两种微创策略治疗80岁以上胆总管结石患者的对比研究

莫阿里，王三贵，张 桥，张伟桥，陈伟强

(1.广东医科大学，广东 湛江，524023；2.中山大学附属中山医院 中山市人民医院普外一科； 3.东莞市胆囊疾病研究所 广东省东莞市南城医院肝胆外科)

随着人类社会的发展及医疗水平的提高，人类的预期寿命也有了大幅度提升。据《世界人口展望》报告显示，2019年至2050年，全球80岁以上人口的数量将从1.43亿增加至4.26亿，我国也将在人口老龄化方面面临严峻挑战。伴随80岁以上人口数量的增加，超高龄胆总管结石病的发病率也在不断上升[1]。同时，超高龄患者所具有的病程周期长、基础疾病多、病情变化快、手术耐受力差、术后并发症发生率与病死率高的特点，给临床带来了巨大的压力与挑战[2]。在外科手术微创化的今天，随着加速康复外科理念的深入人心，对于超高龄胆总管结石的主要微创策略有[3]：腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)与内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+LC。尽管以往大量研究已证明了两种微创策略在高龄人群中的安全性与有效性，但在临床具体微创方式的选择上仍存在争议，仍是临床需要研究的重点[4-6]。本研究对比分析了我院近年采用不同微创手段治疗的80岁以上超高龄胆总管结石患者的临床指标，以期为临床医生提供有价值的参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年1月至2021年1月中山大学附属中山医院收治的1 046例胆总管结石患者的临床资料，选取符合纳入标准的81例患者，按微创治疗策略分为LCBDE组(n=45)与ERCP组(n=36)。纳入标准：(1)术前经影像学检查，包括腹部B超、腹部CT、磁共振胰胆管造影等明确诊断为胆总管结石；(2)≥80岁；(3)行ERCP或LCBDE，且病历保存完整。排除标准：(1)存在胆总管良、恶性占位性病变；(2)单纯行ERCP检查或保守治疗；(3)术前影像学检查证实合并肝内胆管结石；(4)有胆道手术史。

1.2 手术方法 LCBDE组：行腹腔镜胆总管探查一期缝合(laparoscopic common bile duct exploration with primary suture，LBEPS)+LC。患者取仰卧位，气管插管全麻后四孔法进腹，探查腹腔粘连情况、胆囊大小、胆总管扩张程度等。游离胆囊三角，可吸收夹夹闭胆囊动脉，可吸收夹距胆总管0.5 cm处夹闭胆囊管，夹闭胆囊管胆囊侧并离断，向上游离胆囊，顺行法切除胆囊。电钩纵行打开胆总管前壁约2 cm，置入胆道镜检查肝内外胆管，用高弹网篮取出结石。胆道镜再次确认肝内外胆管无结石残留、胆总管下端通畅。4-0 可吸收缝线行LBEPS。常规于右肝下放置腹腔引流管，观察4～5 d无胆汁样液体引出，且连续两天引流液小于20 mL时拔除引流管。ERCP组：行ERCP/内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)/内镜乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)+内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)+LC。患者取左侧卧位，静脉基础麻醉后，经口插入电子十二指肠镜，先行ERCP(图1)，探查胆总管解剖形态、扩张程度及结石部位、数量、大小等。根据探查情况行EST，采用退刀法，于十二指肠乳头开口11～12点方向逐步切开乳头至近基底部。根据术中情况选择具体取石方式，结石直径≤1 cm时，选用单纯球囊取石术或网篮取石术；结石直径>1 cm时，先行EPBD，再经机械或网篮碎石后取石(图2)。再次胆道造影确认结石无残留，常规行ENBD。病情稳定，患者于术后5～7 d再行LC，这与Ding等[7]的研究基本一致。

