多学科综合诊疗模式中护理的定位与思考

袁 苑

多学科合作的综合诊疗模式(MDT)最先由美国提出，多门学科共同合作，即具有不同学科背景的专业人员与资深专家组成团队，以会议/会诊的形式进行讨论，针对病人的健康问题，协同合作、共享信息[1]，共同为病人量身制订科学、合理、规范的个性化诊疗方案和相应护理计划，以提高病人诊疗质量、满足病人需求。

MDT模式打破了之前以治疗手段或病种分科的专科化旧机制，建立起以病人为中心的“整体一站式”多学科诊治中心[2]，在临床中取得了可观效果[3]，被公认为是一种高效可行的整体化诊疗模式。最早MDT模式是在癌症的诊疗中被提出并运用，但随着医疗技术和资源的不断发展，如今MDT模式已不再局限于癌症诊疗，越来越多的疾病管理中都开始尝试MDT模式，MDT模式成为现代医学的主流发展趋势。

在初步确定综述的选题和大概框架后，根据拟定的文章标题以及关键词，将“多学科”“多学科合作/会诊/诊疗”“综合诊疗”“护理多学科”“MDT”定为检索词。在中国知网、万方及PubMed数据库中选择以上检索词进行检索，万方和知网检索内容较为单薄，且发布年份较久远，依次初步阅读检索文献的标题及前言、关键词后发现，文章多围绕我国多学科MDT诊疗模式，着重强调多学科综合诊疗在我国发展过程以及目前发展较完善的程序介绍，与本文拟构的护理多学科MDT稍有偏差，故只参考了其中一部分内容。国外PubMed上的检索内容较为丰富，以发布年份先后为排序原则，先后参考近5年以及近10年相关文献的关键词和前言后，大致判断出文章的写作方向多为实际通过多方向的学科合作达成某种积极结果，并且描述护理在其中的占比较大，与本次拟构的文章联系更为紧密，可参考的内容也较为充足。但由于检索文献来源各异，文章科学性及价值性也参差不齐，故结合“发布年份较新”“文章发布杂志较官方”“指南或专家共识优先”的标准，选取中英文参考文献共40余篇，在仔细阅读上述文献全文后，总结相同点以及可参考点，为本文写作提供有效参考帮助。

1 欧美MDT模式的应用现状

1.1 欧美MDT模式应用的新领域 除最初的肿瘤/癌症，随着医疗发展，应用MDT模式的病种从最初的肿瘤癌症，逐步拓展到心血管疾病、肝胆疾病等疾病中，不断探索出针对各种疾病的个性化、整体化MDT方案；除此之外，国外很多医疗机构甚至将MDT团队运用到预防保健和健康管理中，如疼痛管理[4]、肌肉骨骼理疗保健[5]、促进青少年保健[6]以及器官移植等。

英国某医院通过建立心脏肾脏MDT小组，对需要进行肾脏移植或已经进行过肾脏移植的病人进行管理，完善前期的器官分配和移植后的治疗护理等过程，结果证明，该MDT小组与同期标准对照组相比，在消耗较低成本的基础上移植较多的病人，有效改善了病人的预后[7]。

1.2 欧美MDT团队的成员组成和任务分工

1.2.1 多领域、个性化的团队组成 国外MDT模式通常由专科医生、护士、药剂师、影像师、心理医生等多领域人员组成[8]，但不局限于此，人员构成可以根据病人的需求进行个性化调整，还可以根据当地医疗资源的情况做出改变。

英国一家心胸专科医院的重症监护病房(ICU)[9]中收治的大多数是进行过心脏移植或冠状动脉旁路移植术等大型侵入性手术后病情较为危重的病人，ICU中的工作人员认为团队之间有效的合作对这类危重病人的护理至关重要[10]。因此，经常会有来自许多学科的专业人员在病人床旁聚集，包括外科医生、医生、护士、营养师、药剂师、微生物学家和物理治疗师等，他们通过组成多学科互动的MDT团队[11]共同讨论每个病人的病情并决定未来的医疗和护理措施。

1.2.2 信息共享、各司其职 MDT模式中，多学科互动有效进行的前提是必须有充分的信息交换、共享所有相关信息，并且提供给其他人自己给出的信息中所需要的专业知识，即医生对治疗方案的了解和护士对病人当前状态的了解必须做到完全共享和掌握。例如心脏肾脏MDT小组开展MDT会议时，肾脏病医生先介绍病人的相关临床表现以及必要解决的具体问题，再有心脏病专家会介绍所有心脏检查信息，然后肾脏移植护士对之前遗漏的信息做补充，再介绍病人目前状况以及所需要关注的问题，最后在三方的讨论下得出治疗和护理方案。

