基于“阳火、阴火”理论探讨陈士铎治疗乳蛾经验

2022-12-31 01:35李耀辉王琳君刘砺寒
吉林中医药 2022年10期
关键词:熟地黄陈氏咽喉

钟 珍,李耀辉,王琳君,刘砺寒

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046;2.陕西中医医院,西安 710003)

“乳蛾”是以双侧或者单侧的扁桃体的红肿疼痛,或伴有咽喉部及全身不适等症状为特征的疾病[1]。清代陈士铎在其著作中将其称为“喉闭、蛾疮、蛾疳”等,总属“疮疡”一类,乃火结所致。陈氏论治乳蛾,分阴火、阳火之二证,且治疗各有特色,可供临床参考。

1 乳蛾的病机分析

现代医学的扁桃体炎属于“乳蛾”范畴,认为是一种非特异性炎症[2],而炎性体征与中医的火热致病的症状高度相似。病机十九条里面有“诸痛痒疮,皆属于火”的描述,说明了类似红肿热痛、疮疡肿毒皆因火而起。历代医家总结乳蛾的致病因素包括气、火、痰、瘀等,论治却始终不离清热、降火。陈士铎在《洞天奥旨》[3]中说:“双蛾、单蛾之症亦有二:一阴症,一阳症也。二症虽异,而火则一也。然而火有阳火、阴火之分。阳火者,实火也;阴火者,虚火也。”明确了火结是乳蛾的关键病因,并且以阴阳为总纲,区分阴症和阳症。他扩展肾之阴火论,论治阴蛾时,尤其重视肺肾相亲的关系。

1.1 阳火 阳火是因外感、饮食、七情内伤引起的火热偏亢的一类病症,属实火。陈士铎认为肺金易受阳火所犯,不仅包括外感风寒、暑、燥、火、热之邪,还涉及脏腑内生之火,相互作用于咽喉,形成肿大的乳蛾。《辨证录·咽喉痛门》[4]第一则医案就言人感风寒之因,说明外感六淫之邪是阳蛾重要的诱发因素;其次又提及心、肺、脾胃及肾等诸脏腑内火上动咽喉的内发因素。乳蛾生于咽喉,而喉属于肺之门户,无论外感、内伤,主要病变在肺。陈氏提出肺具有“畏寒喜温,但亲微火,而畏烈火”[5]的性质,这一点就符合肺叶娇嫩之性。其一,外感多伤肺,其源于咽喉乃肺与外界之通道,外邪从口鼻而入,必经此处;或肺气郁滞,血热壅结,故多出现咽喉红肿疼痛之表现。其次,肺易受心、肝、脾胃之气火失调所扰,故发为喉蛾。对于内伤层面,陈氏善从脏腑五行生克的角度去分析,具体如下。1)心火侮金:心肺相邻,心火易烁肺金,此为侮所不胜,临床常有咽喉肿痛,口舌生疮,又伴心神不宁,失眠心悸等症状。2)脾胃之火传金:脾胃为肺金之母,位居于中央,乃生化之源、气机升降之枢;然病理有脾虚与胃强之别,母病及子,继而金失清肃。前者因脾虚不运,痰热内生,上壅于肺;后者因胃火亢盛,盛则上冲,亢则生害,胃火犯肺。3)木火刑金:肝五行属木,金克木,木有余则伐金;又有肝体阴而用阳,是为刚脏,本性易亢而生火,此为肝之气有余,而悔所不胜,木火刑金,则金火燎原。临床以三者并传多见,病证复杂,需要区分轻重缓急。对于急发咽喉红肿,吞咽困难的实热证患者,陈氏提出“肺经之险要之地,安有舍战场要地”[4]的观点,阳蛾应护其咽喉要地,以解围城之困。

1.2 阴火 “火”之性总属于阳,然阳中复有阴阳;而阴火发于阴而现于阳,属阳中之阴。从虚实来分析,阳火属实证偏多,阴火属虚证或本虚标实;从寒热来看,阳火属热证,阴火属寒证,或标热本寒证。现代医家[6]总结“阳火”具有标本俱热的病理性质,而“阴火”具有本虚标实、寒热错杂的病理性质。然临床在论治扁桃炎时,仅凭借病变部位的红肿疼痛,直接以寒凉之品清热者居多,其效果并不明显,反而徒增寒凉。故阴火的辨证论治十分重要,非简单的热者寒之之理。