图1 ERCP组术中行胆道逆行性造影

图2 ERCP组术中行网篮取石

1.3 观察指标 (1)术前患者基本资料：性别、年龄、胆总管直径、胆总管结石数量、总胆红素、谷丙转氨酶、白细胞、白蛋白、术前合并症(高血压、糖尿病、胰腺炎、冠心病、肺部疾病、脑梗塞、慢性肾功能不全)。(2)围术期相关指标：手术时间(其中ERCP组手术时间为两阶段时间之和)、住院总时间、住院总费用、术后ICU监护情况。(3)手术并发症：消化道出血、胆漏、结石残留、肝脓肿、高淀粉酶血症(术前排除胰腺炎诊断，术后血淀粉酶检测达正常值3倍以上)、肺部感染(术前完善胸片排除肺部感染诊断)。

2 结 果

2.1 术前基本资料的比较

2.1.1 一般资料的比较 本研究共纳入81例患者，其中LCBDE组45例，ERCP组36例；男35例，女46例；最大96岁。两组患者性别、年龄、胆总管直径、胆总管结石数量、术前肝功能指标、术前炎症指标等一般资料具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

续表1

2.1.2 术前合并症的比较 两组患者术前合并基础疾病情况(高血压、糖尿病、胰腺炎、冠心病、肺部疾病、脑梗塞、慢性肾功能不全)差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术前合并症的比较[n(%)]

2.2 围术期相关资料的比较 两组手术时间、住院总费用、术后ICU监护病例差异无统计学意义(P>0.05)；LCBDE组住院总时间短于ERCP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者围术期相关资料的比较

2.3 术后并发症 两组患者在高淀粉酶血症、消化道出血、胆漏、肺部感染、肝脓肿、结石残留等方面差异无统计学意义(P>0.05)，但LCBDE组总并发症发生率低于ERCP组，差异有统计学意义(P<0.05)。ERCP组中3例患者死亡，1例因肺部感染诱发严重心肺功能不全而死亡；2例并发消化道出血、穿孔，最终因感染性休克、全身多器官功能衰竭而死亡。ERCP组发生4例结石残留，均通过二期手术取净结石后顺利出院；6例(16.7%)术后并发高淀粉酶血症，其中5例发生于行EST治疗的患者。LCBDE组中1例患者因术后并发肝脓肿，感染性休克、全身多器官功能衰竭而死亡，无结石残留病例。两组并发症情况见表4。

表4 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

胆总管结石好发于老年人群，且发病率与年龄呈正相关[8]。我国即将步入老龄化社会，在临床就诊中，80岁以上超高龄胆总管结石患者正在逐年增加。随着年龄的增长，高龄患者身体各器官功能逐渐减退，往往伴随较多基础性疾病，如心血管系统、呼吸系统疾病，这些疾病增加了手术风险，影响预后，甚至导致围手术期死亡[9]。Zhu等[10]的研究表明，高龄胆总管结石患者术前合并症发生率为47.8%，且多合并两种或多种基础疾病。本研究81例患者中39例合并基础疾病，占48.1%，与上述报道基本相符。纳入病例中最大96岁，术前合并高血压与脑梗塞，患者行LCBDE+LBEPS+LC，术后康复顺利。

