术中超声用于腹部外科手术研究进展

王彦冬，经 翔

(天津市第三中心医院超声科 天津市重症疾病体外生命支持重点实验室 天津市人工细胞工程技术研究中心天津市肝胆疾病研究所，天津 300170)

术中超声(intraoperative ultrasound， IOUS)通过将特制的高分辨率(5～10 MHz)探头直接或间接放置于目标器官表面进行扫查，不受骨骼、软组织及胃肠气体等干扰，可无盲区、无死角提供实时高清晰影像，显著提高对微小、隐匿病变的诊断率，包括1～2 mm 血管病变[1]，帮助判断病变与周围管道结构的空间关系、确定手术切除范围，提高手术安全性[2]，尤其在手术牵拉、器官移位导致病变位置发生改变，使术前定位不足以供参考时。目前IOUS已广泛用于肝脏、乳腺、血管、脑与脊髓等手术中，被称为“外科医生的第三只眼”[3-7]。在开腹或腹腔镜手术中适时、合理地运用IOUS，可有效辅助调整手术方案及改善预后。本文就IOUS用于腹部外科手术的研究进展进行综述。

1 肝脏外科领域

1.1 识别肝内微小病灶 手术切除是临床治疗肝脏恶性肿瘤的首选方法，而切除是否彻底是影响术后肿瘤复发及患者远期生存的关键因素。IOUS有助于确定肝癌真实界限。文献报道[8-9]，肝脏外科手术中使用IOUS可致16%～25% 病例术前规划方案发生改变。微浸润是影响肝癌获得根治性切除(R0)的重要影响因素，而IOUS定义的肝癌微浸润与组织学结果高度一致[10]，被视为术中检出肝脏微小病变的金标准[2-3]，有助于实现彻底治疗。SCAIFE等[11]对比250例接受肝切除术或局部消融治疗患者的增强CT和IOUS，发现IOUS于其中67例检出更多病灶，而增强CT低估了8例病变浸润范围。对于IOUS难以定性的等回声、边界不清或微小病变，术中超声造影有助于鉴别，其诊断微小病变的特异度(94.1%)高于MRI(47.1%)及IOUS(68.8%)[12]。

1.2 识别肝内管道，引导精准切除 肝脏手术中，准确识别肝内管道极为重要。术中通过IOUS仔细识别并确定血管及胆管起源位置和走行方向，有助于确定拟切除或必须保留的管道；必要时通过标记其在肝表面的投影位置指导手术，或术中同时进行识别和游离管道，可实现精准切除[2,9]；如以 IOUS标记肝静脉在肝脏表面的投影线可指导施行标准半肝切除或肝叶切除，还可实时判断血管是否为肝静脉[8-9,13]。另外，肝内重要管道结构存在变异、尤其近肝门部变异，在很大程度上影响选择肝切除术式；术中再评估肝脏重要管道结构是否存在变异对实施精准肝切除术极为重要。IOUS可通过连续追踪血管、胆管的起源及走行而辨识管道变异部位和类型等，有助于及时调整手术方案[13]。

肝癌常伴肝硬化，肝脏贮备功能下降，术中切除肝组织过多可致术后发生肝功能不全甚至肝衰竭；术中应在尽可能彻底切除肿瘤的同时最大限度地保留残肝功能[14]。MAKUUCHI等[15]提出门静脉染色后规则性肝段切除术，以IOUS引导向荷瘤门静脉属支内注射美蓝或靛青绿染色剂，使荷瘤肝段染色，沿染色边界切除目标肝段，可在尽量保留残肝功能的同时一并切除该处潜在微小癌灶和瘤栓。国内更多应用吲哚菁绿(indocyanine green， ICG)荧光成像，其于肝表面及实质内的染色更为确切、持久，且无美蓝染色具有易洗脱、持续时间短及染色边界不易识别的缺点[16-18]。切除肝脏后，还可利用ICG从胆道排泄的特点较敏感地检测是否存在微小胆漏[17-18]。有学者[19]以IOUS引导、射频辅助肝切除(Habib技术)实施精准肝切除，在IOUS引导下采用多极射频装置对拟离断肝平面进行消融，封闭断面内所有管道，再沿凝固坏死带切除肝组织，以减少术中出血，且无需阻断入肝血流，可避免肝门阻断可能带来的缺血再灌注损伤。

