重症病人胃残余量与喂养不耐受相关性的研究进展

徐娟娟，徐娜娜，陈 静，孙艳芳，牛红艳

肠内营养(enteral nutrition，EN)是重症病人营养支持的首选方法，可维持胃肠道功能完整性，促进病人免疫系统恢复，降低病死率及缩短住院时间[1]。但重症病人喂养不耐受发生率高达60%，营养达标率仅为30%～50%[2-3]。喂养不耐受导致能量摄入减少，容易发展为营养不良，营养不良已被证明不仅会增加院内感染的发生率，且与病人伤残率、病死率、住院时间、住院费用及再入院率的增加相关，是危重症病人预后的独立危险因素[4-5]。临床上评价喂养不耐受常使用的指标有症状、体征等，但重症病人由于意识障碍、镇静药物的应用和机械通气等原因，常不能表达恶心、呕吐、腹胀等喂养不耐受症状，而胃残余量是常用来评估肠道耐受性和监测胃排空情况，并指导EN速度及量的客观指标。因此，监测胃残余量已成为临床评价重症病人喂养不耐受常用的重要手段[6]，但二者的相关性尚未形成定论。故本文就国内外关于胃残余量与喂养不耐受相关性的研究与应用进行综述，旨在为临床准确评估病人胃肠功能、确保EN的安全性和有效性提供参考。

1 概念

1.1 胃残余量 胃残余量(gastric residual volume，GRV)是指经胃管抽出胃内容物的容量，构成成分包括唾液、胃分泌物、十二指肠反流液和肠内营养液。

1.2 喂养不耐受 喂养不耐受尚无统一定义。2012 年，欧洲重症医学学会将喂养不耐受(Feeding Intolerance，FI)定义为以下3个方面[7]：①胃肠道症状，包括呕吐、腹胀、腹泻、便秘、肠鸣音消失、GRV>500 mL/d；②因肠胃出血等自身原因而导致 EN中断；③在开始EN72 h后，能量摄入不能达到20 kcal/(kg·d)(1 cal=4.2 J)。该定义普遍应用于国内外的相关研究中。然而，FI可能是各种病理生理机制作用的结果。因此，建议在未来的研究中应对FI进行更明确的定义，以提高医护人员对FI的认知，探索可能的干预措施。

2 胃残余量的监测

2.1 监测方法 传统监测GRV的主要方法是通过注射器间断回抽胃内容物，但因其受病人体位、胃管位置、护理手法等诸多因素干扰，故其对GRV评估的客观性和准确性存在争议[8-9]；近年研究表明，床旁超声通过测量胃窦面积间接估算GRV，具有无创、实时、简便、不中断喂养等优点的同时，也可定性和定量双向评估病人的GRV，所测得的结果更接近生理真实值，正成为监测EN病人胃肠功能的新手段，并逐步应用于临床重症病人[10]。

潘灵爱等[11]通过对风心病合并恶病质术后病人的研究，结果表明超声组测得的GRV平均值约为(156.32±11.44)mL，注射器回抽组测量的平均值约为(188.13±9.57)mL，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。潘红等[12]选取100例肺移植术后EN病人为研究对象，对照组使用胃液回抽与试验组使用床旁超声监测GRV指导EN，结果试验组GRV、反流及腹泻、腹胀发生率均低于对照组。杜立强等[13]通过探讨超声监测GRV在脓毒症病人EN中的应用效果，研究结果表明试验组病人腹胀、腹泻、呕吐发生率均低于对照组(P<0.05)，与傅园花等[14]的研究结果相似。但任珊等[15]通过对脓毒症病人的研究，结果显示床旁超声组与胃管注射器回抽组比较，二者在反流、误吸、腹泻、腹胀等FI方面并无显著差异；裴永菊等[16]探讨床旁超声监测GRV在机械通气老年脓毒症病人EN中应用效果的研究中，同样发现两组病人的腹胀、腹泻、营养液泵入中断发生率比较，差异均无统计学意义。

综上所述，应用床旁超声及注射器回抽法评估GRV，其与病人FI的相关性尚未达成一致。分析可能的原因为：①当前关于床旁超声用于GRV监测的研究均是小样本、单中心研究，缺乏临床循证依据[17-18]；②由于胃是空腔脏器，受到气体的干扰，床旁超声在进行胃窦单切面测量时无法获得准确数据[19]；③研究对象存在差异，疾病本身对EN有着不同的影响；④营养制剂的性质存在差异；⑤GRV的监测受病人体位(平卧位、半坐卧位、右侧卧位)的影响[20]。也有学者建议将操作简便的肠鸣音听诊作为一项间接反映GRV的指标，研究结果表明，与注射器回抽法相比，观察组呕吐、腹胀、误吸的发生率低于对照组(P<0.05)，但肠鸣音信息的“金标准”仍然是基于经验丰富的主观听诊，使其推广具有一定的局限性[21-22]。

2.2 监测时间 多项国外研究通过对GRV的定时监测(每6 h 1次)与不监测相比较，结果表明，不监测GRV除呕吐风险增加外，总体能降低FI发生率[23-24]，与韩媛媛等[25]关于ICU老年危重病人肠内营养耐受性及胃残余量监测研究的结果相同。但也有学者通过每6 h 1次，每8 h 1次对病人GRV进行监测，结果显示，常规监测与非常规监测或不监测GRV对腹胀发生率并无影响[26]。因此，GRV监测时间与FI的相关性尚无统一结论。原因可能是GRV作为FI最重要症状之一，在常规监测组能够被监测到，而不监测组则没有该指标，因此降低了不监测组FI的发生率。但研究与指南均不建议EN的重症病人将GRV作为一种常规护理监测[27-28]。

2.3 监测阈值 虽然监测 GRV在临床广泛应用，但根据何种GRV阈值来调整EN输注速度或停止EN，文献报道差异较大，最低阈值为100～150 mL，最高阈值为500～600 mL[29]。一项关于GRV监测系统评价的研究显示，GRV>200 mL与GVR≤200 mL阈值对病人反流或误吸并无明显影响[26]。与黄伊明[30]的研究结果相反，采用连续变量表示腹泻发生率时，与GRV>200 mL阈值相比，GRV≤200 mL阈值能降低腹泻发生率。郭敏等[31]通过对比GRV阈值200 mL与500 mL组，结果表明虽然GRV阈值500 mL组营养达标率高于200 mL组，但两组反流和(或)误吸、吸入性肺炎发生率并无统计学差异。综上所述，分析原因有：①GRV测量结果易受病人体位、导管直径和尖端位置等因素影响，如出现导管贴壁或导管前端堵塞等情况，会导致抽吸不充分以致最终GRV的测量偏少；②GRV变异较大，与病人消化液生成多少有关，与营养液黏稠度、输注速度和用量有关，与医务人员的操作有关等。因此，在目前缺乏统一标准的情况下，重点是考虑病人的个性化，对于连续喂养的病人要注重GRV的变化趋势，动态评价EN的耐受性，而对于间歇喂养病人在每次喂养前测量GRV较为可靠并且安全。

3 小结

综上所述，如何确保重症病人EN的顺利实施，减少FI的发生，是临床医学亟需解决的难题。监测GRV虽在临床上普遍使用，但其监测方法、监测时间及监测阈值尚未达成共识。较高的GRV表明病人已发生FI，并不能作为预防FI的最佳评估方法。因此，只有明确重症病人FI的危险因素，及时针对现存或潜在的危险因素采取针对性的干预措施，才能使EN更有效实施，对于改善重症病人的预后具有重要意义。