马云枝教授从“内风”辨治帕金森病

许玉珉 朱世瑞 马云枝

河南中医药大学第一附属医院脑病科，河南 郑州 450000

帕金森病(parkinson's disease，PD)是高发于中老年人群的神经退行性疾病，以行动迟缓、肢体震颤、肌肉强直、步态不稳及睡眠障碍、认知功能障碍、自主神经功能障碍等为特征[1-2]。目前，我国PD发病率为0.3%，65岁以上老年人发病率为1.7%，85岁以上为5%[3-4]。由于发病机制不明，尚缺乏疗效确切的干预措施。其隐匿起病，进展缓慢，早期识别率低，致残率高，对患者的日常生活造成了极大困扰[5]。近年来，随着中医药的广泛应用，多成分、多靶点、多通路的协同增效作用，在改善PD患者临床症状、提高生活质量等方面发挥了独特的作用和优势[6]。

马云枝教授是第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省第二批中医药青苗人才指导老师，首届河南省名中医，从事中西医结合神经内科临床、教学、科研四十余载，精研岐黄之术，对帕金森病的治疗具有独到见解[7-10]。跟师学习期间，获益良多，现将马云枝教授从“内风”辨治帕金森病经验整理如下。

1 内风形成的理论基础

内风理论源于《内经》，发展于明清时期。《素问·风论》曰：“风中五藏六府之俞，亦为藏府之风，各入其门户所中，则为偏风……入房汗出中风，则为内风。”此内风虽指外风，但为后世内风学说奠定理论根基。叶天士在《临证指南医案》中指出“内风，乃体内阳气之变动”，阳气在体内周而复始运行产生了生理性的“内风”[11]。孙思邈在《备急千金要方》言:“痰热相感而动风，风心相乱则闷瞀，故谓之风眩。”提出了痰热生风论。金元四大家之刘完素首次提出热盛动风论，李东垣倡导气虚生风论，朱丹溪指出痰浊化风论。《通俗伤寒论》言：“血虚生风，非真风也。实因血不养筋，筋脉拘挛，伸缩不能自如，故手足瘛瘲，类似风动，故曰内虚暗风，通称肝风。”提出了血虚生风论。《类经》言：“内风者，五脏之本病也”，《外经微言》记载：“五风者，心、肝、脾、肺、肾之风也。五脏虚而风生矣。”指出五脏亏虚，正气不足，虚风内生，由此可认为内风的形成与五脏关系紧密。马云枝教授指出，内风的形成实为脏腑、阴阳、气血功能失调，多因素相互作用的结果，而非单一致病因素。

中医学运用取象比类法将震颤、抽搐、眩晕、麻木等“动摇不定”的特性归属于风邪致病，其主升、主动、发散的病理状态皆属于风。肝为风木之脏，主疏泄，调畅气机。《素问·至真要大论》曰：“诸暴强直，皆属于风”“诸风掉眩，皆属于肝”，内风的形成与肝关系密切，又称“肝风内动”或“肝风”[12]。肝疏泄有度，则气机畅达，血脉畅通。肝为刚脏，性喜调达而恶抑郁，若情志不舒，气机郁滞，则气不周流，血行瘀滞。肝内寄相火，上连君火，下接癸水，肝气主升主动，易亢易逆。若心肝火旺、肝肾阴虚、肺肾阴虚、脾肾阳虚，肝木失养，均可致肝郁气结。而肝失调达、疏泄失司是病理性“内风”产生的基础。

2 内风致颤的机理

PD属中医学“颤证”“振掉”“震颤”范畴。《医旨绪余》曰：“诸风掉眩，皆属肝木，木主风，风为阳气，阳主动，此木气太过，而克脾土，脾主四肢，四肢者，诸阳之末，木气鼓之故动，经谓‘风淫末疾’者此也。”虞抟《医学正传》言：“盖脾虚则生风，风盛则筋急。”《素问·脉要精微论》记载“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”，《素问·五常政大论》言“其病摇动”“掉振鼓栗”。各种原因引起的“掉眩”“振掉”“摇动”“掉振”均属于风象，与肝脾肾相关。明代孙一奎在《赤水玄珠》言：“颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也。”进一步提出手足摇动、震颤为动风之象。

