腹腔镜手术治疗症状性小儿脐尿管囊肿感染及脐尿管脓肿的探索性研究

郭立华，张 谦，李 骥，王 磊，孙 权

(郑州大学第一附属医院小儿外科，河南 郑州，450052)

脐尿管是位于脐与膀胱顶部之间的尿囊残余物。胎儿期脐尿管内腔会自行消失，形成脐正中韧带。脐尿管残余来自脐尿管的不完全退化与闭塞，是少见的先天性异常[1]。在脐尿管残余中，脐尿管囊肿是相对多见类型，发生率为30%～54%[2]。通常脐尿管囊肿是没有症状的，如果出现感染，可表现为急腹症、泌尿系症状等，若长期存留或反复炎症感染，成年后有恶变的可能[3]。较多学者认为，感染性脐尿管囊肿应首先抗感染治疗，若脓肿形成则需切排引流，待感染消退后再择期手术切除[2,4-10]。但我们在临床中发现，部分脐尿管囊肿感染患儿有急腹症表现，脐尿管感染性脓液向腹腔破溃形成腹膜炎、腹腔脓肿，抗感染治疗效果不佳，超声穿刺置管引流效果亦不佳，保守治疗后急性感染症状持续性存在。目前国内外关于脐尿管囊肿感染及脐尿管脓肿采用腹腔镜手术治疗的报道相对较少。本文现将我们采用腹腔镜一期手术治疗的8例症状性小儿脐尿管囊肿感染及脐尿管脓肿的体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2017年1月至2021年3月郑州大学第一附属医院小儿外科收治的8例脐尿管囊肿感染及脐尿管脓肿患儿的临床资料；其中男5例，女3例，1～10岁，中位年龄6(2.3,10)岁。8例患儿均有急性感染症状，其中6例有显著腹痛；6例合并发热，5例出现高热；4例有明显的排尿疼痛，1例伴尿频尿急；2例出现脐周红肿及脐周痛，但脐部无溢液及脓性分泌物；1例伴间断性的呕吐与腹泻；4例脐部外观正常，无脐部红肿；2例脐部红肿，但无漏尿，少许炎性分泌液。5例查体下腹部腹肌紧张，有压痛、反跳痛，3例下腹壁正中局限性压痛。术前患儿均行超声与CT检查，其中4例行排尿性膀胱尿路造影，无残余尿量或小于10 mL，未见膀胱输尿管反流及膀胱出口梗阻。脐尿管囊肿感染超声表现为下腹壁中线处腹壁深层囊性包块，囊壁增厚，内容物为水样或点状强化，回声增强(图1)；CT表现为囊性低密度影，壁厚，增强后可强化(图2)。脐尿管脓肿超声表现为脐尿管走行区沿腹壁筋膜扩散的混合回声的囊实性包块，边缘不清，亦可破入腹腔，形成腹膜炎或腹腔脓肿(图3)；CT表现为脐尿管走行区团块状厚壁囊实性混杂密度影，边缘模糊，增强后可强化。近大网膜脂肪密度增高，脓腔内可见分隔影及多发无强化的低密度液体影(图4)。5例术前出现腹腔脓肿，考虑脐尿管脓肿形成并腹腔内感染；3例下腹壁炎性囊块，考虑脐尿管囊肿感染。8例患儿术前血常规白细胞总数均不同程度升高，中性粒比例增高显著。术前尿液培养均未见细菌生长。术前均予以广谱抗生素抗感染输液治疗，脐周及腹壁红肿患儿予以消炎止痛软膏外敷，本研究中首例脐尿管脓肿患儿行超声引导下穿刺置管引流，但保守治疗效果均不佳；8例患儿均有持续性症状存在，腹痛、发热最常见，其次为恶心、呕吐、腹泻及排尿疼痛等，其中5例脐尿管脓肿形成的患儿仍有腹肌紧张、压痛、反跳痛的急性腹膜炎阳性体征。8例患儿均行腹腔镜一期手术治疗，术后行病理检查。本次临床回顾性研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会及科研处审批通过，伦理审批号：2021-KY-0901-002。

