针灸治疗肠易激综合征作用机制研究概况

潘灿妮，韦小芳，吴苗苗，刘景洋

（1.广西中医药大学2019级硕士研究生，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种功能性肠病，表现为反复发作的腹痛，与排便相关或伴随排便习惯的改变，典型的排便习惯异常可表现为便秘、腹泻，或便秘与腹泻交替，同时可有腹胀、腹部膨胀的症状［1］。最新共识指南认为IBS是多因素起源，遗传因素、饮食因素、胃肠道动力异常、内脏高敏感、脑-肠轴调节异常、肠道感染和免疫因素、精神心理因素等均认为是诱发IBS发病的诱因［2］，IBS全球发生率为1.1%～35.5%，其中亚洲国家的平均发生率为9.6%［3］。

根据IBS的临床表现与体征，将其归于中医中的“腹痛”、“泄泻”、“久泄”“便秘”“肠郁”等几个肠胃疾病范畴。早在《黄帝内经》里面就有针灸治疗腹痛、泄泻的记载，如《灵枢·邪气藏府病形》云“飧泄，大肠痛，巨虚上廉主之”。针灸具有整体调节和双向调节的特点，在治疗功能性胃肠病中得到了广泛应用［4］且在治疗IBS已有相关研究证明针灸从胃肠运动［5］、内脏高敏反应［6］、肠道菌群［7］、脑-肠轴［8］、神经内分泌系统、免疫系统［9］等方面调节肠易激综合征的相关症状，现将近年来针灸治疗IBS的研究综述如下。

1 针灸对IBS肠道动力、内脏敏感性的作用

内脏高敏性主要表现为痛觉过敏或痛觉超敏，机体各部位痛阈值明显下降，对生理或病理刺激均会产生不适感或强烈反应，进而导致痛阈值逐步降低，形成内脏-躯体相关性牵涉痛，内脏高敏性被认为是腹泻型肠易激综合征的关键病理生理基础之一［10］；肠道动力紊乱表现为肠道平滑肌收缩异常而导致的腹泻、便秘等，是引起肠易激综合征的重要病理基础［11］，近年来逐渐受到医学界的重视，并成为IBS发病机制研究的热点。

覃颖等［12］比较电针合谷和足三里穴对IBS大鼠肠道敏感性和肠道动力的影响，探讨其效应差异及相关机制，发现电针合谷、足三里穴能有效调节IBS模型大鼠肠道高敏感性和动力异常，改善腹痛和腹泻的症状，且合谷穴治疗腹痛即肠道敏感性的效果更佳。吉毛先等［13］观察电针天枢和大肠俞对肠易激综合征（IBS）大鼠的肠道压力值和敏感性的影响，并探讨其效应差异及相关机制，发现电针天枢、大肠俞穴均能调整IBS大鼠肠道动力和敏感性，且电针天枢穴的调节效应优于大肠俞，其机制可能与调整结肠内M3受体和5HT3A受体表达有关。陈茜等［14］将61例脾虚型IBS-D患者随机分为治疗组31例（采用针刺配合隔盐灸治疗）对照组（口服马来酸曲美布汀片治疗）30例，经治疗后治疗组在各项内脏高敏感性脑肠肽指标（5-HT、CGRP及CRF）均较对照组减低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。徐万里等［15］通过动物实验研究发现低频耳电针通过调节下丘脑CRF、CRF1R、CRF2R、NESFATIN-1，以及远端结肠5-HT4R的MRNA表达缓解内脏高敏感大鼠的内脏敏感性。

2 针灸对肠道菌群的作用

肠道菌群是微生物栖息在肠道的一个复杂的生态系统的总称。在人的肠道里，这个生态系统包括1000个以上的微生物种类，由1014个细胞组成［16］。肠道菌群对维护个人健康，包括胃肠道的正常功能是必不可少的。目前有大量文献研究表明IBS患者存在肠道菌群失调，双歧杆菌和粪杆菌属明显减少，而肠杆菌、拟杆菌、乳杆菌明显增多，导致肠道运动改变、脑肠轴改变、肠道黏膜通透性增加、内脏敏感性增加，而通过其代谢产物如脂肪酸、色氨酸、神经递质可以影响脑功能，产生抑郁和焦虑等［17-18］。目前针灸对肠道菌群的研究主要集中在两方面：一是调整肠道菌群的数量和比例，以恢复其稳定性；二是通过促进肠道菌群和脑-肠轴（脑-肠肽）之间的相互作用改善胃肠动力障碍，并通过降低促炎细胞因子的水平抑制炎症反应，从而改善肠黏膜屏障功能［19］。

