中医内外合治不寐体会

毕 红

（重庆三峡医药高等专科学校附属中医院，重庆 404000）

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，或醒后不能再寐；重者彻夜不寐。在《黄帝内经》中，称为“不得卧”、“目不瞑”。西医学中称失眠。失眠症状是临床最为常见的睡眠障碍［1］。笔者师从胡江华主任中医师，在日常跟诊中，通过大方复治法结合耳穴压丸治疗不寐疗效显著，现介绍如下。

1 病因病机

中医认为不寐与饮食不节，情志失常，劳倦，思虑过度及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍。不寐病位主要在心，与肝、脾、肾关系密切。因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。血由水谷精微所化，上奉于心，则心得所养；受藏于肝，则肝柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，阴精内守，卫阳护于外，阴阳协调，则神志安宁。如思虑、劳倦伤及诸脏，精血内耗，心神失养，神不内守，阳不入阴，每致顽固性不寐。中医辨证分型为心肾不交证、痰热扰心证、心脾两虚证、肝火扰心证、心胆气虚证［2］。

2 治则治法

治疗原则以补虚泻实，调整阴阳为主，安神定志为基本治法。根据个体差异，进行辨证论治，可以改善患者的睡眠。所以单一的方剂可能起到的疗效甚微，胡老师经过临床多年的实践，采用大方复治法结合耳穴压丸治疗不寐取得了良好的疗效。中医理论对“大方”的认识有两层含义：其一，指药味多的方剂，“君一臣三佐九制大也”，一般指15味以上药物组成的方剂，尤其以20味以上具有代表性；其二，指药量大的方剂，“远而奇偶，制大其服也”。简而言之即药力雄猛、品味多、分量重［2］。胡老师喜用酸枣仁汤、丹栀逍遥散、黄连温胆汤、百合甘麦大枣汤、归脾汤、六味地黄汤等方，根据不同症状表现及舌脉辨证施治。在其中喜用黄精配合酸枣仁，以安神助寐，治疗失眠。耳穴压丸是通过王不留行籽对患者耳廓上的穴位和反映点进行刺激，以达到疏通经络、调整气血的效果，有效调节失眠。由于耳穴压丸痛苦小，易被患者接受，所以临床上广泛使用。在失眠患者中得到很好的疗效。一般多选用的耳穴为耳尖、神门、枕、心、肝、胆、脾、肾、胃、神经衰弱区、神经衰弱点。其中神门、枕具有镇静、安神、利眠作用。心主神门、为五脏六腑之主，可宁心安神。耳尖具有镇静清脑明目的作用。神经衰弱区、神经衰弱点为利眠要穴。神经衰弱区可使人入睡快，并治疗多梦；神经衰弱点可使睡眠深沉，延长睡眠时间，提高睡眠效果。脾为健脾益气，以养心安神。肝为肝郁气滞型取肝穴，以解郁疏肝。胆为心虚胆怯、恶梦易惊、神经衰弱之症时选取，以镇惊安神。肾可补脑益心神，以交通心肾，阴阳上下互为制约，脏腑功能得以平衡。胃可和胃安眠［3］。根据不同的证型进行配穴。

3 病案举隅

魏某，男，73岁，2022年2月4日初诊。入睡困难、多梦3个月，服西药无效。平素易激动，入睡困难，睡眠时间4小时左右，梦多易惊，伴心烦、胸闷、乏力，伴腹胀、泛酸，伴颈部强痛。体型偏胖，大便通畅，日1次。舌淡红苔黄腻，脉滑。西医诊断为睡眠障碍。中医诊断为不寐，痰热扰心。治则为清化痰热，和中安神。方用黄连温胆汤合百合知母汤、酸枣仁汤加减。药用黄连2g、法半夏10g、陈皮10g、茯苓12g、炙甘草6g、竹茹10g、枳壳10g、大枣10g、黄精15g、酸枣仁15g、丹参15g、葛根15g、百合10g、知母10g、川芎10g、炒山楂15g、建曲15g。5剂，煎药机煎成15包，每包200ml，每次1包，每日3次，饭后1小时服用。取耳尖、神门、心、肾、肝、枕、神经衰弱点、神经衰弱区，日间按压穴位3次，睡前按压1次，每次按压时间为5min。2月9日二诊：睡前行耳穴按压能很快入睡，睡眠时间约6小时左右，多梦缓解。目前睡眠已较前改善，续以前方，继续予耳穴压丸治疗巩固疗效，后随访逐步恢复正常。

按：患者为老年男性，平素多喜食肉，脾胃本虚弱，易生痰热，壅滞于中，痰热上扰，胃气失和而导致入睡困难、心烦、腹胀、反酸。平素易激动，心神失养，神魂不安，故梦多易惊。《素问·逆调论》谓“胃不和则卧不安”，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云“虚劳虚烦，不得眠，酸枣仁汤主之。”故用大方复治法：黄连温胆汤清化痰热；酸枣仁汤调血养心；百合知母汤清心除烦；丹参、葛根活血止痛；建曲、山楂健脾和胃。再加予耳穴压丸外治，内外兼治，故能达到满意效果。