图1 超声图像，邻近膀胱顶部的脐尿管囊肿，单纯性炎症 图2 CT图像，邻近膀胱顶部的脐尿管囊肿，单纯性炎症

1.2 手术方法 (1)脐尿管囊肿感染：气管插管全身麻醉，留置导尿管，患儿取仰卧位。在脐与剑突连线中点处(脐上3 cm)纵行切开皮肤约5 mm，首先提拉法盲视下穿刺5 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在8～10 mmHg。置入30°腹腔镜，直视下分别在脐水平稍上方平行线与左右锁骨中线交点处穿刺5 mm Trocar。患儿改为头低脚高位，腹腔镜探查，下腹壁正中腹膜外与腹横筋膜间隙可见连接脐部与膀胱的条索样组织及位于近脐端或中部、远端邻近膀胱的炎性肿物，用超声刀或电凝钩打开下腹壁正中囊肿周围腹膜，先向近端游离脐尿管至脐内口并离断，再向远端游离囊肿及脐尿管直至膀胱顶部，完整切除囊肿及与其连接的膀胱顶部的部分膀胱壁，切除浆肌层即可。3-0可吸收缝线连续锁边缝合膀胱壁，并间断加针加固。经尿管向膀胱内注入生理盐水充盈膀胱，排除膀胱漏液。若囊肿与膀胱较近，且局部感染，与膀胱边界不清，可在膀胱空虚状态下，通过囊肿壁与膀胱软硬度的差异探查囊肿下缘，使用插入的尿管了解膀胱顶位置，可注入生理盐水或生理盐水稀释的亚甲蓝溶液充盈膀胱，明确膀胱上缘。脐部纵行切开约1 cm，将标本置入取物袋，以免污染脐部切口；标本较大时，可适当延长脐部切口，自脐部取出。若脐部有瘘口或红肿，楔形切除不健康的脐部皮肤及瘘口皮肤，荷包缝合或间断缝合脐部。(2)脐尿管囊肿感染合并脓肿：麻醉、体位、Trocar位置、气腹压力同上。若术中操作困难，可考虑于右侧中腹部再穿刺一枚3 mm Trocar。腹腔镜探查了解腹腔脓肿位置，了解毗邻脏器及组织、脓肿的形成原因，用超声刀分离大网膜局部包裹的粘连，切除变性坏死的网膜组织，分离时避免损伤肠管及膀胱，用吸引器或钝头分离钳钝性分离脓腔，于脓肿薄弱处钝性分离至出现脓液，及时吸引，彻底吸引出脓腔及腹腔内脓液，沿肿物外壁钝性加锐性游离，将感染的囊肿自腹壁及膀胱外壁游离，利用膀胱空虚、半充盈及充盈状态的转换辨别膀胱与囊肿的界限，膀胱内可注入稀释后的生理盐水亚甲蓝溶液帮助辨认膀胱壁，尽可能完整切除，若感染囊肿局部与膀胱边界不清，为避免损伤膀胱，共壁处可紧邻囊肿内壁游离，分块切除囊肿囊壁。囊肿感染破溃后，囊肿下部可与膀胱两侧壁中下部粘连紧密，需注意保护输尿管。向近端游离脐尿管至脐部并离断。膀胱顶部仍需切除部分膀胱壁组织，切除浆肌层即可，3-0可吸收缝线双层缝合修补膀胱壁。因分离创面较大，止血应严格，术中彻底冲洗及引流腹腔，可改变体位后吸引积液，避免腹腔残余积脓，需仔细检查有无肠瘘、膀胱瘘伴发，防粘连凝胶涂抹于肠管表面，预防粘连性肠梗阻，道格拉斯腔留置橡胶引流管一根。标本取出及脐部处理同上。

2 结 果

本组8例患儿均在腹腔镜下一期完成感染性脐尿管囊肿及脐尿管脓肿切除术，无术中并发症发生，均未中转开放。3例单纯炎症性脐尿管囊肿完整切除，无破溃。4例脐尿管脓肿肉眼下彻底切除。1例脐尿管脓肿因下段与膀胱左侧壁共壁，囊壁炎症反应大，质地脆，无法完整切除，电灼，彻底破坏残留少许内壁的黏膜组织。2例脐部红肿及脐下方瘘管，彻底切除瘘管并行脐部楔形切除及脐部整形术。手术时间75～185 min，中位手术时间137.5(82.5,168)min。术中出血8～40 mL，中位出血量21(10,25)mL。术中均未输血。5例脐尿管囊肿感染合并脓肿形成的患儿，术中留置盆腔引流管，1例于术后第3天拔除，4例于术后第4天拔除。8例患儿均于术后第6天拔除尿管。术后应用广谱抗生素进一步控制感染。其中5例脐尿管脓肿的患儿术后1～3天出现不同程度的发热，体温37.5℃～38.4℃，考虑吸收热，予以对症处理后体温逐渐趋于正常。腹壁及脐部切口术后均愈合良好，无切口感染。患儿术后恢复平稳，未出现肠梗阻、肠瘘、膀胱瘘、脐部红肿渗液等术后并发症，术后住院6～12 d，中位住院时间10(8,12)d。病理诊断均符合脐尿管囊肿炎症及囊肿坏死化脓性炎症改变。术后随访12～62个月，中位36.5(26.8，44.5)个月，随访方式为门诊随访与电话随访。8例患儿恢复顺利，未发现感染、复发、肠梗阻及癌变等，排尿正常，腹部及脐部切口愈合好，1例腹壁切口有色素沉着。