王茜等［20］观察针灸治疗肠易激综合征效果及对肠道菌群指标影响，选取肝郁脾虚型易激综合征患者120例随机分为对照组（马来酸曲美布汀片治疗）60例和治疗组（在对照组的基础上予针灸治疗）60例，对照组和治疗组临床总有效率分别为78.18%、89.29%，且治疗组双歧杆菌、乳酸杆菌数量和双歧杆菌/大肠杆菌比值较对照组高，大肠杆菌数量较观察组下降幅度大差异有统计学意义（P＜0.05）；李旗等［21］观察浮针纠正患者肠道菌群失调是否有效，选取轻中度IBS-D60例患者，随机分为对照组30例（常规干预基础上给予复方谷氨酰胺肠溶胶囊治疗）和治疗组30例（常规干预基础上采用浮针疗法治疗），治疗后两组患者双歧杆菌、乳杆菌、拟杆菌数量均多于治疗前（P＜0.05）；对照组患者肠杆菌数量少于治疗前（P＜0.05）；但治疗组患者双歧杆菌数量少于对照组，肠杆菌数量多于对照组。魏晓松等［22］观察东垣针法联合双歧杆菌乳杆菌三联活菌片治疗腹泻型肠易激综合征的疗效及对肠道微生态的影响，发现东垣针法联合双歧杆菌乳杆菌三联活菌片能明显改善腹泻型肠易激综合征患者的胃肠道症状及及生活质量，可以促进正常菌群生长、抑制非正常菌群繁殖。

3 针灸对IBS脑肠轴的作用

脑-肠之间存在着一个复杂的神经-内分泌网络，这个网络将脑与胃肠道联系了起来，故被称为脑肠轴。脑肠轴是胃肠道功能与中枢神经系统相互作用的双向调节轴［23］。脑肠肽是指在胃肠道和脑中双重分布的肽类统称，目前已发现的50多种胃肠肽中，至少有20多种也分布于脑中［24］。脑肠肽作为脑肠轴中重要的因子，在脑肠轴各个环节中起着重要的调控功能作用［25］，这些脑肠肽不仅存在于胃肠道内，也存在于中枢神经系统中，它们一方面作为激素调节和影响于外周的器官，另一方面作为神经递质或调质作用于胃肠道感觉神经末梢或平滑肌细胞的相应受体，从而起到对胃肠功能的调控作用［26］。与IBS发病密切相关的脑肠肽有多种，本文主要从5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、P物质（Substance P，SP）、促肾上腺皮质激素释放因子（Corticotrophin Releasing Factor，CRF）、血管活性肠肽（Vasoactive Intestinal Peptide，VIP）、生长抑素（Somatostatin，SS）方面入手，探讨脑肠肽在IBS发病中的重要作用。

3.1 血清5-HT

5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）是“脑-肠”轴中重要的神经递质，调节着胃肠道运动和内脏感觉，且5-HT几乎参与了所有IBS的病理生理过程［27-28］。顾文［29］探讨穴位敷贴联合针刺治疗腹泻型肠易激综合征的临床疗效以及对血清5-HT、IL-8的影响，发现穴位敷贴联合针刺治疗能够通过降低患者血清5-HT、IL-8水平，减轻肠道炎症反应，减弱内脏高敏感性，调节脑肠轴的失衡状态。李永春［30］观察针刺调理脾胃升降法对肠易激综合征脾虚型泄泻患者中的血清脑肠肽，发现针刺调理脾胃升降法可使患者血清血管活性肠肽及5-HT含量降低，说明针刺对肠易激综合征脾虚型泄泻患者血清脑肠肽水平调节作用显著。