现代医家对帕金森病的病因病机有诸多认识，大多认为PD为本虚标实之证，主因肝脾肾不足，气血亏虚，毒蕴脑络，痰瘀互结，脑络及筋脉失养，发为颤证。病位在脑和筋脉，与肝脾肾关系密切[13]。脑为精髓、神明聚集和发出之处，主司人体思维、意识、语言、运动等高级智能，若脏腑功能低下，精血化生乏源，髓减脑消则行动迟缓，动作笨拙，转身、起坐困难，反应迟钝，认知功能下降。《类证治裁》言：“风依于木，木郁则化风。”若肝疏泄失度，气机逆乱，易化风入络。全身筋膜受肝之精血濡养，则筋强力健，屈伸自如。若肝失所养，筋失所濡，虚风内生，故肢体麻木，手足震颤、筋脉挛急。肾为作强之官，伎巧出焉。PD患者多年高体衰，肾虚髓亏，筋弱骨软，伎巧难处，则活动迟缓，行走不稳，身体前倾，甚至跌倒发作。“脾者，主肌肉四肢”，若脾胃受损，纳运失司，气血津液不能濡养四肢肌肉，故形体消瘦，肢体震颤，慌张步态。

肢体震颤是PD的四大运动症状之一，典型的患者表现为不对称的静止性震颤[14-15]。PD以头摇肢颤、手足振摇、持物不稳、强直拘挛、姿势步态异常、眩晕等症状为主要表现，与风性动荡，摇摆不定的病理特性相吻合[16]。PD运动障碍症状为间歇性出现，精神紧张、过劳时症状加重，随意运动时减轻，睡眠时消失，说明症状的非持续性是风气内旋的结果。内风引触体内蓄停之顽痰死血，挟痰瘀上扰神明，横窜经络，故内风是震颤、强直、拘挛的重要发病因素。

3 熄风通络贯穿疾病全程

马云枝教授认为，PD属于慢性虚损类难治病症，为本虚标实、虚实夹杂之证，以肝脾肾虚损为本，风痰瘀毒阻络为标，治疗上宜调补肝肾脾，祛邪熄内风。因风为百病之长，常兼夹他邪合而为病，临床致病种类繁多，表现各异，凡表现为动摇、震颤、拘挛、抽搐等症状者，皆可从内风论治。马云枝教授基于内风理论结合临证经验，将颤证分为阳亢化风证、阴虚动风证、痰热动风证、血瘀生风证和血虚生风证，同时兼顾年老体衰的体质状况和本虚标实的病机特点，切合病机，随证化裁。

3.1 阳亢化风证 颤证初期患者阴虚之象尚不显著，阳亢标实之证尤为突出，常因郁怒伤肝，气郁化火，阳升无制而引动肝风。患者肢体粗大颤动，不能自控，面赤易怒，口苦咽干，两耳轰鸣，情志刺激后颤振尤甚，尿赤便干，舌体纤颤，舌红苔黄，脉弦而有力，表现出一派肝郁阳亢、化火生风、筋脉失约之象。针对此证型患者，马云枝教授主张运用平肝柔筋熄风法论治，以天麻钩藤饮或镇肝熄风汤为基础方，使上亢之阳得以镇潜，震颤自止。若情绪不稳、躁扰不宁者，加龙胆草、夏枯草、决明子以清肝泻火；眩晕目赤，两耳轰鸣者，加磁石、知母、牡丹皮以滋阴凉血，聪耳明目；大便燥结难解，口气臭秽者，加番泻叶、生大黄、芒硝以泻火软坚。研究[17-18]表明，天麻钩藤饮和镇肝熄风汤可改善PD患者运动障碍症状，缓解失眠、焦虑、认知障碍等非运动症状，提高日常生活能力。因平肝潜阳、凉肝熄风药物性多寒凉，久用易伤及脾胃阳气，临证用药宜顾护中焦脾胃之气。

