祁海燕,刘晓光
(淮北市妇幼保健院外科,安徽 淮北,235000)
阑尾切除是阑尾炎的首选治疗方法,腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)在治愈疾病的同时,还具有微创与美容的效果,在临床上逐步推广应用[1-2]。LA目前最常用的为三孔法与单孔法。三孔法操作简单、可靠,但穿刺孔数量较多。单孔法需要特殊器材,手术成本增加,且操作时“筷子效应”使操作的便利性下降。为平衡两种方法的优缺点,两孔法在临床上受到关注[3]。本文回顾分析我们为166例患者采用经脐缘两孔法行LA的临床资料,现将经验与体会报道如下。
1.1 临床资料 2017年7月至2020年6月收治166例阑尾炎患者,均拟行两孔法LA,其中男80例,女86例;2~74岁,平均(25.26±16.21)岁;急性阑尾炎127例(包括慢性阑尾炎急性发作23例),慢性阑尾炎16例,阑尾脓肿23例。
1.2 手术方法 麻醉前排空尿液,患者取仰卧位。分别于脐上、下缘做1 cm、0.5 cm切口(图1),常规气腹针穿刺成功后建立气腹,穿刺10 mm、5 mm普通Trocar(图2),患者改为头低足高位,左侧倾斜15~20°。经5 mm Trocar置入腹腔镜,10 mm Trocar置入操作钳,于右下腹游离、寻找阑尾。9号注射器针头内芯穿入7号丝线,针尖处丝线对折(图3),针头经腹壁穿刺带对折的丝线入腹腔,抓钳牵拉扩大对折的丝线成线圈,将阑尾头端套入线圈,悬吊于腹壁(图4)。双极电凝分段电凝阑尾系膜并离断。经腹壁9号注射器针头穿刺带入7号丝线,线尾留在体外,腹腔镜下单器械操作钳打结结扎阑尾根部(图5),结扎线上方约0.5 cm切断阑尾。阑尾经10 mm Trocar取出。
图1 脐上下缘切口 图2 Trocar穿刺后外观
图3 9号注射器针头穿7号丝线 图4 阑尾悬吊
图5 单器械打结
164例患者通过两孔法顺利完成手术,手术成功率98.80%。2例因回盲部粘连重,无法游离暴露阑尾根部,其中1例增加一枚Trocar完成手术,另1例中转开腹。本组手术时间22~95 min,平均(51.02±12.74)min,术后无手术相关并发症发生,患者均治愈出院,住院3~8 d,平均(6.34±1.03)d。术后病理示急性单纯性阑尾炎58例,化脓性阑尾炎61例(其中1例为增加一枚Trocar完成手术的病例),坏疽穿孔性阑尾炎8例(其中1例为中转开腹病例),慢性阑尾炎16例,阑尾脓肿23例。术后切口外观见图6。随访至今,均无阑尾残株炎、粘连性肠梗阻等远期并发症发生。
图6 术毕外观
LA具有微创优势,临床上常用方法包括三孔法、两孔法、单孔法,甚至经自然腔道阑尾切除[4-8],因上述方法各具优缺点,在临床上尚未达成共识,其核心问题是如何平衡手术创伤与安全。三孔法符合手术器械三角排列的特点,操作方便,相对容易掌握,因此临床应用最广,缺点是腹壁穿刺孔数量稍多,创伤及手术成本相应增加。单孔法克服了三孔法穿刺孔稍多的缺点,但因腹腔镜下操作的“筷子”效应,较难掌握,而且,单孔法需要专用Port,价格昂贵,手术成本进一步加大。两孔法折中了上述两种方法的优缺点,在临床应用中受到关注。
两孔法分为:(1)脐部、右下腹穿刺孔法[9-11],脐部穿刺孔置入腹腔镜,经右下腹穿刺孔提出阑尾,于腹腔外处理阑尾系膜并切除阑尾。该法容易导致穿刺孔感染,对于肥胖患儿操作更困难,容易导致阑尾残株炎;也不适于穿孔、坏疽性阑尾炎病例。(2)脐两缘穿刺法,即经脐单部位法[12],文献报道该法需另加特制的穿刺针以辅助提阑尾,Hem-o-lok或圈套器结扎阑尾系膜、阑尾根部,手术成本偏高。我们采用的经脐缘两孔法,是经脐上、下缘建立穿刺孔,属经脐单部位法。我们进行了改良:(1)两枚Trocar之间的距离为1.5~2.5 cm,采用较一次性塑料Trocar细的普通金属Trocar,减少了“筷子效应”。 (2)用9号针头穿丝线入腹腔以悬吊阑尾,无需提拉阑尾的特制穿刺针。(3)利用穿刺入腹的丝线行单器械打结,无需Hem-o-lok或圈套器完成阑尾结扎。因此我们采用的两孔法手术成本低,两个穿刺孔紧贴脐缘,能很好地隐蔽切口,美容效果较好。我们的经验是:(1)使用5 mm腹腔镜,方便在5 mm、10 mm Trocar内切换,10 mm Trocar方便取出阑尾。(2)如果阑尾头端不易暴露,可于阑尾近端系膜戳孔,穿刺入腹的第一根丝线通过系膜孔,再穿刺第二根丝线带出第一根丝线,完成阑尾悬吊。(3)双极电凝离断阑尾系膜安全,容易操作[13-15]。电凝处理系膜尽量靠近阑尾,终末系膜血管易止血,且能使阑尾“裸化”,便于后续的阑尾取出。对于阑尾系膜肥厚者,需多次阶梯式电凝。如阑尾太粗无法经10 mm Trocar取出,可将阑尾放入无菌手套制作的简易取物袋内取出。(4)对于盲肠后位阑尾、盲肠粘连固定、不易游离或阑尾近根部坏疽等,不宜强行此术式,可改行三孔法,甚至中转开腹。(5)阑尾脓肿的治疗体会:腹腔镜阑尾脓肿手术的难点是阑尾根部的结扎。目前对阑尾根部的处理主要有金属夹(钛夹)、塑料夹(Hem-o-lok)、可吸收生物夹等夹闭及圈套器套扎、丝线打结等方法。金属材料存留体内不能被吸收,可能影响术后的磁共振检查,对患者心理也有一定影响;可吸收夹价格昂贵,且偏小,不适于阑尾根部较粗的患者;圈套器套扎阑尾根部不易掌握力度,阑尾炎症较重时,用力过大可能割断阑尾,导致残端处理困难。笔者采用的是腹腔镜下腹腔内单器械打结法结扎阑尾根部,操作简单,尤其适于根部较粗的阑尾脓肿。
本术式亦存在一定的不足:(1)单器械打结有一定难度,需要一定的技术训练。若未掌握这一技术,可采用金属夹(钛夹)、塑料夹(Hem-o-lok)、可吸收生物夹、双手打结等方法处理阑尾根部[16-17]。(2)对于阑尾近根部穿孔的病例,由于阑尾悬吊困难,且只有一把操作钳,操作困难,此时需添加一把Trocar,改为三孔法。对于阑尾脓肿、腹腔粘连重尤其回盲部炎症重、回盲部粘连固定不动、阑尾无法暴露的病例,该术式亦不适用,同样需要改为三孔法操作,甚至中转开腹[18-20]。
笔者体会,采用经脐缘两孔腹腔内单器械打结法行LA,具有手术创伤小、术后康复快、操作相对简单、无需特殊手术器械与耗材、切口隐蔽美观等优点,值得临床推广。对于术中发现阑尾粘连较重、显露困难的患者,应及时改行三孔法甚至中转开腹。