中医代谢病诊疗单元构建思路与方法

乔丽萍，耿雯雯，王昭博，王 佳

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

代谢性疾病（metabolic diseases）是由于新陈代谢的某个或多个环节出现障碍所引起以肥胖、高血压、高血糖、血脂代谢紊乱等为特征的一类疾病[1]。这类疾病存在共同病因，又互相促进，主要结局都是造成心脑血管等不良事件，具有高度相关性[2]。患者常同时患有其中2 种或以上的代谢性疾病，而糖尿病是最具代表性的代谢性疾病。

据IDF 统计，2021 年中国糖尿病患者总数达1.4亿[3]。持续高血糖状态常引起肾脏、视网膜、心脑血管等并发症，严重威胁患者的生存质量。然而，中国18 岁及以上居民糖尿病治疗率、控制率只有30%左右[4]。因此，我国的糖尿病防治面临着巨大的挑战。

近年来，诊疗单元模式被应用于多种疾病的诊疗。诊疗单元模式是以多学科专家共同诊疗为主的新型诊疗管理模式[5]。基于此，本文探索构建中医代谢性疾病诊疗单元模式，对以糖尿病为主的代谢性疾病进行危险因素干预、个性化的综合治疗和管理，以期能为代谢性疾病的防治提供新的思路和方案。

1 目前国内代谢性疾病防治模式及特点

全科诊疗模式[6]、多学科诊疗模式[7]、分级诊疗模式[8]和糖脂代谢病综合一体化专科诊疗模式[9]是糖尿病新型诊疗模式。而糖尿病管理模式主要有社区管理模式[10]、全程健康教育模式[11]、医院社区一体化管理模式[12]、多学科团队模式[13]、以护士团队为主体的院内多专科一体化糖尿病管理模式[14]等。这些模式通过健康教育、血糖管理、定期随访等方式提升糖尿病患者的自我管理能力。但在目前的诊疗和管理模式中，中医药未得到充分应用，尚无以糖尿病为中心的代谢病共病诊疗方案。且对糖尿病全周期管理流程存在不持续、不平衡的状况[15]。此外，目前管理模式对糖尿病前期的预防重视不足，对糖尿病及其并发症的防治效果亦缺乏有效的验证[16]。

2 诊疗单元的构建目标

多年来，中医药因其多靶点效应在代谢病防治领域受到了越来越多的关注。因此，针对目前代谢病防治模式存在的不足，团队积极探索构建覆盖疾病防治全程的中医代谢性疾病诊疗单元模式。诊疗单元以糖尿病为主的代谢病为研究对象，旨在构建防控结合的代谢性疾病中西医结合诊疗模式[17]。

1）以糖尿病为示范，构建具有普适性的中医代谢病诊疗单元模式，“态靶辨证”指导下实现代谢病患者的分层诊疗和管理。2）基于多学科交叉构建多模态临床科研一体化研究平台，为解决代谢病卡脖子问题提供临床支撑。3）制定中西医结合代谢病诊疗方案和体系，助力提升我国的代谢病防治能力和水平。

3 中医代谢病诊疗单元的构建思路

3.1 践行“态靶辨治”指导下的现代中医代谢病诊疗体系，为未来更多慢病、疑难病、老年病的中西医结合治疗提供示范 “态靶辨治”是仝小林院士立足于现代医学背景下提出的一种中医临床辨治新模式。一方面，发挥中医宏观调态优势，对疾病的偏态进行调整，另一方面，借助现代药理学的研究成果，找到能够提高临床治疗精准性和靶向性的靶方靶药。“态靶辨治”是实现中医与现代技术相结合以实现精准化的重要路径，在多种疾病的临床治疗中取得了满意的疗效[18]。针对糖尿病及其并发症，仝小林院士及其团队经过长期实践，在继承传统“消渴”理论的基础上，借助现代医学对疾病的生理、病理认识，按照中医的思维，重新对糖尿病进行分期，归纳每个时期的“态”的核心病机，重新确立主要证候、治法以及靶方靶药，构建了以“核心病机-分类分期分证-糖络并治”为框架的糖尿病中医诊疗新体系[19]。而针对高血压的治疗则创造性地提出了“三期五态的”辨治方略，对高血压前期以及相关靶器官的损害起到综合的防治作用[20]。“态靶辨治”找到了传统中医进入现代医学主流治疗可以借鉴的途径，为未来更多慢病、疑难病、老年病的中西医结合治疗提供了示范。

