膳食替代在特殊人群体质量控制中的应用

张娟娟， 王文娟， 刘 娜

(滨州医学院附属医院 a.临床营养科；b.儿童重症科；c.产科，山东 滨州 256603)

随着经济的快速发展，人们的生活方式发生了巨大改变，其中饮食结构的改变所带来的肥胖已成为一个全球公共卫生问题。一项对195个国家长达25 a的研究分析[1]表明，与1980 年比较，大多数国家肥胖和超重人群都呈持续增高趋势。2021年9月联合国秘书长古特雷斯在首届联合国粮食系统峰会上指出，全球有20亿人超重或肥胖，其发生人群波及各个年龄段，包括儿童、青少年、孕妇、成年和老年。肥胖及其并发症已经严重危及人类的健康[2]，在人类死亡因素中位居世界第五[3]。因此，控制肥胖和超重患者的体质量刻不容缓。近年来,膳食替代作为一种新的减肥食品，受到国内外减肥人士的喜爱，在青少年、妊娠、伴随其他疾病等特殊人群中也有应用，本文就膳食替代在上述特殊肥胖人群中的应用进行综述，为控制体质量的安全性和长期性提供指导。

1 膳食替代概述

1.1 定义 膳食替代是一种单一的营养均衡食品，或预先包装的特定食物，代替每日一至两餐饮食，但不能完全替代日常饮食[4]。膳食替代品除了能够迅速便捷提供人体基本需要的营养物质外，还具有高纤维、低热量等特点，同时减少了人们对刺激食品的注意力[5]。

1.2 发展现状 随着中国膳食替代品行业的发展，其结构化的饮食计划在减肥过程中成为一种可行且具有潜在经济效益的解决方案，代餐品是膳食替代品的主要产品。目前，膳食替代品有许多型态，且种类繁多，常见的膳食替代品主要有代餐粉、代餐饼干、代餐汤[6-8]、代餐饮料。代餐粉有果蔬代餐粉、谷类代餐粉、混合谷物代餐粉等，这些代餐粉还可进行优化，转变为低热量、低脂肪且营养均衡、饱腹感强的代餐粉；代餐饼干有代餐曲奇、代餐棒等，而且研究者也对其成分进行了优化，比如将玉米皮膳食纤维转换为脂肪替代物，替换曲奇饼干中的部分黄油；代餐汤有代餐奶昔、代餐粥等；代餐饮料则以谷物代餐饮料为代表。由于这些食品即食、轻便、易携、价格可以接受，受到广大减肥人士的青睐。但是，由于存在口感差、微量元素的有限性、维持体质量的长期不确定性问题，有待进一步研究和改进。此外，为了弥补其口感差的缺点，近年来市面上出现了各种口味的代餐品，如花生味、蓝莓味的减肥棒，香草味的奶昔等，大大增加了广大减肥人士的可选择性，使体质量管理更易接受。有研究[9]提出，采用中药配方作为减肥替代品，如番泻苷A、铁皮石斛花、决明子、黄芪、荷叶、茯苓、山楂、人参皂苷等，对于中药配方在控制体质量方面的效果仍缺乏证据，需要多中心大样本的随机对照试验加以验证。

2 膳食替代对肥胖患者的作用

2.1 对饮食欲望的影响 对食物的欲望是影响减肥成功的因素之一。目前已有研究[10]证明，与以食物为主的低热量饮食比较，使用膳食替代在减轻体质量的同时，更大程度上抑制了饥饿感和对食物的欲望，在限制饮食和改变饮食习惯方面有一定作用。一项前瞻性随机对照试验[11]，比较全膳食替代与传统饮食对限制热量的神经生理效应，通过磁共振成像发现，全膳食替代者双侧前额叶背外侧皮层向摄食方向的驱动更显著，全膳食替代减少了包括对甜食在内的所有食物的需求和欲望。研究者认为这一现象在临床上表现为体质量减轻和整体食物欲望减少。MOLDOVAN等[12]研究表明，单独膳食替代方案能降低体质量和对食物的欲望，对食物的渴望与减肥有关，但是减少对食物的渴望与减肥有无直接关系并不确定。KURIYAN等[13]研究发现，服用低脂肪即食谷类食品并不能降低对食物摄入的欲望。这可能与研究中膳食替代品类型不同有关。对于膳食替代减少食欲的机制尚不明确，今后需要做进一步研究。

2.2 对体质量、生化指标的影响 当今，越来越多的研究[10, 14-19]表明，膳食替代在肥胖和超重患者的治疗中发挥着重要作用，不仅能减轻超重及肥胖人群的体质量、体质量指数、腰臀比、炎症参数，还能改善超重及肥胖人群的糖脂代谢,同时又降低了代谢风险。郑萍萍等[20]应用低GI膳食替代联合抗阻运动对糖尿病前期人群进行干预，结果表明，其空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、三酰甘油均较前下降，且糖化血红蛋白下降程度较前更高。虽然研究效果都是短期的，尚不清楚其长期效果，但是可以肯定膳食替代可以改善肥胖及超重人群的体质量。

3 膳食替代在特殊人群减肥中的应用

3.1 在儿童及青少年中的应用 我国儿童及青少年肥胖率逐年上升，如果得不到及时有效控制，由肥胖带来的一系列相关疾病的发生率也越高，给个体的健康带来各种威胁[21]。国内对于儿童肥胖的治疗尚没有行之有效的方法。国外有研究[22]膳食替代疗法作为改变生活方式的一种辅助手段，应用于青少年减肥方案中，早餐、午餐为代餐奶昔，晚餐为预包装好的冷冻主菜，每天两份水果和三份蔬菜。结果发现，饮食替代疗法对体质量指数下降的影响微乎其微。仅仅依靠膳食替代控制体质量有效性和长期性仍缺乏证据。因此，对于青少年肥胖治疗可通过制定一套具体、可实施的方案，以更好地控制青少年超重和肥胖问题。