3.2 阴虚动风证 聚类分析表明，PD患者的肝肾阴虚证频率最高，占55.2%，中药归经以肝经、肾经为主，累计频率为41%[19]。马云枝教授认为，人过中年，肝肾功能日渐衰退，复因劳作耗伤阴精，使得肝肾精血不足，筋脉失养，生风致颤，表现出头身动摇，步态慌张，开关现象，眩晕，两目干涩，视物昏花等。临证善用滋阴通络熄风法论治，常选择六味地黄汤或杞菊地黄汤加减，另选用自拟方—熄风定颤丸以补益肝肾，熄风定颤。研究[20]表明，熄风定颤丸可改善PD患者的UPDRS总分及Webster总分，对患者运动、社会生活能力方面有一定疗效。若阴虚甚者，加醋龟甲、女贞子、墨旱莲以滋阴补肾；肢体麻木，拘急强直者，加炒白芍、川木瓜以柔肝养筋；心烦不寐者，加酸枣仁、珍珠粉和琥珀粉(冲服)以安神除烦。

3.3 痰热动风证 临证不少PD患者因长期肢体震颤、失眠焦虑、出汗，机体能量消耗较大，虽形体消瘦，但舌体胖大有齿痕，马云枝教授认为此现象与饮食不规律、嗜食肥甘、活动减少有关，致使脾虚湿困，健运失司，聚湿为痰。痰邪与肝风兼夹为患，化热成毒，扰及筋脉，发为颤证。《素问·痹论》言：“饮食自倍，脾胃乃伤。”痰浊既是脏腑功能失调形成的病理产物，亦是病情进展的重要因素。马云枝教授善用化痰通络熄风法论治，常选用黄连温胆汤或半夏白术天麻汤加减。临床研究[21]表明，黄连温胆汤可缓解PD患者临床症状，提高患者血清Ach、SOD、MDA含量，改善认知功能。若痰湿内蕴，舌苔厚腻者，加苍术、胆南星燥湿化痰；关节屈伸不利者，加僵蚕、蜈蚣、全蝎活血除风，逐瘀通络；反应迟钝，神情呆钝者，加石菖蒲、远志、五味子开窍化痰。

3.4 血瘀生风证 PD以中老年人为高发人群，而老年人群中血瘀证高达65.7%，血液流变学呈粘、浓、凝、聚之血瘀痰阻样改变[22]。《灵枢·邪客》记载：“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故痀挛矣。”PD病程迁延，病久顽痰死血渐生，留而不去，瘀滞络脉，伤筋络骨，致关节屈伸不利，筋脉失濡而手足颤动。此证患者多神情憔悴，面色黧黑，肌肤甲错，口唇暗紫，肢体、下颌可见固定纤颤，舌质暗紫，脉细涩。马云枝教授根据“治风先治血，血行风自灭”之理，善用化瘀开窍熄风法论治，运用血府逐瘀汤随症加减。研究[23]证实，血府逐瘀汤可抑制炎症因子表达，减轻氧化应激损伤，发挥神经保护作用。若腰脊酸痛，行动迟缓明显者，加乳香、没药、细辛、延胡索以通络止痛；震颤日久，肢体活动受限，上肢重者加桂枝、桑枝以温经通络；下肢重者加川牛膝、鸡血藤、伸筋草、杜仲以补益肝肾，活血舒筋；心胸刺痛者，加降香、丹参、郁金、桂枝以温通心脉，活血定痛；言语迟缓、吐字不清者，加僵蚕、胆南星、郁金以开窍涤痰。

3.5 血虚生风证 《医宗己任编·颤振》言：“大抵气血俱虚，不能荣养筋骨，故为之振摇，而不能主持也。”血虚生风是肝血亏虚程度进一步加重的必然结果。PD患者脾胃功能低下，气血化生不足，肌肉筋脉失濡，血不荣筋则虚风内动。根据“气为血之帅，血为气之母”“气能生血”理论，马云枝教授主张采用培土熄风通络法论治，善用归脾汤或八珍汤加减化裁。若腹胀痞满、纳呆不欲食、舌苔腻者，加木香、陈皮、香附、砂仁以醒脾理气、消食化滞；气怯懒言，语声低微，自汗者，加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、麻黄根以收敛止汗；情绪低落、兴趣缺乏、善太息者，加柴胡、陈皮、合欢皮以疏肝解郁。