诊疗单元践行中医代谢病诊疗新体系，以“态靶辨治”思想为指导，对糖尿病为主的代谢病进行管理。具体来说，根据“分类-分期-分证”思想辨治糖尿病。在糖尿病前期、早期、中期、并发症期采取中医综合调治方案，依靠信息化数据管理平台进行血糖管理、并发症及代谢病共病管理，实现“一站式诊疗和管理代谢性疾病”。

3.2 建设中医代谢病诊疗单元信息化数据管理平台，为建立代谢性疾病中医专病队列提供数据管理支撑 在现有数据管理系统基础上，开发研究型His系统、患者日志与随访系统、病例登记注册系统、数据可视化系统、中医信息化代谢系统等，最终建设成为包括流行病学、临床诊治以及结局随访指标等综合信息的数据库，为建立代谢性疾病中医专病队列提供数据管理支撑。并配有专职人员对数据进行核查、随访，确保数据的规范性、连续性、真实性。

诊疗单元旨在搭建以糖尿病、高脂血症、高血压、肥胖等为代表的中医代谢病诊疗单元信息化数据管理平台，集中资源开展大样本、高质量的临床研究，解决代谢性疾病的关键临床问题，探索并制定中医代谢病疾病诊治指南，促进成果转化并辐射普及到基层医疗机构，全面提升我国代谢病领域的临床服务水平。

3.3 名中医领衔，制定规范化的诊疗规范和管理路径，践行门诊一站式诊疗及管理

3.3.1 门诊统一建立分区，突出中医优势，开通相关绿色通道，体现一站式服务 门诊区域内统一配色及标识，设计并规划功能区[21]。功能区主要分为检验检查区、普通诊室区、多学科诊疗诊室区、中医特色治疗室区以及患者教室区。检验检查区应满足代谢病“一站式”检查服务需求。检验检查集中，为门诊开通绿色通道提供便利，也有利于节省患者的就诊时间。

医师评估患者情况后，提供汤药、药膳、针灸等中医综合治疗方案，同时配合饮食干预、运动指导、健康教育、心理疏导等治疗。并以医疗APP 和电话为媒介，完成患者的随访及宣教工作，以提高患者的自我管理意识，增加患者的黏合度和依从性。

本文认为产城融合主要体现在功能融合、要素融合、空间融合。①功能融合是指既要有考虑产业发展方面的经济功能，又要考虑以人为本的居住功能、服务功能、文化功能等。②空间融合是指将产业空间格局、城市空间格局实现有效衔接。③要素融合是指要推动各种生产要素在工业园区和城市之间实现有序流动，以达到信息共享、服务共享、资源共享，从而达到资源的最优配置[1]。

3.3.2 名中医领衔，成立代谢病多学科及专题门诊，建立门诊患者分层诊疗制度 名中医领衔，成立代谢病诊疗小组。以糖尿病诊疗小组为例，单元小组人员涵盖眼科、肾内科、心血管科等医生。在此基础上，建立糖尿病前期、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足、代谢综合征等专题门诊及多学科门诊。各诊疗小组内部形成诊疗共识，而名中医为诊疗共识提供引领及示范作用。