2 胆道外科领域

2.1 辅助肝胆管结石手术 IOUS可确定结石数目、位置、类型、大小等及胆管扩张或狭窄范围，评估肝门部胆管汇合情况，指导选择正确离断点，保证彻底清除病变胆管，避免损伤保留胆管[8,13]。IOUS对于肝胆管结石具有极高检出率，可识别直径小于1 mm、尤其是术前影像学无法识别的微小结石[20]；检出肝胆管结石的敏感度约76%～100%，特异度约96.2%～100%[21]。越为复杂的胆道手术，越能够体现出IOUS的应用优势，对于术中视诊、触诊不清的结石，IOUS可精确定位，指导切开肝实质和靶胆管取石[20,22]；也可经切开的胆总管或肝离断面胆管残端引导纤维胆道镜取石或钳取石，实时监测取石过程，缩短手术时间[23-24]。

2.2 辅助胆管肿瘤切除术 IOUS更利于观察胆道肿瘤细节，判断肿瘤来源、梗阻部位及程度；可清晰显示胆管壁层次是否被破坏，评估肿瘤横向及纵向侵犯程度以决定手术离断的最精确部位，既能彻底切除病变胆管，保证获得R0切除[25]，又能最大限度保留正常胆管，便于后期胆管-胆管吻合重建或胆肠吻合；术后可即刻确认手术效果，判定有无肿瘤残留[2,21]。MORTENSEN等[26]研究认为IOUS可将不必要的胆管肿瘤探查手术减少到3%以下。

2.3 判断胆管损伤 肝胆手术中可能导致胆管损伤，若关腹前未及时发现并处理，术后可能发生胆漏和感染，需反复置管引流或二次手术修复，甚至危及患者生命[18,27]。IOUS未被应用前，胆道造影是术中判断胆管损伤的唯一方法[28]，但其操作复杂、耗时较长、存在辐射，且本身为有创操作，存在因插管造成胆管损伤的可能。IOUS操作简便、重复性好、无辐射，可弥补术中胆道造影的不足，还可评估和判断胆管解剖变异，为避免术中损伤胆管提供参考。HUBLET等[29]研究表明，IOUS判断胆管损伤的效能优于胆道造影，敏感度分别为100%及96.9%、特异度分别为100%及99.2%，操作失败率分别为1.0%及5.1%。

3 胰腺外科领域

3.1 用于胰腺癌切除术 胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，根治性切除是治疗胰腺癌的首选方法。术前影像及术中探查对于评估能否采用手术切除具有重要作用，但对于诊断微小肿瘤、隐匿病灶、淋巴结转移及血管侵犯等仍存在一定局限性[30]，IOUS可发现二者遗漏的病变，更准确地对胰腺癌进行TNM分期，评估肿瘤的可切除性。SIBINGA MULDER等[31]的前瞻性队列研究显示，IOUS改变了61%的胰腺癌手术策略，评估血管侵犯准确率高于术前影像(89%vs.74%)。有学者[32]报道IOUS对于胰腺内小病灶(直径≤2 cm)检出率、判断门静脉侵犯的敏感度及特异度均高于术前影像(超声、增强CT及血管造影术)。此外，IOUS对胰腺周围及肝十二指肠韧带区的异常淋巴结具有较高的显示和鉴别能力，可指导淋巴结清扫[33]。

3.2 辅助介入治疗胰腺癌 对于无法手术切除的胰腺癌，可行IOUS引导下消融或放射性粒子植入等，以改善患者症状，延长其生存期。LI等[34]以IOUS引导125I粒子植入治疗50例晚期胰腺癌患者，术后化疗组和非化疗组平均总生存期为14个月和11个月，40例患者疼痛明显改善。另一项以IOUS引导冷冻消融联合125I粒子植入治疗晚期胰腺癌的研究[35]结果显示，术后患者6、12、24及36个月生存率分别为94.9%、63.1%、22.8%及9.5%。

4 胃肠外科领域

胃肠神经内分泌肿瘤临床表现多样，缺乏特异性。IOUS对于检出和诊断多发内分泌瘤具有独特优势，敏感度达90%[36]。NORTON等[37]根据IOUS检出微小十二指肠胃泌素瘤与否决定是否行十二指肠切除术，大大节省了手术时间。

5 小结

IOUS简便、灵活、实时、高分辨率的优势在腹部外科领域得到充分发挥，为术中优化手术方案、提高治疗效率及降低并发症提供巨大帮助，为现代腹部外科手术的发展开拓了更广阔的空间。随着超声弹性成像、三维可视化、融合导航及超声造影等技术的进步，IOUS将获得更为深入、广阔的发展空间。