腹腔镜超声对于胆囊切除术中同期治疗胆道结石决策的价值

杨 针，林一鹏，卢 鹏

(中国人民解放军总医院海南医院肝胆外科，海南 三亚 572011)

胆囊结石(gallbladder stone, GS)合并胆总管结石(common bile duct stone, CBDS)可致重症胆管炎、胰腺炎等严重并发症。腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)是GS合并CBDS或肝内胆管结石的常用治疗方法[1-2]。近年来腹腔镜超声(laparoscopic ultrasonography, LUS)逐渐应用于腹部手术，可发现术前未明确的病变并可辅助术前制定或术中调整手术方案。本研究观察LUS用于制定胆囊切除术中同期治疗肝内胆管结石及CBDS决策的价值。

图1 胆囊切除术中LUS所见 A、B.以LUS辨识肝十二指肠韧带内各结构，LUS探头垂直于肝十二指肠韧带纵轴(A)，超声声像图显示胆总管、门静脉等(B)； C、D.以LUS扫查胆总管末端，此时LUS探头旋转至肝十二指肠韧带背侧(C)，超声声像图显示胰腺段胆总管及其内的结石(D，箭示结石) (G：胆囊；B：胆总管；D：十二指肠；PV：门静脉；A：肝动脉；L：肝脏；P：胰腺)

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月—2021年12月53例明确诊断胆道结石并接受择期腹腔镜手术患者，其中男23例、女30例，年龄35～78岁、中位年龄63岁；53例术前均接受腹部超声检查，43例接受腹部CT检查，30例接受MR胰胆管造影(MR cholangiopancreatography， MRCP) 检查；术中均接受LUS，并至少符合下列标准中的1项：①超声提示胆囊多发结石；②术前影像学检查明确提示或疑诊CBDS；③术前影像学检查发现胆总管直径>8 mm；④术前直接胆红素、碱性磷酸酶或谷氨酰转肽酶中的至少1项高于正常值；⑤因伴肝内胆管结石而同时行腹腔镜下病变部分肝脏切除术。患者术前均签署知情同意书。排除无法耐受手术及入组前已接受经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)胆总管取石术者。

1.2 仪器与方法 采用Hitachi Aloka α5彩色多普勒超声仪，腹腔镜专用探头，型号UST-5536-7.5，频率44 MHz；或BK5000彩色多普勒超声仪，腹腔镜专用探头，型号9066，频率44 MHz。

全麻后使患者处于头高脚低位，于剑突下置入12 mm一次性Trocar穿刺器(强生)作为主操作孔，以备置入及操作LUS探头。术中常规解剖胆囊三角并确认胆囊管无误后，以结扎夹夹闭胆囊管，行LUS扫查；发现肝内胆管结石时行病变部分肝脏切除术，完全离断病变肝脏组织后，再以LUS扫查肝外胆道；发现胆总管结石时，切开胆总管前壁，以胆道镜探查取石，之后缝合关闭或放置T型管缝合固定；最后完整切除胆囊。在切开胆总管前行LUS(图1)，具体扫查步骤如下：将探头置于胆囊管与胆总管汇合部之右侧，辨认“门管三联”结构后，按顺序向头侧和足侧旋转探头，连续扫查胆囊管汇入胆总管处、肝总管、左右肝管及胆总管全程[3]。根据术中LUS判断胆总管有无结石及胆总管直径，以决定是否同期行LCBDE。

2 结果

53例均手术成功， LUS扫查胆囊结果与术中及术后所见相符，LUS诊断准确率100%(53/53)；术中LUS检查时间为2～10 min，平均(4.41±1.91)min。

53例中，术前腹部超声正确诊断45例，准确率84.91%(45/53)；腹部CT正确诊断37例，准确率86.05%(37/43)，MRCP正确诊断27例，准确率90.00%(27/30)。

24例术前诊断为单纯GS，其中19例术中LUS诊断与术前相符而仅行胆囊切除术；5例术中LUS诊断为GS合并CBDS，包括3例术前疑诊CBDS、2例术前未考虑CBDS，均同期行胆囊切除术+LCBDE。25例术前诊断为GS合并CBDS，其中23例术中LUS诊断与术前相符，同期行胆囊切除+LCBDE；2例术中LUS检查未发现CBDS，仅行胆囊切除术，术后影像学复查发现原CBDS表现消失，考虑术前或术中麻醉后结石排入肠道。4例术前诊断为GS合并肝内胆管结石，3例术中LUS诊断与术前相符，行胆囊切除术+部分肝脏切除术； 1例术中LUS检查发现CBDS，行胆囊切除术+部分肝脏切除术+LCBDE。

3 讨论

GS合并CBDS约占所有GS患者的5%～20%[4-5]，如处理不当或不及时，可能导致一系列严重并发症，故早期诊断和及时有效处理结石是改善预后的关键。胆囊切除术是治疗GS的主要方法；而对于CBDS的治疗原则为尽量清除结石、解除胆道梗阻。

经腹超声是诊断GS、CBDS的常用影像学手段，但受较多因素影响，如腹壁、腹部脂肪及胃肠道内气体遮挡等。MRCP是非侵入性诊断CBDS的敏感度和特异度均较高的方法[6]，但易漏诊较小结石，且检查价格较高、检查时间较长。文献[7-8]报道，内镜下超声对于CBDS的诊断效能较高，甚至优于MRCP；但其为侵入性检查方法，较难普遍开展；且高频超声尽管诊断胆道系统结石的敏感度高，但需克服超声波反射路径上的一系列干扰。LUS可弥补经腹超声的上述不足，具备常规超声的优点，能高频、高清成像，贴近胆总管实施无干扰检查，还可于术中实时成像，术者可根据术中LUS所见明确诊断病变并据以调整手术方案。本研究中53例胆囊结石患者均于腹腔镜术中接受LUS并成功切除胆囊，对部分病例根据LUS所见完善诊断并调整了治疗方案，术中LUS诊断准确率达100%(53/53)。

胆囊内或肝内胆管结石排入胆总管形成继发性结石是导致CBDS形成的最常见原因[9-13]；术前明确诊断GS是否合并CBDS，可有效避免术后残留CBDS和不必要的胆总管探查[4,14]。本组术前诊断为单纯GS的24例患者中，5例经术中LUS检查后调整诊断为GS合并CBDS，其中2例无论是术前肝功能检查还是影像学检查均无证据提示CBDS；4例术前诊断为GS合并肝内胆管结石患者中，1例经术中LUS诊断为合并CBDS；对以上3例均行同期胆囊切除术+LCBDE。GS合并CBDS的原因考虑为术前或术中GS或肝内胆管结石排入胆总管。全麻手术过程中，部分患者的CBDS可能排入十二指肠腔内，原因可能在于全麻导致Oddi括约肌松弛。本组术前诊断的25例GS合并CBDS患者中，2例术中LUS检查未见CBDS而免于不必要的LCBDE，术后复查影像学亦未见CBDS征象，考虑为全麻后CBDS排入十二指肠所致。

综上所述， LUS有助于制定胆囊切除术中同期治疗肝内胆管结石及CBDS决策，并可及时完善诊断、调整术式并辅助实施手术。但本组病例数相对较少，且LUS检查具有操作者主观依赖性，有待累积更多病例进一步观察。