武小利等［31］探讨电针对便秘型肠易激综合征（IBS-C）模型大鼠血清及结肠中降钙素基因相关肽（CGRP）和五羟色胺（5-HT）表达的影响，发现电针四单穴组方可有效改善IBS-C大鼠内脏敏感性，并能调节大鼠血清及结肠中5-HT和CGRP表达水平。

3.2 血管活性肠肽（VIP）、血清丘脑组织中（SP）、生长抑素（SS）

VIP是由28个氨基酸残基组成的多肽，在胃肠道内主要分布于神经丛以及平滑基层，舒张平滑肌，还可通过调节胃酸、消化酶、胆汁酸分泌而影响肠道化学屏障［32-33］。SP为由11个氨基酸组成的多肽，在胃肠道和中枢神经系统中含量最多，其为胃肠道和运动神经元兴奋递质，可以增加胃肠道蠕动，促进平滑肌兴奋及蠕动，加强结肠推动［34］。SS是一种抑制性多肽，为近年研究和应用较多的胃肠激素［35］。陈霞等［36］观察艾灸对腹泻型肠易激综合征（IBS-D）模型大鼠结肠及下丘脑组织中P物质（SP）、血管活性肠肽（VIP）表达的影响，发现艾灸天枢、上巨虚穴可降低IBS-D模型大鼠结肠及下丘脑组织中的SP、VIP表达水平，从而延缓痛觉传递、减轻炎症反应、调节胃肠功能紊乱，这可能是艾灸治疗IBS-D的作用机制之一。

刘美荣等［37］研究针刺足三里、太冲对腹泻型肠易激综合征大鼠胃肠激素SS、SP的影响，发现回肠SS、SP表达异常可能是IBS-D的致病因素之一，针刺足三里、太冲可以通过调节局部肠道SS和SP的功能来治疗肠易激综合征。郑苏等［38］观察电针足三里对肠易激综合征模型大鼠肠系膜微循环、内脏敏感性、胃肠功能及CGRP、SP、VIP的作用，发现电针可以提高IBS大鼠内脏敏感性，扩张肠道微循环管径，加快血流循环，调节血浆中的SP、VIP和CGRP含量，缩短次排出活性炭黑便所需时间和减少收缩波个数，从而发挥治疗作用。综上，针刺可以通过调节SP、SS、VIP小分子物质从而对IBS有良好的治疗作用。

3.3 脑肠神经肽Y（NPY）、降钙素基因相关肽（CGRP）

NPY主要参与胃肠分泌和吸收，抑制肠液和胰液分泌，抑制胃肠道运动，具有促伤害和抗伤害双重功能，这取决于不同NPY受体的激活或抑制，当Y1受体被激活或（和）Y2受体被抑制时，显示镇痛功能，反之显示促痛功能［39］。CGRP是一种强大的内源性血管扩张物质，能够抑制大部分的胃肠道运动，不仅能够介导痛觉的产生及痛觉过敏，还能调节胃肠的运动功能，在内脏疼痛的调节中起重要作用［40］。作为神经调节介质，CGPR可通过调节局部血流、平滑肌收缩、肥大细胞脱颗粒等改变内脏感觉的传入信号，这可能是导致IBS肠道动力异常和腹痛的原因［41］。

王慧芹等［42］用针刺疗法联合中药治疗腹泻型肠易激综合征（肝郁脾虚证），总有效率治疗组（88.89%）明显高于对照组（80.00%）（P＜0.05），说明针刺疗法联合中药治疗腹泻型肠易激综合征（肝郁脾虚证）患者临床疗效显著，可以有效改善患者临床症状，并降低患者外周血中5-HT、NPY、CGRP。司原成等［43］探讨针刺对肠易激综合征（D-IBS）脑肠神经肽NPY及PAR4的影响，发现针刺显著改善D-IBS的腹泻指证，通过调控脑肠神经肽NPY和PAR4等关键因子达到缓解治疗的目的。裴丽霞等［44］观察针刺对便秘型肠易激综合征（IBS-C）患者血浆中神经肽Y（NPY）水平的影响，从脑－肠轴的角度阐述针刺治疗IBS-C的效应机制发现针刺可显著改善IBS-C患者的临床症状，针刺能明显降低患者血浆NPY水平，缓解腹痛与腹部不适程度，表明针刺对IBS-C患者血浆脑肠肽水平的良性调控作用可能是其治疗本病的效应机制之一。以上研究结果提示针刺可能通过调节NPY、CGRP的水平从而对IBS产生疗效。