随着外科微创胆道技术与消化内镜技术的发展，目前临床上对于超高龄胆总管结石患者主要采用微创治疗手段[11]，其中LCBDE+LBEPS+LC与ERCP/EST/EPBD+ENBD+LC是应用较为广泛的两种微创策略。两种策略各具优势，LCBDE+LBEPS+LC的优势在于[12-14]：(1)可通过单阶段手术切除胆囊并取出胆总管结石，减少了继发性胆总管结石的发生率；(2)具有处理多发、较大胆总管结石的能力；(3)术中行LBEPS，有效避免了留置T管引起的并发症；(4)与ERCP/EST+LC相比，不牵涉Oddi括约肌，保证了Oddi括约肌的完整性与生理机能。ERCP/EST/EPBD+ENBD+LC的优势在于[15-16]：(1)手术创伤较小，能快速有效清除胆道结石，尤其直径小于10 mm的胆总管结石，具有良好的取石效果；(2)对于高龄患者，术中放置鼻胆管引流，可快速解除胆道梗阻，降低胆道压力，同时术中若有病情变化可随时终止手术，提高了手术安全性；(3)对于手术或内镜取石后残留、复发的复杂性结石，可行ERCP多次取石。目前临床上对于未合并胆囊结石的高龄胆总管结石患者，ERCP术后是否需进一步行LC尚存有争议。Costi等[17]认为，对于80岁以上的超高龄胆总管结石患者，ERCP取石后仍需积极行LC。因胆总管结石临床上以继发性胆总管结石居多，而胆囊结石形成及下移至胆总管被认为是继发性胆总管结石的主要原因[18]。因此，我们的经验是，ERCP术后病情稳定的超高龄胆总管结石患者，应争取早日行LC，以减少继发性胆总管结石的发生。

本研究回顾性分析了我院近年微创治疗的80岁以上超高龄胆总管结石患者的临床资料，手术均由腹腔镜、内镜经验丰富的主任医师施术，两组患者术前基本资料具有可比性，术前合并基础疾病情况差异无统计学意义。LCBDE组住院总时间优于ERCP组，这与蒋亚新等[19]的研究结论一致，考虑单阶段治疗策略节省了分阶段治疗的住院时间；此外，高龄患者依从性较差，LCBDE组采用LBEPS，减少了患者的应激反应，避免了导管不良事件的发生，也利于术后快速康复[20-21]。ERCP组总并发症发生率高于LCBDE组，差异有统计学意义(P<0.05)。Fritz等[22]一项不纳入年龄因素的Meta分析显示，ERCP/EST相关总并发症发生率为4.0%～11.2%，以高淀粉酶血症、穿孔、出血、结石残留为主；LCBDE相关总并发症发生率为4.0%～16%，以胆漏、结石残留为主。本研究中，ERCP组总并发症发生率为52.8%，明显高于既往研究，这一结果考虑与本研究所纳入的病例均为80岁以上超高龄患者且术前合并多种基础性疾病有关。本研究中高淀粉酶血症、肺部感染是ERCP组两种主要并发症，其中6例患者并发高淀粉酶血症，5例术中行EST，考虑EST操作破坏了Oddi括约肌功能，且术后出血、水肿，进一步增加了胰管及胆道的压力，造成术后高淀粉酶血症；6例肺部感染均发生于LC术后，可能与高龄患者经历两次手术打击及呼吸机相关性肺炎相关，其中1例因肺部感染诱发严重心肺功能不全而死亡。此外，ERCP组4例患者结石残留，术中留置ENBD，3例通过二期ERCP、1例通过LCBDE取净结石。LCBDE组总并发症发生率为8.9%，考虑到本研究所纳入患者的年龄因素，其结果略优于既往研究，这也与腹腔镜设备的发展与临床医师技术、理念的提升密切相关；1例患者术后并发肝脓肿，考虑细菌经胆管逆行感染所致，因多器官功能衰竭死亡；LCBDE组无结石残留发生。

本研究也存在一定的局限性：(1)作为回顾性分析可能存在选择偏倚，以后的研究可采取完全的随机对照研究。(2)既往多项研究证实[23]，ERCP应用于老年患者是安全、有效的，但本研究中ERCP组显示出较高的并发症发生率与结石残留率，今后的研究仍需进一步增加病例数，探寻原因，作出相关性分析。(3)本研究为小样本单中心研究，不能完全排除结果存在偶然性的可能。

综上所述，在80岁以上超高龄胆总管结石患者中，应用LCBDE+LBEPS联合LC的微创治疗策略，在有效缩短住院总时间的同时，明显降低了并发症发生率，是安全、有效的，值得在具有一定腹腔镜基础的医院推广。