4 病案举例

陈某，男，60岁，2014年11月17日因肢体震颤、行动迟缓1年余来诊。患者近1年来渐出现左下肢震颤，行动迟缓，转身起步缓慢，院外明确诊断为帕金森病，给予美多芭、安坦片等药物治疗，病情仍呈逐渐加重趋势，并波及左上肢，伴头晕昏沉，头重如裹，身困乏力，怠惰思卧，咽干口苦，燥热汗出，情绪不稳，夜眠多梦，饮食一般，二便基本正常。既往有高脂血症病史。追问病史，患者平素嗜食肥甘厚味，静而少动，缺乏运动锻炼。诊时症见：慢性病容，精神萎靡，神情倦怠，形体超重，腹围偏大，表情呆板，颜面潮红，皮肤潮湿多汗，口唇暗紫，口气臭秽，舌体胖大有齿痕，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。四肢肌力5级，左侧肌张力增高，腱反射存在，病理征阴性。中医诊断：颤证(痰热动风证)，治法：健脾化痰，清热熄风。方选黄连温胆汤加减：黄连 3 g，胆南星12 g，法半夏12 g，天麻30 g，钩藤 20 g，炒僵蚕15 g，姜竹茹15 g，川牛膝10 g，葛根20 g，茯苓30 g，陈皮15 g，全蝎6 g，蜈蚣2条，煅珍珠母30 g，炙甘草3 g。5付，水煎服，日1付。二诊(2014年11月23日)：患者自感肢体困重、头昏沉如裹减轻，口苦心烦改善，仍多汗，时而情绪不稳，心烦不宁。守上方加龙骨30 g、牡蛎30 g以镇心安神，潜阳收敛，5付，水煎服，日1付。三诊(2014年11月29日)：患者精神状态好转，肢体活动较前稍灵活有力，睡眠改善，舌脉渐趋正常，以二陈汤为基础方，加川芎15 g、石菖蒲12 g、远志12 g活血通络，化痰开窍，继续院外服药治疗，以巩固疗效。1月后电话随访，患者病情稳定。

按语：患者老年男性，体型超重，因嗜食肥甘厚味、安逸少动等不良饮食及生活习惯，伤脾败胃，致水湿不化而生痰，气血亏虚而致瘀，痰瘀互结引动肝风，发为颤证。因帕金森病早期症状不典型，患者出现运动症状1年余，多处于疾病中期阶段，正盛邪实，治疗当祛邪扶正并举。因“脾为生痰之源，祛痰不睬脾，非其治也”，宜健脾益气为先，熄风化痰逐瘀为要，马老师主张“化痰熄风通络法”论治，旨在肝脾同治，使土运肝柔则体内痰瘀不存，虚风自止。患者初次就诊时痰热之象偏盛，先用黄连温胆汤清热化痰，利湿降浊以祛标实。随症加天麻、钩藤以增强熄风通络止颤之效。研究[24-25]表明，天麻-钩藤药对为基础的中药复方可改善PD运动症状及睡眠障碍，与左旋多巴合用，可发挥增效减毒作用。另随症加全蝎、蜈蚣、僵蚕以搜剔脉络痰瘀，熄风止痉，使内积之毒邪得清，痰瘀得化，促进新血生成及运行。因“蝎乃活风之要药”“僵蚕劫痰湿而散肝风”“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”，取其“虫蚁迅速飞走诸灵”之性，化瘀熄风。待病情改善后调整二陈汤为基础方，意在健脾化痰降浊，杜生痰之源。诸药合用，使络脉久郁之风火痰瘀热毒等诸邪尽去，血脉通利，气血运行如常，肢体筋脉得复。

5 小结

帕金森病是常见的锥体外系疾病，病程迁延进展且不可逆，发病率与年龄呈正相关。由于发病机制不明，尚未建立健全的早期预警和诊断体系，仍缺乏有效的干预措施。随着中医药的广泛应用，在改善PD患者生活质量、提高非运动功能、协同增效、延缓病情进展等方面有独特优势[25]。马云枝教授指出，内风的形成与肝脾肾功能失调、痰瘀毒内蕴阻络有关，内风参与了PD的病情发展的始末，应从内风论治。同时结合患者的病机特点，分别采取涤痰、化瘀、解毒、通络、补虚等方法，分证治之。