变成了指向明确的信息、症状，即使他/她更需要的是理解而非说明。医生运用专业术语对患者经历进行选择性的聚焦、扭曲和再造，使患者的具身体验抽离或孤立于日常生活。患者叙述语码的世俗化与科学话语严谨性之间的分歧，本质上是“患者世界”与“医生世界”的深刻差异以及技术与人性的冲撞[1]39。

通过医学凝视来审查并规整患病遭际，很可能会加重患者的焦虑和紧张。当生活化的疾痛遭到专业性的括置，患者与医生的理解是否一致；当精神障碍患者所言的“孤独”“苦闷”经由医学术语重置为“情感内耗”“负性自动思维”，对鲜活经历的贴标签是不是有效诊疗的“科学”做法；不仅如此，在精神卫生领域，术语的准确性也遭到了质疑：用谱系取代概念的呼吁“相当于承认了‘我们真的不知道’”“表明人类对病因缺乏共识”[6]218-219，似是而非的灰色地带表明疾病与其说是非黑即白的事实，不若说是可以人为改变的规定[4]。也就是说，患者角色客体化不仅是不现实的，甚至可能因主观而偏颇、因专断而傲慢的。

其二，当患者熟习了生物医学模式的逻辑，就倾向于把任何可能的征兆医学化，而不是将身心体验放置于更广阔的生活世界中去理解。患者对医学术语的使用及其背后的实证范式的习得，也就是在科学迷思下，所进行的主动审查与自觉规训的“自我技术”。当患者扮演患者角色时，他/她的身心体验需要转译为医学术语，以取得被认可的依据(毋宁说是“借口”)----“正常的”还是“异常的”“无关紧要的”还是“值得注意的”。

“SCL-90中有这样一条----‘感到阵阵发冷或发热’，在看到这个之前，对发冷或发热并没怎么关注，但这之后，却会时时留意它，当发冷或发热时，就觉得这是疾病的征兆，但有时候又想，是不是不时发冷或发热并没什么大不了，谁也可能这样，或者说有别的原因。”(ZZY220309)

“我对医生说睡眠不好，医生就问我做不做噩梦、噩梦什么样，我就意识到噩梦是抑郁的一个症状，一做噩梦就想‘完了，又犯病了’。但后来和朋友聊，朋友说她有阵子也夜夜噩梦，还在枕头下压了把剪刀，她说那就是一时的，过后对自己啥影响也没有----我就反思自己是不是有点儿草木皆兵。”(LBQ220312)

从不经意到专注于，患者借助医学术语完成了对自己的病历化(把日常体验重构为病历书写)，卷入进“检查—评估—排查—再检查—再评估—再排查”的健康管理循环圈[7]。患者的健康认知被认为同就医满意评价成正比[7]，根据精神障碍患者的叙述，发现这一现象的原因在于：健康认知意味着患者对医学知识及其代言人即医生的信任，因此，健康认知程度高的患者更能够理解医生(基于术语的)的提问并给出合适的回答，而且他们对就医体验的评价更明确地框定在专业化的范畴之内。当一部分患者的就医满意度取决于医生的专业技术，即医生看病“行不行”时，另有一部分患者更在意医生的行医态度与方式，即医生其人“好不好”。在生物医学模式中，患者表现取决于医生所持有的“患者角色”概念[8]，它表达了对以熟习专业术语为特征的高健康认知程度的患者的期待和塑造，提升了医患沟通效率，患者参与了对患者角色的客体化。

“医学霸权”衍生出以科学和理性为标签的专业术语，作为技术手段，它不仅是“医学霸权”的产物，也是“医学霸权”再生产的工具，通过对患者具身体验的括置，术语成为患者角色客体化的策略。概括地说，医学术语对患者角色的客体化是通过(医生)选择性加工和(患者)选择性呈现这两个互为因果、循环往复的过程而实现的，二者勾连起外在与内在、被动与主动、结构与行动的作用和反作用，显示出“医学霸权”对患者主体诉求的压抑和主体地位的剥夺。

要言之，在狭隘实证主义的统摄下，患者的“痛”被重构为“病”，专业术语的运用使患者的个性化经历转译为标准化病历。事实上，医患沟通时赋予患者感受的意义是什么、意义又如何被解读，很难在5～10分钟的问诊过程或每日清晨的例行查房中得到应有的重视和恰切的处置；相反，患者角色客体化成为医生诊治和患者自查的策略，这引发了我们对于生物医学之“理性的不合理性”的反思。

2 沟通困境之二：医患关系工具化

医患沟通面临的第二个困境是医患关系工具化。在医疗实践中，医患关系工具化意味着诊疗作为手段成为市场交易的对象，或者诊疗成为目的满足医学技术的殖民扩张。一方面，消费主义时代催生出服务者—消费者的医患关系模式，即“基于交换的非人性化服务”[9]88，非人性化意味着工具理性对情感和价值的排斥，在追求效益时逃避伦理担当，医患沟通变得情感疏离、道德漠然、心理间隔。简言之，医患关系成为购买服务的交易关系，医生的技术是商品，看病成为顾客需求。

“每次对问诊的医生表示感谢时，他都说你花钱来找我，我给你看病就是应该的。这么说也有道理，但就觉得挺无情的，我和他的关系就是因为那25块钱(挂号费)，没有对我的尊重和理解。”(LMS220421)