在英国心胸专科医院ICU中，每次多学科互动通常有8～10人参加，包括主管护士、责任床旁护士，营养师、药剂师和相关顾问，外科医生根据实际需要参加，物理治疗师和微生物学家每周参加1次。互动过程中，MDT团队成员在病人床旁依次讨论病人的病历以及当天的护理计划，通常每位病人的讨论需要5～15 min。

1.3 欧美MDT模式的特点

1.3.1 护士在MDT团队中的重要性 尽管国外民众对于护士的认可度和满意度不低，但在医院尤其是在病房中，医护之间的等级制度和受教育程度的差别还是会使得护士和医生之间的关系变得微妙；但值得一提的是，医疗机构负责人能清楚意识到护士的重要性：尽管护士的受教育程度或受到的正规培训程度不及医生，但他们通常具有丰富优越的临床实践经验，他们是在病人身上花费最多时间的群体，是最有可能发现治疗和护理中存在的问题、捕捉到医嘱的差错并及时规避的群体[12]。

护士参与到MDT团队中可以使护士以及医生等其他成员得到更多信息，通过汇总和结合其他学科大量专业知识，护士可以做出有针对性的临床决策，提供更优质的高水平护理。

1.3.2 保证各成员处于相同的等级地位 在国外，当MDT模式尚处于初期探索阶段时，很多医疗组织都敏锐地意识到多学科互动的困难之处：护士与医生之间由于地位差异引起的沟通障碍。鉴于护士的实践经验和职业能力，国外大多数MDT团队都尽力保证护士和医生处于同等地位；除护士之外，其他参与成员也保证处于相同的等级地位，团队中的任意成员都有能力也有权利参与病房和病人的管理。

1.3.3 医护多学科合作 医护多学科的合作模式是医护之间一种可靠的合作过程，针对一些有共同实现的目标的医护合作性问题[13]，医生和护士负责各自责任范围，相互配合，为促进病人健康而努力。

调查显示，医护一体化的工作模式可以有效缩短病人的平均住院时长、减轻病人住院费用[14]。国外的医院通过建立医护联合管理的糖尿病MDT团队，采用医护多学科合作的新型模式治疗糖尿病其中一个严重并发症——具有高致残率、高死亡率特点[15]的糖尿病足，得到了满意效果[16]，再一次验证了多学科合作的可行性和有效性[17]。

1.4 欧美MDT模式的作用和意义 目前MDT模式已经成为了国外完善医疗体系中非常重要的一部分[18]，被认为是解决病人安全和卫生保健人力问题以及改造卫生保健系统的重要政策方法[19]：该模式通过团队成员与病人约定好时间与地点后汇集在一起为病人提供一站式服务，做到不同领域共同诊疗、集中资源、信息共享，保证对病人全面评估和干预，同时也使病人不用费时费力地穿梭各个科室，避免治疗不足、过度治疗、重复治疗、无效治疗；保障诊疗质量的同时也充分整合了医疗资源，提高了医务人员利用率。

2 MDT模式中护理人员的定位和作用

2.1 护理人员在国内MDT模式中的参与和定位

2.1.1 护理在MDT模式中的定位 护士除了是与病人接触最多的人，也是病人及其家属和专业治疗团队之间沟通的桥梁，需要与临床医生以及麻醉科、病理科等其他辅助科室医生共同配合，给病人制订更全面的就诊计划。医生针对疾病本身提出医疗诊断及措施，护理人员着重关注病人心理状态、皮肤、疼痛等，并提出相应的护理诊断和措施，与医疗诊断和措施结合，给病人带来更为优质的就医流程。

2.1.2 专科护士在MDT模式中崭露头角 近年来由于MDT模式的广泛应用以及护理专业性的提高和专科护士的新兴，护理人员开始有机会加入到MDT中并发挥了积极重要的作用，更多的专科护士应运而生：肿瘤专科护士、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)护士、造口伤口护士、ICU 护士、专职健康教育护士等在MDT模式中都发挥了重要作用。

以护士为主导的MDT模式也出现在了部分疾病的医疗照护中，如曹娟娟等[20]通过建立由护士长担任组长，营养科、康复科、神经内科医师以及病人主管治疗医师、本科室护理人员组成的以护士为中心多学科协作团队，对急性脑梗死病人进行照护，结果表明以护士为中心的MDT护理团队相较于常规护理，对病人疾病的改善情况更为显著。