3.2 在成年超重肥胖女性中的应用 随着经济水平的提高，中国成年女性的超重肥胖率逐年升高，这不仅影响身体健康，还对个人形象和自我认同感也产生了一定影响。因此，越来越多的女性开始关注膳食替代对肥胖的治疗作用。任微微等[23]在减重期和过渡期应用随餐营养棒替代中餐和晚餐主食，在维持期停用随餐营养棒，并请专业营养师为其制定合理的饮食食谱。结果发现，成年超重肥胖女性患者在进行膳食替代治疗后，体质量指数、三头肌皮褶厚度、上臂肌围等营养评估指标均较前降低，且在执行营养师医嘱过程中未出现明显饥饿感、低血糖、腹泻等不良反应。与此同时，患者还逐渐形成了良好的饮食习惯和健康的生活方式。因此，膳食替代在成年超重肥胖女性的减肥中能起到良好治疗和引导作用。

3.3 在妊娠妇女中的应用 目前，孕妇肥胖发生率逐年升高，对自身和后代会产生一系列健康问题和不良影响[24-25]。PHELAN等[26]进行了一项随机对照试验，试验组通过妊娠妇女自我报告的饮食需求制定结构合理的膳食计划，每日一餐日常饮食，其他两餐服用代餐奶昔或代餐棒，日常食物及2～4份健康零食。保证每天总热量18 kcal·kg-1及所需微量营养素。通过孕前和孕35～36周的比较发现，部分膳食替代干预者三酰甘油和瘦素显著下降，妊娠期体质量过高发生率和体质量增加比率降低，但是血糖、血压、妊娠并发症发生率变化不大。PHELAN等[27]研究发现，产前膳食替代者对产后12个月内体质量的保持效果不显著，可能因研究提供免费的膳食替代仅在怀孕期间，产后无干预。因此，需要一种将孕前、妊娠期和产后护理结合起来的护理干预模式，促进孕产后妇女及后代的健康。

3.4 在老年人群中的应用 由于老年群体的特殊性，在控制体质量过程中受到一定限制。在控制体质量过程中可能会面临许多年龄相关性疾病如肌肉减少、骨折等风险。ARD等[28]在一项为期6个月的试验性研究中，采用低热量膳食替代饮食者体质量下降更明显，报告共发生2例严重不良事件，包括短暂性脑缺血发作、视网膜缺血，两组无差异。考虑到老年人的安全性，仍有待大样本研究加以验证。

3.5 在手术患者中的应用 LOPEZ-GOMEZ等[29]对81例膝关节骨性关节炎术前体质量指数>30 kg·m-2的妇女进行饮食干预研究发现，患者接受高蛋白饮食替代3个月后，体质量和脂肪均有明显下降，生活质量有所改善，且减肥与SF-36改善之间存在独立的关系。目前，尚未发现在其他手术患者中应用。今后可进一步研究膳食替代在其他肥胖手术患者中的应用，以提高患者的生活质量。

3.6 在精神疾病患者中的应用 精神疾病患者的营养状况始终处于一个被忽视的状态，赵琼仙等[30]运用营养风险筛查问卷 2002(NRS 2002)在调查中发现，住院精神病患者的超重、肥胖问题突出，有必要对患者体质量增加进行有效管理和干预。BROWN等[31- 32]首次将膳食替代物作精神疾病人群中的一种减肥方式，GELBERG等[33]在对严重精神疾病患者的行为体质量管理项目的随机对照研究中发现，使用膳食替代者有减肥动机并愿意借助膳食替代帮助减肥。然而，对于精神疾病患者仅仅依靠膳食替代有助于减肥仍缺乏证据，需要大样本的随机对照试验加以验证。

3.7 在糖尿病患者中的应用 对于糖尿病患者，特别是2型糖尿病患者，常常伴有超重和肥胖，而且其子女、父母、兄弟姐妹中有超重和肥胖等情况的，更易患糖尿病。饮食治疗在糖尿病的治疗中起到了非常重要的作用，郑萍萍等[20]进行了一系列实验研究，将营养医师把大豆、燕麦、亚麻籽、葛根经过特殊工艺制作成的新型低GI 膳食应用于糖尿病前期患者，结果发现，其能有效控制血清三酰甘油水平，降低体质量指数和腰围，但其长期效果仍然需要进一步研究；李婷欣等[34]对30例初诊2型糖尿病患者除采取标准治疗方案外，由医院临床营养科为其配送一日三餐，患者可以自行选择食物，比如馒头、米饭、饼干等，每天进食2杯多元豆浆，主食、蔬菜、肉等均由营养医师进行合理配置，以进行膳食替代治疗，结果表明，膳食替代联合胰岛素强化能有效降低患者血脂。

综上所述，膳食替代在特殊人群控制体质量的作用逐渐得到证实，但是当前的研究均为短期效果，对于保持体质量的长期性和有无反弹尚不清楚，需要大中心多样本试验做进一步评估并随访其长期效果。此外，在试验中患者出现过胃肠道不适[10, 14]、肌肉含量降低[34]等不良反应，虽然发生较少，但也应引起注意。目前对于膳食替代品的适用人群、方法未达成共识，缺乏相关使用指南，尚待进一步研究，让更多的肥胖人群从中获益。