4 针灸对胃肠道感染、免疫和精神心理因素的作用

IBS患者存在免疫细胞和炎症介质异常的低度炎症状态，有研究表明这可能是由于固有免疫和适应性免疫反应的异常刺激导致的IBS患者黏膜和全身免疫反应失调［45-46］。冉国平等［47］通过制备IBS-D大鼠模型进行实验研究，证实电针可改善IBS-D体重增长率，亦可降低结肠黏膜组织炎性因子含量亦有一定的功用。李萍等［48］探讨电针大肠俞穴调节腹泻IBS小鼠结肠组织中相关炎性因子的表达及对内脏痛敏的缓解效应证实大肠俞能有效改善D-IBS小鼠内脏痛敏，并有效改善D-IBS小鼠肠道炎性因子含量，其镇痛效应可能与炎性因子相关。

针灸疗法能够双向调节消化系统及中枢神经系统，同时改善患者胃肠道症状及精神心理症状［49］。研究表明，针刺能够对大脑脑区活动产生影响，磁共振脑功能成像显示，针刺时大脑各个脑区可以产生不同的信号变化。胡霞等［50］观察针灸对肠易激综合征模型大鼠心电活动的影响，并探讨其作用机制发现针灸能够降低肠道炎症水平，有效调节自主神经系统，对心率变异性有一定的影响，并且针刺和艾灸配合治疗效果优于单纯使用针刺或艾灸干预。

5 小 结

针灸疗法治疗IBS-D具有良好的临床疗效，远期效应显著，安全性高，复发率低。总结其主要作用机制为：①通过交感神经调节肠道应激反应，调节肠道功能和肠道运动；②通过神经内分泌途径影响其他神经递质的分泌，其中一条途径即通过脑-肠轴有效调节脑肠肽如P物质（SP）、血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）、生长抑素（somatostatin，SS）、5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）等的分泌。并对机体进行双向的良性调节，扶正兼驱邪。

目前中医认为IBS-D发病主要与肝郁气滞、脾虚湿盛及肠腑传导失司相关，针灸以调肝理气、运脾化湿以及疏通经络等达到治疗效果，而在西医方面，多对肠道动力、内脏高敏感性、脑肠肽、神经系统、免疫系统及精神心理因素等多方面调节，通过选取与疾病相关的指标来研究针灸过程中疾病的病理生理变化，而该变化可能是由于穴位特应性引起的，也可能是不同针法、不同配穴引发的一系列改变。但在针灸法治疗的临床观察和实验研究中亦存在不足：①针灸治疗IBS在中医基础理论导下进行辨证论治，在此基础上应用现代技术研究其作用机制，但是在研究过程中，缺乏对辨证施治及统一的针灸疗法诊疗方案和操作规范，比如针刺的疗程，针刺的手法、时间等具体的量化标准及临床观察指标等方面。②针灸包括理法方穴术五部分，而手法作为针刺的重要组成部分，文献中对手法操作研究较少，而且中医辨证尚不能很好体现。③实验研究对象大多是IBS-D分型，关注IBS-C和IBS-M的试验数量较少。④实验设计不完善，随机、对照、并未得到很好的实施。有些试验未设计随机分组、盲法等，因此试验结果的客观性和可重复性欠佳，这些问题仍需今后的研究来进一步完善。对于针灸治疗肠易激综合征的展望：①探索针灸治疗IBS各系统作用机制与中医基础理论的相互联系用于指导选穴及操作手法等。②应用已知针灸治疗肠易激综合征的相关因子，应用于其他消化系统作用机制的研究，例如针灸治疗中枢介导的腹痛综合征。