2.1.3 护士参与MDT取得积极效果 闫虹等[21]关于专科护士参与“肿瘤多学科联合会诊”的管理研究表明：护理人员尤其是专科护士在MDT的积极参与能有效改善专科护理质量、有效改善病人及家属遵医行为、提高病人或家属对疾病认知水平并提升病人家属满意度。李娜[22]关于多学科会诊模式护理对结直肠癌病人健康知识掌握及自护能力的影响中也指出：多学科会诊模式护理可有效提高病人自我照护能力与对疾病相关理论知识的掌握能力。

2.2 护理在MDT模式中的作用

2.2.1 案例与资料管理 为保证整个病程中病人、病人家属、MDT团队成员三方之间所掌握的信息充分且对等，对整个病程的进展以及治疗护理方案的选择都有充分的知情权。护士需要在病人、病人家属、MDT团队成员三方中周转协调，收集三方的资料并进行整理，整理后还需及时传送/回馈给三方。在MDT会议开展前、MDT会议过程中、MDT会议结束后护士都需要全程、连续的管理所需资料[23]。MDT会议开展前护士需要整理准备详细全面的病人资料，包括基本资料信息、病人病史、检查报告、病理报告及病人及及家属对治疗的特殊意愿等；MDT会议过程中护士需要记录全程会议内容，包括过程中的疾病讨论以及最后统一的治疗方案；MDT会议结束后护士需要及时将讨论方案反馈给病人及其家属，并做好后续反馈信息的收集和记录，必要时归档留存。

2.2.2 运作角色/协调沟通 护士是病人及其家属和专业治疗团队之间沟通的桥梁，因此护士需要全程周转于病人及其家属和MDT团队成员(各学科成员)之间。病人新入院时，护士除需要收集基本信息外，还需配合医生对病人进行全面评估，其中包括目前的医疗疾病程度(严重性、紧急性、是否存在并发症等)和社会心理状况以及支持要求，将病人信息整理好之后护士需要联系其他MDT成员以便于将所收集的信息转达给其他成员[24]。进行MDT会议的过程中，在医生介绍疾病的大致信息后，护士需要进行后续详细的解释说明，如果医生对于病人病史、并发的合并症、术前情况/术后的康复状况等存在遗漏，护士需要将其补充说明；如果病人在事先提出个人意愿(例如治疗意愿、接受手术的强烈意愿、不愿意接受化疗、经济负担等)，也需要由护士在会议中提出，望医生考虑该因素；会议结束后，护士需要将会议讨论结果转达给病人及其家属，向病人及家属解释沟通治疗方案、治疗流程及辅助治疗相关事宜，帮助其逐步接受治疗方案和复杂治疗流程。如果病人提到/说出或表现出对治疗方案存在排斥，需要根据实际情况安抚病人情绪，有问题随时和主治医生反馈[25]。

此外在病人日常住院期间对于病人提出的关于病程进展、健康状况的相关问题，需要及时作出解答[26]，并且需要注意表达时措辞合理，尤其是在就诊/检查等事宜上表达不能产生歧义和犹豫；当病人由于疾病、治疗手段等出现难过的情绪或产生心理矛盾时，护士需要及时发现并做好病人的心理疏导，缓解焦虑紧张情绪；此外护士需要对病人做好健康宣教，内容需要包括饮食、用药、检查前准备、活动休息等多个层面，尤其是对于老年病人的用药方面更要详细清楚地介绍服药时间、频次和量等，用最佳方法帮病人理解记忆，学会正确用药。

2.2.3 医疗协助 开展护理操作、提供临床协助是临床护士的主要角色，主要体现在：向病人提供情感支持、进行健康教育、辅助医生完成其他医疗领域的合作(如评估、临床试验)及术后并发症的预防与干预。

2.3 医护合作MDT模式仍有待发展 我国目前的MDT模式大多没有护理参与的传统临床会诊，即针对某种临床疾病，由两个以上的学科合作进行讨论，集多方优势，对疾病诊断和治疗进行深入分析，并为病人制定合理有效的个体化诊疗方案[27]。

尽管医护合作MDT模式的可行性和有效性得到验证[28]，但我国由于医护地位、护理教育等系列问题，导致应用医护合作MDT模式进行疾病管理在我国属于少数，绝大部分医院尚未将护理纳入MDT团队中，护士参与MDT模式仍有待发展。

3 国内MDT模式尚在探索

3.1 有限的资源无法支撑学习国外先进模式 我国是世界上人口最多的国家，有限的医疗资源与巨大的病人需求之间的矛盾与日俱增，医疗资源分布不均的现象也不可忽视，地区差异、病种差异以及医疗人员结构和数量等医疗资源分布不均，使得除北上广等大型优质三级甲等医院外，地方性医院很难有效开展MDT。