“火论”在宋金元时期得到了全面发展,人们开始认识到“阴火”的存在,其中以李东垣为代表的脾胃阴火论,在学术界引起强烈反响。陈士铎师传于傅青主,与李氏脾胃阴火论不同的是,他认为阴火属于肾中妄动之火[5]。肾之阴火乃从朱震亨为首提出病理状态下的相火演化而来[7]。《内经》有云“君火以明,相火以位”,君相之火身居其位,责有攸归,且相火贵在守位,若相火离位,则反为贼火。“水亏则火旺,水不能制火,而火逆矣”[8],陈氏认为相火离位乃水亏所致的水火失衡的状态。水是五行的物质基础,且以肾脏之独有的先天之精为根本,这是因为肾乃水火之宅之特性。陈氏在《石室秘录·一论五行》中言:“盖肾水无一脏不取资也。心得肾水,而神明始焕发也;脾得肾水,而精微始化导也;肺得肾水,而清肃始下行也;肝得肾水,而谋虑始决断也;六腑亦无不得肾水,而后可以分布之。此肾经之不全生,而无乎不生也”[8]。说明肾水乃生化之源,滋养五脏。当肾水充足时,肾中阳气推动,故能上布为雨而润泽形体、诸脏及机窍;若肾水匮乏,则肾火藩篱,五脏受其焚烧,阴蛾乃由此而生。

1.3 肺肾相亲 论治阴火乳蛾时,陈氏强调肺肾相亲的关系,甚至有言“肺肾相亲,更倍于土金之爱”[8]。诚然,肺与肾在生理病理上均密切相关,早在《内经》就有“肾上连肺”及“肾经入肺中”的论述,从经络上说明了肺与肾经脉相连、经气互通的关系。《中医基础理论》藏象篇中高度概括两者在生理上具有共主水液代谢、共司呼吸运动以及阴阳互资3 方面的协同作用。肺为后天之气、水之上源,肾为先天之水、气之下源,两者在人体的“气道”和“水道”上下互通,共同维持水液代谢及气机升降的调畅。此外,肺肾之间的阴阳互资往往以肾上助于肺为主;肾乃阴阳之根、先天之本,先天充足,则肺之阴阳亦足;反之,则肺肾共虚。《石室秘录·一论五行》曰:“肾水非肺金不生,肺金非肾水不润,所以……二经子母最为关切,无时不交相生,亦无时不交相养也。”陈士铎基于肺肾之间相生相养、相辅相成的母子关系,探讨水火失衡的病理表现。肺金清肃,故下生肾水,肾水又上润肺叶,两两相互为用。若肺失清肃,则火旺于上,而肾水充足,依然能源源上济于肺,水火共济;但若是肺燥阴伤,又肾水亏虚者,则水火不能共济,就形成上热下寒之势。肾阴虚与肺阴虚,两者可互为因果,又同时出现,只不过前者是导致水火失衡的根本原因。阴蛾之证就是以肺肾阴虚为病机特点,故以滋肾润肺为治,以期水火平衡。

2 乳蛾的治法特点

2.1 阳火乳蛾 阳火为热之极,多伤气血津液,重用苦寒之品恐伐其生气,而阳证乳蛾,气血壅结,非宣散能化。陈氏多用清润之品平息阳火,以柔克刚,又佐以宣散,刚柔并济,共奏散伏阳之火之功。陈氏述阳火乳蛾医案两则,创破隘汤、散蛾汤双方[4]。其中破隘汤由桔梗(三钱),甘草(二钱),柴胡(一钱),白芍(五钱),玄参(三钱),麻黄(一钱),天花粉(三钱),山豆根(一钱)组成;散蛾汤由射干、枳壳、苏叶、当归(各一钱),甘草(二钱),桔梗(三钱),天花粉(三钱),山豆根(八分),麻黄(五分)组成。两方均用以治疗外感寒邪,内蕴郁火之阳证乳蛾。阳火乳蛾乃是火发于阳而现于阳,故临床表现以咽喉红肿疼痛难耐,口渴欲饮水,痰液黏稠等实热征象为主,又或有表寒之症。