3 讨 论

脐尿管囊肿是最常见的脐尿管残余的病理类型[5]。脐尿管囊肿通常是没有症状的，不易被发现。由于细菌的感染与内容物的不断聚集，导致囊肿感染，囊肿囊腔逐渐变大，先前与脐部、膀胱的闭塞管道会重新交通，感染亦会在腹壁的筋膜平面扩散，可能破溃进入腹膜腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。继而出现急性腹痛或急腹症[11]。本组8例均为感染性脐尿管囊肿，6例腹痛显著，5例表现为腹膜炎。感染性脐尿管囊肿可形成交替性脐尿管窦，交替窦是脐尿管囊肿感染后向解剖上相对薄弱的脐侧穿孔所形成的感染性脐尿管囊肿与脐尿管窦并存的类型。本组2例合并交替性脐尿管窦，表现为脐部红肿及脐部下方的瘘管。如果炎性包块或脓肿压迫膀胱，会有排尿疼痛，或尿频尿急。本组4例有明显的排尿疼痛，1例伴尿频、尿急。脓肿破溃入腹腔后，可侵犯肠管，与肠道形成瘘管[1]。文献报道，症状性脐尿管残余最常见的症状是婴儿期的脐部肉芽肿及较大儿童的腹痛[12]。本组无婴儿期病例，最常见的症状为急性腹痛。

确诊的有症状的脐尿管囊肿需手术切除。诊断上主要依靠超声、CT、MRI、排尿性膀胱尿道造影。超声、CT适于显示脐尿管残余病变[13]。囊肿感染时，平扫加增强的腹部CT能更好地帮助诊断，可从不同切面观察感染囊肿大小、位置及毗邻。如果术前不能确定诊断，行腹腔镜检查既能帮助明确诊断，也能同时进行手术治疗[2]。感染性脐尿管囊肿及脐尿管脓肿需与其他疾病相鉴别，如果存在以下症状：脐下方下腹壁中线压痛性肿物、脐部与下腹壁红肿、反复感染及下腹部腹痛，应考虑脐尿管囊肿感染的可能[14]。

对于感染性脐尿管囊肿，多数学者认为首先应抗感染与切开引流，单纯的引流处理后，复发感染的几率约为30%，手术切除仍是最彻底的治疗方法[15]。有学者认为先引流及抗生素治疗、再行切除的分期手术可明显减少并发症[16]。对于感染性脐尿管囊肿，我们首先予以抗感染治疗，但部分感染较重的患儿尤其脐尿管脓肿破溃入腹腔形成腹膜炎的病例，抗感染治疗及超声引导下穿刺置管引流后效果不佳，症状与感染无明显好转，持续存在。较大的脓肿及炎症扩散的感染，可导致患儿严重消耗，可能引发多器官功能衰竭，甚至危及生命，为及时解除患儿痛苦，避免发生肠穿孔、败血症、感染性休克等更严重的并发症，术前与家属充分沟通后，可行腹腔镜探查及手术治疗。我们选取腹腔镜一期手术，主要借鉴于我们团队采用腹腔镜手术治疗小儿症状性阑尾周围脓肿的成功经验、可靠的腔镜技术及众多学者关于腹腔镜手术治疗小儿阑尾周围脓肿可行、安全的报道[17-19]。腹腔镜技术发展迅速，阑尾周围脓肿已由传统手术的禁忌证变为腹腔镜手术的相对适应证。腹腔镜小儿阑尾切除术操作指南(2017版)[20]提出，腹腔镜阑尾切除术的绝对适应证包括阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎；相对适应证包括病史超过1周、保守治疗效果不满意、腹腔内感染无局限的患儿。阑尾周围脓肿与脐尿管囊肿感染腹腔脓肿形成有相似之处，因此我们将阑尾周围脓肿的腹腔镜成功经验与技术应用于保守治疗效果欠佳的脐尿管囊肿感染及脐尿管脓肿。此外，腹腔镜治疗脐尿管疾病能提供全景影像，视野宽广，更容易确认病变，也可明确脓肿大小及脓肿壁的组成与厚薄，腹腔镜操作范围大，使得手术更容易达到膀胱顶部，可直接进入脓腔操作，吸净脓液，尽可能减少脓液的弥漫扩散，切除病变，术后腹壁瘢痕不明显，切口美观。同时，腹腔镜手术创伤小，术后疼痛轻，患儿术后可早期下床活动。8例患儿腹腔镜下均一期完成手术，无术中并发症发生。术后随访12～62个月，均无膀胱瘘、肠瘘、肠梗阻、脐部切口感染、囊肿复发及脐炎复发等并发症发生。随访结果证实一期手术效果良好，及时解除了患儿的痛苦，避免了二次手术与二次麻醉，节省了再次住院的费用与时间，与此相对，充分切开引流+抗生素+手术的方案会延长住院时间、增加医疗费用、延长患儿的痛苦。刘刚等[21]报道，术前抗生素治疗+腹腔镜手术治疗脐尿管囊肿合并感染的8例成人、3例儿童，治疗效果显著，并发症减少，住院时间缩短。