尽管我国在政策上鼓励医疗机构在癌症病人的管理中学习国外应用MDT模式，但欧美国家的MDT团队成员组成过于丰富，除了提供医疗诊治的医生、护士、药剂师等专业医务人员，还有音乐治疗师、心理治疗师、社会工作者的加入；对我国医院而言，并非所有的医院都有条件开展[29]，至今大多数应用MDT管理癌症病人的医院都集中在经济发达、水平高的地区。

3.2 只有临床医生参与MDT团队 我国由于经济水平以及病人群体数量庞大等客观条件的限制，大多数医疗机构的MDT团队仅有临床医生参与，讨论一般也有固定的时间、固定的地点和相对稳定的人员。①MDT会议通常是每周或每半个月举办1次，具体需要根据病人病情轻重、病程长短以及变化程度等实际情况选择不同的举办频次[30]。②讨论地点大多设在会议室或办公室，通过举办MDT会议来评估前期治疗效果，制定或调整治疗方案，对于部分条件不允许的医疗机构也可在病人床旁进行简短的讨论。③诊疗MDT的成员主要包括内科、外科、病理科、介入科、影像等相关科室的专家，但无护士的参与。

3.3 缺乏指南共识与管理规范 少数医院经过多年的探索，逐渐摸索出了科学的、高效的、具有医院特色的、符合我国国情的MDT模式[31-33]，但对于符合我国国情的MDT模式的开展方法、具体流程、评价手段等内容仍未形成全国范围内的统一的组织管理规范以及MDT指南[34]，使得众多医院不知道如何设立/开展MDT模式。

管理不到位则容易出现团队内部分工与责任紊乱、团队合作受阻等多种问题[35-36]，给医疗机构的管理带来了严峻的挑战。

3.4 护士和医生合作受限 护理人员作为病人治疗和康复过程的参与者、照顾者以及医疗机构与病人的连接点，在国外MDT中处于重要的位置、发挥积极且重要的作用，在我国也理应如此。但由于传统思想的制约，护士和医生之间存在明显的等级界限和不平等参与决策的权利[37]，护士的角色不被认可和重视[38]，阻碍了护理人员和医生的合作交流；导致很多现有MDT团队中都缺乏护理人员的参与；尽管有证据表明病人临床结局的改善与多学科中护理相关，但仍缺乏专门、特定的对有助于多学科中护理特征的研究，无法确定多学科护理的有效性。

3.5 护理人员自身专业水平有待完善 虽然护理升为一级学科给护理带来了发展的新机遇，护理专业化程度不断提高，护理教育和专科护理开始稳固发展、护理人员逐渐得到认可，地位和待遇得到改善，小部分护理人员尤其是专科护士也开始参与到 MDT中，但由于MDT的整体构成不规范，护理人员的作用依然很难充分发挥[39]；并且相较于临床医生，护士群体确实存在学历水平低下、自我定位偏差的问题，导致许多护士没有意识也没有机会在临床中充分发挥护理作用，无法参与到MDT中；即使参与到MDT其中，也不同于国外，护理专科化程度高，护士在MDT中属于核心成员，发挥不可或缺的作用[39]。

4 小结

针对以上不足，笔者提出以下建议：首先，对于有条件应用MDT的医疗机构，应从政策上、经济支持上进行全面鼓励；在满足医疗水平和医疗资源要求的条件下，医院还要有足够数量的医务人员组成多学科团队，也要有充分的管理经验促进该模式的运转。因此，对于经济欠发达、医疗水平相对落后的地区，如何因地制宜，根据当地有限的医疗资源开展适宜MDT模式，仍是当前的一大挑战。建议医疗人员种类丰富的地区建立大规模诊疗护康多学科的MDT团队，专业人员局限的地区就建立小范围医护合作性MDT团队，我国MDT模式才能在全国范围内深入发展。

但自我探索、摸索的同时，也要进一步吸取国内外先进的经验，加强医疗机构之间的沟通交流，学习成熟的方法；其次要尽快出台MDT指南及管理规范[40]，增强医务人员，尤其是护理人员的职业素养和服务质量。再者，需要加强对护理教育的重视和投入，从根本上提高护理人员专业技能水平，从而消除当前医护地位悬殊、护理不被理解和重视、社会舆论争议大的问题；最后，针对我国MDT人员单一的问题，建议教育机构重视医学生MDT思维的培养，开展MDT的模式的教学，重视培养学生的协作能力[41]，以便从源头上为MDT团队输送新生力量，扩充团队不同类型的高精尖专业人才。此外，医疗机构可以从社会上招募一些志愿者，对其进行专业培训，然后根据实际效果制订后续计划。