2.1.1 清治为妙,多用清平、甘润之品 两方重用桔梗、甘草、玄参、花粉、白芍等清平之品,甘缓而润,正是其组方巧妙所在。其中破隘汤以桔梗为君药,性辛、味苦微甘而润,宣肺、清利咽喉,又为舟楫之药,载诸药上行于咽喉。重用白芍为臣药,其气平、微寒而润,以柔肝润肺,陈氏曰:“肝得补而血生,郁得血而易散”,既能补肝血,又能解郁热。又有玄参、天花粉甘润微寒之品,取其清透而润之性,不仅能清润肺胃,亦能消肿排脓。稍稍佐以麻黄宣表发腠,佐柴胡舒肝气以理肺气,清解郁火。使药用山豆根、甘草以解毒利咽,且甘草甘润而能制山豆根之毒,调和诸药。整首方剂重以微寒,甘润,少佐以辛散,攻邪而不伤正,意在清宣肺气,急救津液。

两方尤突出陈氏清治的论治思想,善用清平之剂清肺之郁热,以平水火。陈氏认为苦寒之药易伐脾胃,土虚不生金,则肺气不生。清平之剂,轻柔和缓,同时甘润滋阴,补其不足。阳火乳蛾,肺热多燥,故取诸甘润、清平之品,清肺润燥,恰如其分矣。

2.1.2 善佐宣散以畅气机 破隘汤与散蛾汤,其意在“破”与“散”二字,此二方证之病机皆存在阳火被遏,气血壅滞,治当行散,解其围困。肺系之病,治当以气,气行则血行,壅遏当自解。陈氏在双方用药上,皆佐以宣散理气之品,量少而专,无伤气阴之弊,而能水到渠成。因寒邪收引,内火难散,故治以麻黄、苏叶之宣散开其腠理,使热能外散。破隘汤佐柴胡一钱,其气轻,升而不降,利枢机,发散郁阳。散蛾汤佐枳壳一钱,陈氏在《本草新编》[9]曰:“枳壳性缓而治高,高者主气,治在胸膈……散肺金之结气。”意取其破气之功,散肺之结气,破气而不耗气,攻邪又不伤正。又有白芍、当归、花粉之品,走而不守之性,助其散滞之功。

2.2 阴火乳蛾

2.2.1 共滋肺肾 阴火遇阴寒及炎热,火势更甚,故治疗上非以苦寒直折。陈氏曰:“肺金生水,然金必得水以濡之。”又有《医贯·五行论》云:“世人皆曰水克火,而余独曰水养火;世人皆曰金生水,而余独曰水生金。”肺肾于五行之中属子母关系,相生相养,肺燥津亏者,治以养阴,尤以填补肾中真水为重。阴火乳蛾,属肾水亏虚,龙雷上腾,其主于肾,涉及肺。今肾水亏虚,肺金则枯槁,此子病及母。陈氏善用滋肾之药生熟二地,配伍入肺之品玄参、麦冬、五味子之属,子母并治,而消阴火。陈士铎于《辨证录》创两地汤和引火汤治疗阴火乳蛾,两方皆为肺肾同治之代表方剂,疗效均佳。

两地汤由熟地黄、生地黄、玄参、肉桂、黄连、天花粉组成。引火汤由熟地黄、巴戟天、茯苓、麦冬、五味子组成。其中两地汤是生熟二地共用,熟地黄,性沉也,乃至阴之药,又为阴中之阳之物,陈氏言熟地黄“真阴之气非此不生,虚火之焰非此不降”[9],熟地黄不仅能生真阴,还能降虚火,温补肾阴。生地黄,生者凉也,性轻不重,清透营热,凉血生津。生熟二地皆入肾中,滋阴凉血,气阴双补,共为君药,重补肾阴。臣以玄参滋肺、肾、胃之阴,退浮游火,以水制火。又加黄连,天花粉,清上焦之热,润其焦肺,为佐君臣之药,上下并治。引火汤以熟黄地为君,大补肾水以制阴火。配以麦冬清透肺之伏热,五味子重滋肺金,兼治子母。