术中我们发现脐尿管脓肿沿腹膜外间隙扩散，脓肿多与膀胱前壁及膀胱侧后壁紧密粘连，分离较困难，这是手术的难点。腹膜破溃处多有大网膜粘连与包裹。与阑尾炎周围脓肿导致的肠粘连相比，肠管与脐尿管脓肿的粘连相对较轻，分离较简单，考虑原因是脐尿管囊肿为腹膜外位结构，肠管为腹膜内位脏器，有腹膜腔的相对分隔作用。术中可用吸引器或钝头分离钳小心钝性分离肠管，用超声刀或电钩离断大网膜，大网膜炎症反应较重，需仔细止血。术中先探查脓腔位置，打开脓腔，完全吸引出脓液后，先游离粘连较轻的囊肿前壁，再经腹壁下游离囊肿后壁，最后自膀胱外壁分离囊肿，如果感染囊肿局部与膀胱边界不清，为避免损伤膀胱，共壁处可紧邻囊肿内壁游离，分块切除囊肿囊壁，坏死的大网膜组织一并切除。本组8例患儿中3例完整切除囊肿无溃破，4例脐尿管脓肿肉眼下彻底切除，1例残留少许囊壁，电灼彻底破坏残留的少许囊壁内壁黏膜。8例均于连接部膀胱穹隆部袖口状切除部分膀胱壁浆肌层，避免成年后膀胱顶部发生腺癌[11]，切除后经尿管注入生理盐水充盈膀胱，确认无膀胱漏液。6例脐部无红肿，2例因术前反复脐部感染，术中发现脐下有瘘管相连，术中彻底切除脐部下方瘘管及相连的脐部皮肤，预防术后再次出现感染及复发[1]。文献报道[22]，脐尿管残余物治疗的主要问题是预防术后脐尿管感染与晚期恶性病，长期的脐部感染史及脐部瘘口的存在需行脐部切除，脐尿管上皮组织需要充分切除。对于未局限及弥漫性的腹腔内积脓与感染，术中彻底清除脓液及坏死组织，避免残余积脓存在，反复应用温生理盐水冲洗腹腔，至冲洗液清亮，清洁腹腔，可变换体位，吸净腹腔内炎性液及冲洗液，标本放入取物袋经脐部切口取出，以降低脐部切口感染率，脐部感染的不健康皮肤组织及瘘口务必切除。

因该病发病率低，我们诊疗的病例数较少，因此经验有限，报道目的主要是经验交流，以及为该病的治疗提供新的思路与方式，但本研究病例数较少、缺乏对比性研究，后期需进一步深入与完善。我们认为，脐尿管囊肿合并感染应首先积极控制感染，若感染及症状持续存在无好转或出现急腹症、腹膜炎等，为解除患儿痛苦，避免出现更严重的肠穿孔、败血症、感染性休克等症状，完善术前准备后，也可谨慎考虑行腹腔镜手术一期切除感染性脐尿管囊肿或脐尿管脓肿，但在适当扩大适应证的同时需注意禁忌证，保证患儿安全。由于脐尿管囊肿位于下腹部正中腹横筋膜及壁层腹膜之间的特殊解剖部位，如果感染化脓，尤其脓肿溃破，会直接引起腹膜炎症及腹膜化脓性感染，也会直接刺激腹壁肌肉，腹壁疼痛症状可能更加明显，出现腹肌紧张或板状腹的时间相对较早，需尽早治疗。与化脓性阑尾炎等腹腔内感染性疾病相比，脐尿管脓肿导致的腹腔内污染、感染，大网膜、肠管等与病灶的粘连包裹程度往往相对较轻，但与膀胱壁粘连严重，分界不清，病灶与膀胱壁及下腹壁的解剖分离操作相对困难，需对该病有充分认识，谨慎开展此手术，并且需具备熟练的腹腔镜操作技术。术前需全面评估感染期患儿对较长时间的麻醉及较大手术创伤的耐受能力，若患儿病情发现过晚，感染较重出现脓毒败血症及感染性休克等，只能先穿刺引流或切开引流，抗感染治疗，纠正感染与休克，提高麻醉及手术的耐受能力，择期再行根治性手术治疗。