此外，在消费至上的语境中，对精神障碍患者而言十分重要的心理治疗异化成以“爱”的表面来掩饰交换实质的“仿佛”行为，原本真实、真诚、真挚的“爱”被模式化并成为交易的对象，“有了用钱偿付的形式，分析师或治疗师与其患者或客户之间的关系就被转化成了非人性化的关系……不需要有一丝的挂怀。患者就此购买了被爱的幻觉。”[9]88消费医患关系的本质是对人的价值的否定，医患关系工具化使医患沟通被剥蚀掉生动性与交互性，变得漠然而麻木。

另一方面，作为诊疗技术与医学工程的手段，在医患关系中，医生仅需关注患者的工具性诉求，患者仅需向医生寻求技术性支持，医患彼此的客观中立使之免疫于“人类情感和人性的表达”[4]，造成医患沟通时的隔膜与疏离。工具化的医患关系可能导致医生无法真正理解患者的感受和需要，医者对患者的主观能动性、社会性和情感意志的忽视会扭曲医患关系[10]。

“有时候我们病友之间，会比较谁的抑郁程度轻，谁是中度，谁的又重，其实不是为了确定某某的病情到底怎么样，而是为了获得一种承认和比较，‘我是有病的’，如果你的程度不如我重，那你就没有我更有资格诉苦。但医生不会考虑我的这种想要定位的心理吧，他只会给我下个结论，然后开药。”(SR220210)

“我去医院，并不是祈盼听到‘目前抗抑郁的药量不够，碳酸锂加到多少，丙戊酸镁加到多少’这样的话。”(LJ220222)

“有次我去医院抽血做血药浓度，因为我吃德巴金所以胖了很多，扎针的护士就不高兴地说‘你胖死了，血管都找不到，减减肥再来’。”(ZZY220309)

但人毕竟不是“物”。本次调查发现，反感于非人性化组织中弥漫充斥的契约性成分，一些精神障碍患者会主动与医护人员建立友好关系，探寻构筑表意性共同体的可能，以诉诸去机构化的、一体化的团结意象。

“我就是想在‘你是第几号’‘你在第几床’的关系之外，建立一种可以看到彼此的联结。”(LBQ220312)

“和医护人员的相处，是因为当时我特别需要关照，而他们的职责就是提供关照，所以就容易把他们的工作当作是对我的情感支持，那就像唐吉诃德的世界，创造了美好的飞地，那时的感受是很温暖的，我觉得医护多多少少是真诚的，值得信任的。”(LBQ220312)

当医患关系本身被视作目的，即医患关系去工具化，可能为患者带来当下真实的功能性支持和嵌入心灵的超脱性印刻。功能性支持指医护人员向患者提供的针对具体情境的情感关怀，这能够提升患者就医幸福感；超脱性印刻指医护人员带给患者以灵性层面的“我们”感，有利于其重塑本体性安全。

“我觉得住院那段时间，医护人员带给我的，与其说那些美好啊，温暖啊，留在记忆中，不如说是刻在了我的生命、我的灵魂中。最世俗的也是最超凡的，无形更胜有形。”(LBQ220312)

3 破解之道：复元理念和实践

在“重技术，轻关怀”的医疗生态中，医患沟通陷于不信任、不平等、不“走心”的失衡困境，为改变这一弊端，推广“复元”理念及其工程是一条可行与必要的路径。

帕特里夏·迪根(Patricia E. Deegan)指出[11]，复元(recovery)不同于康复(rehabilitation)，康复是使失能者学会社会适应的服务和技术，指向客观的、外在于人的“世界端”(world pole)；复元则指失能者接纳并克服疾病挑战的生动而真实的体验，指向拥抱希望、意志和责任的“自我端”(self pole)。为使复元项目顺利展开并惠利众人，需要认同康复工程的非线性、异质性、互惠性，打破生物医学模式中“我们/他们”“正常/异常”等二元对立，从而帮助失能人士克服污名化和病耻感，重新寻找到生命的意义与价值[11]。

复元模式的出发点与“生物-心理-社会”医学模式的宗旨相一致。现代医学模式认为人是躯体和心理的统一体，强调尊重患者的生命价值，确立双向作用的医患关系，并致力扩大医疗服务的范围[12]。复元模式将患者重新嵌入社会生活，秉持社会关系视角下的照护伦理(ethics of care)[13]，采取“身心社”的全人健康照顾，显示出健康议题的社会性。

复元模式的核心是重拾医学的人文属性。医学的人文特质体现在客观标准和主观标准的统一、治病和治心的结合以及对边界的自觉，倡导回归以患者为中心的价值医疗[4]。复元模式鼓励对患者在身体、情感、认知、道德、人际、行动等维度给予关怀，挑战现有医学介入否定患者选择、能力和价值的做法，提倡对病者意愿的尊重、认可和支持[14]。

治愈的目标关乎“术”也存乎“道”，镶嵌在一个尊重人类价值、共享集体意识、倡导交流参与的医患共同体之中。复元理念和实践的推而广之，需要医疗从业者超越见“病”不见“痛”的狭隘实证主义框架，恪守清醒自觉，担所应当的责任伦理，重视提高医患沟通质量，反思客体化患者角色与工具化医患关系等“行业惯例”，由医患协力，共筑和谐、健康、进步、共赢的医疗系统。

致谢：本文在写作过程中得到了中国社会科学院社会学所吴小英研究员、北京回龙观医院2区、6区和12区全体医护人员、山西白求恩医院孙燕主任和杨红主任、山西省精神卫生中心安婷医生和孙丽丽老师、山西医科大学第一医院李明湜老师，以及张志霞、刘诗瑶等师友真诚而无私的帮助，谨致谢忱。