2.2.2 同气相求,喜巴戟天之温润 治疗阴蛾陈氏亦善用引治法,其法则是根据同气相求的规律,运用温热之药使得上逆之阴火下降。陈氏在《石室秘录》记载用附子或吴茱萸、肉桂等磨粉,调米醋制成膏药,贴敷在涌泉来治疗阴火乳蛾,现代临床亦用此法治疗失眠、高血压、疱疹性咽峡炎,效果显著[10-14]。古代医籍有认为涌泉是肾阴出发之处,也有认为是肾阳发端之地[15]。用温热药贴敷涌泉,取其同气相求,以引火归于肾中阴阳汇聚之处。在方药上,引火汤、收火汤、八味地黄丸之属均循其法。引火汤是治疗阴蛾的经典方,其用药配伍十分考究。方用熟地黄为君,配以麦冬、五味子,子母相滋,水旺制火;茯苓以利水,给火以出路,水火同趋,则阴火得消;最后巧用巴戟天之温润,以引火归元,又能助填补真阴。陈氏认为巴戟天之性优于桂附之燥烈,其性虽温,然不烁其水,补火之中兼顾润燥之用[9]。巴戟天,为入肾之要药,其既能温命门,又能滋肾水,于温润一体,阴阳双和,为引火汤之点睛之药。引火汤用药之妙有二:一则,用了大量填补肾精和养肺阴之品,肺肾同治;二则,少佐温而不燥之巴戟天,同气招归,平衡肾中阴阳。阴蛾虽以阴虚为主,但阴虚之中必有虚阳,单纯用滋阴药物降火有伤阳之弊。中医之法在于“和阴阳”,疾病的本质是阴阳失和的表现,所以无论何种治法,皆以拨乱反正,调和阴阳为要。引火汤的临床应用十分广泛,著名老中医李可老先生就善用引火汤治疗鼻衄、口疮、舌疮、血崩、白塞氏病、红斑狼疮、干燥综合征、头痛以及卒中前兆等诸病,收效显著[16]。刘玉如等人研究表明引火汤的治疗效果要比艾司唑仑的显著[17]。

3 病案举例

患者,男,15 岁,2020 年11 月25 日初诊。主诉:咽喉肿痛2 月余。现病史:患者自诉2 月前因食辛辣刺激后出现扁桃体红肿、疼痛不适,自服消炎药以及清热解毒药(具体药物不详),症状开始能有所缓解,继服上述药品,症状加重,西医建议手术摘除扁桃体治疗,其家属欲通过中医药治疗,遂就诊我科门诊。初诊:双侧扁桃体红肿疼痛,咽干、口干不欲饮,自觉口腔及咽喉灼热不适,偶有胸闷、气喘。饮食难下,吞咽困难。面色无华,乏力。纳差,睡眠差,大便干,小便少。舌暗,苔薄白而少,脉沉细。查体可见扁桃体呈Ⅲ度肿大,咽后壁暗红,有数个脓疱。该病辨为肾阴虚损,虚火灼肺所致;治疗以壮水补火,清润肺叶为主。方用引火汤加味:熟地黄30 g,麦冬20 g,天冬20 g,山茱萸15 g,茯苓20 g,玄参20 g,巴戟天10 g,五味子6 g,生牡蛎12 g(先煎),柴胡12 g,黄柏12 g,天花粉12 g,远志10 g,酸枣仁15 g,7 剂,水煎服,每日1 剂,早晚服。复诊:服用7 剂后症状明显减轻,扁桃体红肿、吞咽困难症状较前减轻,诉咽干、口干不欲饮,目前可进食流食,失眠好转。在前方基础上去柴胡、黄柏、五味子、生牡蛎加黄芪15 g,白术20 g,薏苡仁20 g,山药20 g,神曲15 g,甘草6 g,治以健脾益气,5 剂。三诊:患者症状基本消失,遵循“效不更方”原则,继续调理。

按:患者咽喉肿痛,清热之药不解,可知非单纯火热致病,结合其脉象和症状,本病为肾阴虚损,阴火灼肺,治以壮水补火为主。以陈氏引火汤加减治疗,熟地黄、茱萸肉配二冬、玄参滋肺肾之阴,填补真阴,五味子、牡蛎敛上逆之肺肾之气,滋阴液、消痰实。山茱萸为阴阳双补之佳品,补肝肾之阴,亦生虚损之阳。李可老中医喜用大量山茱萸急救阴阳衰败之人,疗效甚佳[6]。柴胡以利枢机、与黄柏同解郁热,清虚火。枣仁配远志,一升一降,交通心肾,引阳入阴。服后,阴火已消大半,然其胃气虚弱,无以化源,故后期兼以调补脾胃,固护人之正气。

4 结语

扁桃体炎是临床常见疾病,以苦寒清热之法治之数见不鲜,然其效果往往不佳,甚至犯虚虚之戒。陈士铎治疗乳蛾,分治阴阳之火,主张阴火来源于肾的观点,重肺肾相亲;用药轻灵,以缓图之,调和阴阳。

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