建立门诊患者分层诊疗制度。以糖尿病患者为例，对糖尿病前期、早期、中期、并发症期及合并症期患者采用分层诊疗及管理，实现糖尿病“三级预防”。

同时通过多学科协作，对糖尿病等代谢性疾病进行“早诊断、早治疗”，最大限度节省糖尿病患者看病的时间，减少因未及时发现并发症而延误治疗的风险，改善代谢病患者生活质量，降低致死致残率。

3.4 名中医领衔，多学科参与，优化住院患者诊疗方案，实现患者的精准诊治

3.4.1 住院部规划功能区，实行住院患者分层诊疗制度及联合查房制度 住院部规划功能区，设置普通病房、疑难病例经典病房、示教室、会诊室、中医治疗室、网络化管理室等。

患者按照规范化的就诊流程进行分级诊疗，有利于优化院内医疗资源分配、建立合理的就医格局[22]。

3.4.2 名中医领衔，创建疑难代谢病中医经典病房，实行疑难病例中心制讨论制度 由名中医领衔，多学科诊疗专家组对疑难代谢病患者进行跨学科的疑难病例讨论，有助于实现疑难病例的精准诊治和优势医疗资源合理分配。

3.5 保障措施

3.5.1 成立相关委员会，制定相应的工作制度 此模式的运行需要医院在组织机构、设备配置等方面给予支持，因此需要成立以下委员会并制定相应的工作制度：1）质控机构及质控制度；2）学术委员会及工作制度；3）管理委员会及工作制度；4）多学科团队及工作制度；5）随访工作团队及随访制度；6）专家共识制定小组及共识制定方案。

3.5.2 制定人员激励机制和绩效考核制度 人员激励和绩效考核工作的实施是现代医院管理的重要方式。为提高各专科人员的工作热情和积极性，由管理委员会负责制定单元内部人员激励制度和绩效考核制度。具体来说，采取提高薪酬、岗位晋升、职称评选、进修机会等多样化的激励政策，形成全面健全的人才激励体系。并且通过合理设计考核指标和体系，对参与人员进行公平、完善、全面的考核[23]。

3.5.3 制定多学科交互人才培养制度 名中医领衔，专家组定期举行病案分享与交流。青年医师通过线上学习、线下跟诊、定期考核等方式提升对代谢病的诊疗能力。并成立专项基金，为多学科人才培养提供资金支持。多学科交互人才的培养方式打破了传统人才建设的格局，可为诊疗单元培养更多的后备青年人才储备，也为学科的发展和创新提供了更加广阔的空间[24]。

4 小结与展望

防控结合的代谢性疾病诊疗模式的建立，是防治代谢性疾病的关键科学问题之一[17]。代谢病诊疗单元模式践行仝小林院士构建的现代代谢病诊疗体系，依托信息化数据管理平台，多学科共同参与，是对防控结合的代谢性疾病中西医结合诊疗模式的探索。

“推动中医药在传承创新中高质量发展，人才是根本。”名中医，是中医药事业的宝贵财富。传承发展中医药事业，需要名中医引领。名中医领衔，在门诊成立各代谢病诊疗小组以及疑难代谢病经典病房，这不仅为青年中医人才提供了快速成长和守正创新的平台，也为患者提供了精准化、规范化、系统化的医疗方案。

诊疗单元运用具有中医特色的中药、针灸、推拿等治疗措施，对患者代谢病的多种危险因素进行综合干预，并选取国际公认的疗效评价指标，科学地量化评估中医综合方案的疗效。在此实践中将逐步制定并完善中西医结合防治代谢病体系，助力提升我国代谢病防治服务的能力和水平。下一步将积极参与到移动医疗APP 的研发，着力促进APP 与信息化数据管理平台信息交互融合，将移动医疗APP 真正纳入代谢病管理。APP 将致力于提供线上健康管理和随访的全流程服务，为糖尿病健康教育、自我管理、医患互动等提供新的思路和方法[25]。希望代谢病诊疗单元的成功实践能为多种慢病、老年病提供新的诊疗和管理模式。